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Stress Chronique pathologique Guidelines de bonnes pratiques du SPF Santé Publique

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Stress Chronique pathologique Guidelines de bonnes pratiques du SPF Santé Publique. Professeur Philippe Corten ULB 2007. Dans le cadre de la campagne Benzodiazépines 2003-2007. Etapes Panels d’experts Conseil Supérieur d’Hygiène, section santé mentale et maladies de civilisation:

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stress chronique pathologique guidelines de bonnes pratiques du spf sant publique

Stress Chronique pathologiqueGuidelines de bonnes pratiques du SPF Santé Publique

Professeur Philippe Corten

ULB

2007

dans le cadre de la campagne benzodiaz pines 2003 2007
Dans le cadre de la campagne Benzodiazépines 2003-2007
  • Etapes
    • Panels d’experts
      • Conseil Supérieur d’Hygiène, section santé mentale et maladies de civilisation:
        • Scientifiques pluridisciplinaires
        • Evidence Based Medicine
      • SPF Santé Publique, cellule santé mentale
        • Cliniciens
        • Francophones et néerlandophones
        • Clinical Based Evidence
    • Manuels pour de bonnes pratiques: « Anxiété, stress et troubles du sommeil »
      • Pour généralistes
      • Pour pharmaciens
    • Formations
      • 2006: 1000 généralistes
      • 2007: 1000 généralistes
questions pr alables
Questions préalables
  • Si une pathologie n’est pas décrite dans le DSM IV ou l’ICD 10, peut elle exister et quels sont les critères?
  • Le stress chronique, n’est-il pas une nouvelle façon de dénommer une entité pathologique déjà existante?
  • A-t-on suffisamment des preuves pour dire qu’il pourrait s’agir d’une entité bien circonscrite?
  • Proposer une définition clinique du stress chronique pathologique
troubles mentaux non sp cifi s dans une cat gorie dsm iv
Il peut exister des troubles mentaux indubitables ne rentrant dans une aucune catégorie des classifications internationales

F99 : trouble mental non spécifié ou autre

Critères des troubles mentaux:

Etat inhabituel du sujet

Souffrance significative

Persistante

Ayant un impact fonctionnel significatif

Troubles mentaux non spécifiés dans une catégorie DSM IV
stress chronique pathologique et nosographie existante
Anxiété généralisée

Anxiété et soucis excessifs et persistants

Difficulté à contrôler cette préoccupation

3 des 6 symptômes suivants:

Sensation d’être survolté ou agitation

Fatigue

Concentration ou trou de mémoire

Irritabilité

Tensions musculaires

Sommeil perturbé (endormissement)

Impact fonctionnel

Mais:

Tension et anxiété ne sont pas forcément des synonymes

Qu’entend-t-on par excessif?

Généralement personnalité anxieuse

Phénoménologiquement différent:

Anxiété = crainte anticipative en rapport avec l’incertitude de l’issue

Stress: état de tension provoqué par une situation où l’on ne peut ni fuir ni attaquer

Physiologiquement différent:

Anxiété = cortex préfrontal

Stress = rhinencéphale

Stress chronique pathologique et nosographie existante
stress chronique pathologique et nosographie existante6
Dépression

Dysphorie persistante (y compris irritabilité chez les adolescents)

Anhédonie: perte d’intérêt et de plaisir

3/7 symptômes

Poids

Sommeil (réveils intercurrents)

Ralentissement ou agitation

Fatigue

Dévalorisation ou culpabilité

Concentration et mémoire immédiate

Idées mortifères

Mais:

OK si acceptation du modèle du Black Dog Institute (Australie): dépression externaliste

Dysphorie: irritabilité également chez l’adulte

Anhédonie: perte d’intérêt pas nécessaire, mais perte de plaisir

Idées mortifères: y inclure les idées meurtrières

Du point de vue neuro endocrinien fort similaire (trouble sérotoninergique suivant Van Praag)

Confusion dans les modèles animaux de la dépression

Stress chronique pathologique et nosographie existante
mod les animaux de la d pression
Modèles animaux de la dépression
  • Modèle animal
    • Les études animales sur la dépression = mise en condition de stress
      • Un rat dans une petite boîte en plexiglas trop petite pour se mouvoir avec un chat qui tourne autour de sa boîte
      • Critères de dépression: « comme on ne sait pas mesurer sa tristesse, on mesure son inhibition motrice et le fait qu’il vient moins souvent boire du glucose qui devrait lui faire plaisir »
stress chronique pathologique et nosographie existante8
Troubles de l’adaptation

Symptômes émotionnels ou comportementaux en réaction à des facteurs de stress

Souffrance marquée

Troubles fonctionnement social ou professionnel

Non lié à un deuil

Si source de stress disparaît, disparition des symptômes avant 6 mois

OUI

Mais

Parfois persistance des symptômes après disparition du stress > 6 mois

Stress chronique pathologique et nosographie existante
stress chronique pathologique et nosographie existante9
Conclusion des experts:

Soit trouble de l’adaptation

Soit en attendant nosologie distincte

Stress chronique pathologique et nosographie existante
stress entit bien circonscrite oui
Stress, entité bien circonscrite? OUI

Stress

CRF

ACTH

Parathyroïde

Thyroïde

Muscles (CPK)

Cortisol

DHEA

Hyperglycémie

Lipolyse

Cycle de KREPS

Androstérone

Lipogenèse

Glycogenèse

Triglycérides

Sucres alimentaires

Cholestérol

Foie(GammaGT, LDH)

stress chronique d finition clinique
Etat de tensionpersistante, perçu comme négatif

où l’individu face à une situation se sentincapable de répondre adéquatement aux exigences de la tâche,

où cette inadéquation peut avoir des conséquencessignificatives

et qui s’accompagne de dysfonctionnements au niveau physique, psychique et social.

Stress chroniqueDéfinition clinique
sympt mes pathognomoniques
Physiques

Fatigue

Réveil 4h du matin

Douleur épaules nuques

Mais aussi

Bruxisme

Sudation profuse au réveil

Pyrosis

Amaigrissement sans régime

Libido

Psychologiques

Irritabilité

Perte de plaisir, sans perte d’intérêt

Concentration ou mémoire immédiate

Phobie des foules

Symptômes pathognomoniques
sous diagnostics
Burn-Out

Forme de dépression masquée ( dépression souriante)

Caractéristiques:

Épuisement émotionnel

Cynisme, mise à distance

Démotivation

Sans tristesse ni idéation suicidaire

Particulièrement invalidant et long à traiter

Conséquences du Harcèlement Moral

Harcèlement moral = violence

Extrêmement destructeur sur l’intégrité psychique

=>

PTSD

Anxiété généralisée

Dépression

Psychoses

Risques suicidaire et meurtrier non négligeable

Sous diagnostics
mise au point stress chronique
Physique

Examen clinique:

Toute maladie pouvant provoquer une fatigue persistante

Biologie:

Cortisol 8h

Cholestérol

Autres paramètres pouvant expliquer la fatigue

Psychologique:

Objectiver le niveau de souffrance:

GHQ de Goldberg

Perceived Stress de Cohen et Williamson

Durée de la souffrance

Handicap fonctionnel

=> Ne pas minimiser le stress pathologique:

du point de vue épidémiologique celui-ci est un syndrome entraînant à moyen terme un taux élevé de mortalité tant naturelle qu\'accidentelle que psychologique

Mise au point stress chronique
mise au point de la clinique du stress
Somatique

Biologie

Cortisol

Cholestérol

Vit D

DHEA

Autre

Electro physiologique

Test de tétanie latente

Variation contingente négative

Electro encéphalogramme

Anamnèse somatique

Psychologique

Souffrance mentale

General Health Questionnaire

Perceived stress de Cohen et Williamson

Dépression

Sous échelle du GHQ 28

Beck Depression Inventory 13

HAD

(MADRS)

Anxiété

Sous échelle du GHQ-28

Stai YA (anxiété actuelle)

Stai YB (anxiété structurelle)

HAD

Somatisations

Troubles fonctionnels

Maslach Burn-Out Inventory

Life Events Rahe & Holmes

Mise au point de la Clinique du stress
mise au point de la clinique du stress 2
Travail stressant

Legeron

Pression

Changement

Frustration

Relations hostiles

Violence

Environnement

Harcèlement moral

Job Content Questionnaire (Karasek)

Degré d’épanouissement et de latitude

Job demand

Support

Hiérarchique

Collègues

Clinique

2 entretiens avec un psychiatre

1 entretien avec psychologue

Tests de

copings,

d’assertivité

d’internalité/externalité

de perception émotionnelle et d’alexithymie

Si nécessaire

Interniste

Cardiologue

Laboratoire sommeil

Mise au point de la Clinique du stress 2
gestes d urgence mettre la patient l abris
4 ou 5 jours de repos pour diagnosticdifférentiel fatigue simple

Si les troubles persistent ITT prolongée d’au minimum 1 mois (incapacité moyenne de 4 à 8 mois)

Une hospitalisation peut être indiquée si l’entourage n’est pas suffisamment supportant

Gestes d’urgencemettre la patient à l’abris
traitements
Pharmacologiques

Il n’existe aucun traitement médicamenteux spécifique contre le stress (Evidence Based Medicine)

Antidépresseurs:

Intérêt dans le cadre des nouvelles théories de la neuroplasticité cérébrale. Mais pas démontré que la kinésithérapie ou la psychothérapie pourraient avoir le même effet

Effet plus lent que pour la dépression (6 à 8 semaines)

Traitements
traitements19
Pharmacologiques

Benzodiazépines:

A éviter vu le risque de dépendance

Phytothérapie:

Evidence Based: pas de preuve

Clinical evidence: oui

Réveil 4h matin

Trazodone 50mg

Amitrityline 10 mg

Mirtazapine: à démontrer

Traitements
traitements20
Kinésithérapie et relaxation (60% des prises en charge)

Hygiène de vie

Traitements
  • Psychothérapie
    • Seules les psychothérapies ont démontré leur efficacité
    • Thérapies reconnues par le CSH
      • Cognitivo comportementales
      • Psycho dynamiques (psychanalyse)
      • Systémique
      • Expérientielle
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  • La clinique du stress
    • Consultation de Psychologie Médicale
      • CHU Brugmann
      • 4 place Van Gehuchten
      • 1020 Bruxelles
      • 02/477.2776
    • Professeur Philippe Corten
      • À Brugmann 02/477.3712
      • GSM: 0486/620 090
      • http://homepages.ulb.ac.be/~phcorten
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