Morgane Perrin, Interne de DES G-O 4 ème année 13/02/2013

1. Morgane Perrin, Interne de DES G-O 4ème année 13/02/2013 European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 146 (2009) 227–231

2. Rappel : le prolapsus de l’apex vaginal • Descente de la cicatrice vaginale de plus de 2cm de la longueur totale du vagin au dessus du plan hyménéal • Désolidarisation du fond vaginal du complexe cardinal/utéro sacré. • Pathologie fréquente post hystérectomie : 0.2-43%.Symmonds 1981 Toozs Hobson 1998 • 72% sont associés à une cystocèle, rectocèle ou entérocèle. • FDR : congénital, multipare et AVB, âge avancé, chirurgie pelvienne, constipation, obésité, patho broncho pulmonaire • Atteinte de la qualité de vie, association à une dysfonction anorectale, urinaire ou sexuelle.

3. Rationnel de l’étude • Promontofixation laparotomie = gold standard = meilleur taux de succès (93-100%) pour les prolapsus sévères du dôme vaginal Reddy2002 • Promontofixationpar voie haute> sacro spino fixation par voie vaginale en terme de récidive apicale RR=0.23, d’amélioration du prolapsus, de dyspareunie et d’incontinence urinaire d’effort Cochrane DatabaseSystRev. 2010 Apr • Techniques voie basse (sacrospinofixation, sacropexieinfracoccygienne..) moins bons résultats à long terme mais courte durée d’hospitalisation, ALR… Deval 2003 • Promontofixationcoelioscopique pourraient allier tous les avantages avec de bons résultats • Pas d’étude randomisée en 2009 montrant la supériorité de la technique laparoscopique • Difficultés techniques avec nécessité d’opérateurs entrainés

4. Objectif de l’étude • Evaluer les résultats à long terme de la promontofixation laparoscopique avec des bandelettes de polypropylene pour le traitement du prolapsus du dôme vaginal

5. Matériel et méthodes • Etude prospective entre janvier 1999 et janvier 2007 • 165 promontofixations du dôme vaginal avec une bandelette de polypropylène réalisée par le même chirurgien • Critère d’inclusion : prolapsus du dôme vaginal entre le 2ème et 4ème degré. • Examen urogénital complet avec BUD en pré opératoire

6. Vaginal vaultprolapse (prolapsus du dôme vaginal) Baden et Walker 1972

7. Techique chirurgicale de la promontofixation laparoscopique • Incision du péritoine pré sacré exposant le ligament pré sacré • Ouverture du péritoine à droite jusqu’au CDS de Douglas • Dissection du ligament pubo cervical en avant, du complexe cardinal/US et du fascia recto vaginal en arrière • Fixation de la bandelette postérieure sur le complexe cardinal/US puis fascia recto-vaginal en arrière et la bandelette antérieure sur le fascia pubo-cervical • Fixation des bandelettes ensemble sur l’apex du dôme vaginal • Fixation sans tension de la bandelette sur le ligament pré sacré • Péritonisation pour couvrir les bandelettes • +/- fixation de la bandelette post sur le muscle pubo rectal, une réparation postérieure ou antérieure, périnéorraphie vaginale, Burch

8. Suivi • Suivi à 1, 6 et 12 mois après chirurgie • Examen physique, questionnaires de satisfaction • Si impossibilité d’être à la consultation, contactées par téléphone (symptômes urinaires, digestifs, vaginaux)

9. Caractéristiques des patientes avant traitement

10. Résultats • 165 patientes opérées par un seul chirurgien (33 avaient déjà une chirurgie antérieure: colporraphieant ou post) • Age moyen: 67 ans • Parité moyenne: 3 • BMI moyen: 28 • Prolapsus du dôme vaginal> ou égal au 2ème degré • 57% après hystérectomie par voie abdominale et 43% après hystérectomie par voie vaginale • 27 perdus de vue

11. Résultats

12. Résultats Sacrocolpopexie seule

13. Résultats Taux de satisfaction : • 115 (83.3%) très satisfaites • 16 (11.6%) assez satisfaites • 7 (5.07%) non satisfaites Taux d’hospitalisation : • 3 jours (2-7) Pertes sanguines : • 100 à 250ml, pas de transfusion

14. Complications per opératoires et post opératoires Per opératoire : • 5 plaies de vessie • 3 perforations sigmoïdiennes Post opératoire : • 10 cas de fièvre • 5 cas de lombosciatique • 15 cas d’hyperactivité détrusorienne • 2 cas d’hématome vaginal • 5 cas de dyspareunie légère

15. Discussion • Coelioscopie traite plusieurs compartiments en même temps • Discussion d’un traitement préventif IUE dès que traitement d’une cystocèle(BUD++) • Intérêt de la fixation systématique de la bandelette post sur le muscle pubo rectal • Taux de réussite de 94,9%(même résultats que par laparotomie) • Temps opératoire +long au départ puis diminue avec l’expérience • Baisse des douleurs post op, pertes sg, hospi+ courte, incision + petite, moindre morbidité, moins de complications, meilleure satisfaction Eliott 2004, Sundaram 2004, Higgs 2005

16. Critiques de l’article • Points forts : • Validité externe : bonne puissance • Validité interne : long suivi • Points faibles : • Validité externe : unicentrique, un seul chirurgien • Validité interne : étude observationnelle

17. Littérature • Etude rétrospective : taux de réussite à 5ans de 93%(série de 43 patientes) Ross 2005 • Taux réussite TVM 43 % et Promontocoelio77% à 2 ans, promontocoelio >TVM (53 vs 55 patientes) Maher 2011 • Promontocoelio équivalente promontolaparo en terme de résultat anatomique et de satisfaction des patientes à 1 an (27 vs 26 patientes) Freeman 2012 • Promontocoelio vs robot: même résultat à 1 an ms robot plus couteux, temps op plus long, plus douloureux en post op (38 vs 40 patientes) Paraiso 2011 • Promontocoelio vs robot : même résultat anatomiques à 3 mois, même durée op, même complication , même durée H (23 vs 65 patientes) Antosh 2012

18. Conclusion • Technique sûre, efficace • Avantage d’un opérateur entrainé • Taux de restauration anatomique similaire à la promontofixation laparotomique avec les avantages de la laparoscopie • Intérêt du robot