HEMODINAMIA

1. HEMODINAMIA • Desde el Marcapasos Fijo a la Estimulación Ventricular Mínima

2. ESTIMULACION CARDIACA DESAFIOS TERAPEUTICOS Solucionar la condición ANORMAL o Llevar al paciente a su condición normal o mejorar en lo posible su CALIDAD DE VIDA

3. Indicación de Estimulación • MANTENER UN RITMO ESTABLE A UNA FRECUENCIA ADECUADA

4. Indicación de Estimulación Bloqueo AV completo SINTOMATICO marcapasos V00 A comienzo de 1960 los MP eran fijos y la via de abordaje toracotomia

5. Indicación de Estimulación(?) A comienzo de 1960, el bloqueo AV de 3er grado estable asintomático (Stokes Adams) NO tenía indicación de implante de MP Observar el ritmo sinusal disociado

6. ESTIMULACION CARDIACA DESAFIOS TERAPEUTICOS Solucionar la condición ANORMAL o Llevar al paciente a su condición normal o mejorar en lo posible su CALIDAD DE VIDA

7. Bloqueo AV CompletoEstimulación VVI Transitoria Segel , J. Clin Invest 1964; 43: 1541

8. Bloqueo AV CompletoEstimulación VVI Transitoria Segel , J. Clin Invest 1964; 43: 1541

9. SINTOMAS • Trastornos Visuales • TIA y Strokes • Taquiarritmias • Angina • Asintomáticos? • Pérdida de la memoria • Adaptación Crónica • Sincope • Presincope • Mareos • ICC • Signos de Bajo VM • Fatiga • Debilidad • Intolerancia al ejercicio

10. “Normal” Estimulación VVI 200 100 0 mm Hg VV I Sinusal VV I Sinusal Paciente añoso indicación de MP VVI por mareos, luego del implante SINCOPE

11. Estimulación VVI vs AAI Frecuencias similares

12. SINDROME DE MARCAPASOS Toda situación HEMODINAMICA adversa en paciente portador de MP definitivo relacionado a la ausencia de sincronía AURICULOVENTRICULAR

13. SINDROME DE MARCAPASOS: Síntomas • Sincope • Presincope • Mareos • ICC • Signos de Bajo VM • Fatiga • Debilidad • Intolerancia al ejercicio • Trastornos Visuales • TIA y Strokes • Taquiarritmias • Angina • Asintomáticos“subclínica” • Hipotensión • Palpitaciones • Ondas A en cañón

14. ESTIMULACION CARDIACA DESAFIOS TERAPEUTICOS Solucionar la condición ANORMAL o Llevar al paciente a su condición normal o mejorar en lo posible su CALIDAD DE VIDA

15. Frecuencia Normal Ritmo Intrínseco Paciente con episodios de mareos

16. Importancia del Transporte Auricular “En el mismo momento que las aurículas están latiendo, si cortamos la parte superior del corazón, podemos ver salir un chorro de sangre en cada latido. Esto muestra que la sangre entra en el ventrículo no por succión o dilatación sino por la contracción de las aurículas.” W. Harvey - de Motu Cordis, 1628

17. Transporte Auricular con Intervalo “óptimo” AV • El “mejor” intervalo AV provoca la más alta presión arterial con la presión venosa más baja. • (El mejor Volumen Sistólico) • El gran efecto del transporte auricular sobre la función ventricular se halla con un intervalo AV entre 70 y 200 mseg. Gessell, Amer J Physiol 1911; 29: 32

18. Atrial vs Ventricular Pacing VV I paced rate > native rate Cardiac Output L/min Hartzler, Amer J Cardiol 1977; 40: 232

19. Atrial vs Ventricular Pacing La Frecuencia en ambos modos era la misma para cada paciente Hartzler, Amer J Cardiol 1977; 40: 232

20. Frank-Starling “Ley del Corazón” • Frank (1885) – fibras de músculo aislado • Starling (1914) – corazón de oveja Un incremento en el estiramiento de la fibra miocárdica resulta en un aumento de la contractilidad y mejoría en performance

21. Frank-Starling “Ley del Corazón”

22. Frank-Starling “Ley del Corazon”

23. Atrial vs Ventricular Pacing Hartzler, Amer J Cardiol 1977; 40: 232

24. El intervalo AV permite el acoplamientoelectromecánico y la contracción auricular

25. Sincronía AV “La actividad mecánica del VI se refleja en el pico de la presión sistólica, la presión arterial del pulso, el …, varía en función de la presión de fin de diastole la longitud del segmento justo antes de la contracción.” Braunwald E, J Clin Invest, 1960; 39: 1874

26. Pérdida de la sincronía coordinada AV con la estimulación VVI

27. Disfunción del Nódulo Sinusal con Estimulación VVI

28. Impacto de la Conducción Retrograda

29. Incidencia del Sindrome de Marcapasos • 82% de los pacientes tienen síntomas asociados con la estimulación VVI pacing que desaparecen con la estimulación DDD. • 16 “asintomáticos” pacientes con VVI que fueron upgraded a DDD manifestaron una mejoría en los síntomas, en la tolerancia al ejercicio and reduction in symptoms Hellman D, PACE 1990; 13: 1750 Sulke N, Brit Heart J 1992; 67: 57

30. Incidencia del Sindrome de Marcapasos • Se realizaron upgrade de VVI a DDDR en 19 pacientes después de 6.8 a de estimulación VVI. • Randomizados se comparó la estimulación VVIR con DDDR - Echo, QOL, BNP • Preferencia: BNP: • DDDR 16 21.5 pmol/L • VVIR 2 48.5 pmol/L • No preferencia 1 Hoijer CJ, et al, European Heart J 2002; 23: 490-497

31. Mecanismos Compensadores • Retención de Sal y Agua • Hipotensión y bajo gasto cardíaco Disminución de la perfusión renal • Activación del sistema renina -angiotensina

32. Efecto del aumento de volumen

33. Mecanismos Compensadores • Retención de Sal y Agua • Incremento de catecolaminas • Efecto Inotrópico Positivo • Efecto Cronotrópico Positivo • Efecto Dromotrópico Positivo

34. Incremento de CatecolaminasEfecto Inotrópico

35. Demostración del efecto Cronotrópico de las Catecolaminas El paciente era clínicamente asimtomático con la estimulación VVI. Ante la inhibición del marcapasos, se observa la frecuencia sinusal 105 lpm reflejando el aumento de catecolaminas circulante

36. Efecto de la Restauración de la contribución Auricular sobre el nivel de catecolaminas

37. Intervalo AV (PV) fijo en la primera generación de DDD

38. Respuesta de la conducción AV Normal Comparada con la primera generación de DDD

39. Respuesta de la conducción AV Normal Comparada con RRAVD en marcapasos DDDR

40. Intervalo AV Optimo Hartzler, Amer J Cardiol 1977; 40: 232

41. ESTIMULACION CARDIACA • Mantener un ritmo estable a una FRECUENCIA ADECUADA

42. ESTIMULACION CARDIACA • La sincronia AV es importante pero este debe ser óptimo • LA FRECUENCIA CARDIACA ES CRITICA PARA MANTENER UN VOLUMEN MINUTO ADECUADO

43. Respuesta Cronotrópica Normal Heart Rate Histogram E T T 194 days - every event = atrial sensed (P)

44. Incompetencia Cronotrópica Falla en alcanzar un pico de frec con ejercicio Incremento Erratico de la frec con, abrupta caída al final del ejercicio Courtesy of Dr. Malcolm Clarke

45. Incompetencia Cronotropica • Inadecuada frecuencia ante las demandas metabolicas • Con el modo de estimulacion DDD que puede incrementar la frecuencia solamente con el “tracking” de la onda P no tiene una frecuencia adecuada en pacientes con incompetencia cronotropica

46. Respuesta en Frecuencia

47. Respuesta en Frecuencia

48. SECUENCIA DE ACTIVACION VENTRICULARHemodinamia en el BCRI • n = 9pts con FV normal AAIDVIp value Rate 97 ppm 97 ppm ns +dp/dt 1541 1319 < 0.001 -dp/dt 1506 1209 < 0.001 LVESV 48 cc 63 cc < 0.001 EF 66% 56% < 0.001 Syst. BP 161 145 < 0.01 Askenazi, Amer J Cardiol 1984; 53: 99

49. Adverso Efecto Histológico de la estimulación VVI ? (Secuencia de Activación) • n = 12 normal canines • AV nodal ablation with VVI pacing from RV apex (LBBB) for 3 months • Histologic examination showed myofibrillar disarray in 9 of the 12 animals • Role of loss of AV synchrony and rate modulation was not addressed Adomian, Amer Heart J 1986; 112: 79

50. DAVID Study Comparison of VVI-ICD to DDD-ICD ICD patients, intact AV nodal conduction >70% V Pace Forced ventricular pacing at preset AV delay resulted in disordered activation sequence <4% V Pace DDD pacing associated with increase in combined endpoint of mortality and CHF JAMA Dec 25, 2002