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Fiebres hemorrágicas

Fiebres hemorrágicas. Clínica FH. 1° fase (viremia): fiebre, odinofagia,conjuntivitis, síntomas gastrointestinales 2° fase : sin viremia, con aparición de Ac. Recrudescencia de la fiebre Deterioro general Hemorragias Compromiso multiorgánico Shock

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Fiebres hemorrágicas

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Presentation Transcript

  1. Fiebres hemorrágicas

  2. Clínica FH • 1° fase (viremia): fiebre, odinofagia,conjuntivitis, síntomas gastrointestinales • 2° fase: sin viremia, con aparición de Ac. Recrudescencia de la fiebre Deterioro general Hemorragias Compromiso multiorgánico Shock • Recuperación: según etiología • arenavirus --> alopecia

  3. Diagnóstico FH • Epidemiología (incubación < 3 semanas) • Clínica: secuencia • Descartar otras causas de fiebre y shock: Shock séptico (cultivos) Paludismo • Serología • Aislamiento viral

  4. Conducta • Aislamiento • Medidas sintomáticas • Balance hidroelectrolítico • Suero de convaleciente? • Medidas de prevención

  5. Dengue y Dengue Hemorrágico

  6. Agente Etiológico: Arbovirus --> Flia. Flaviviridae --> Grupo Flavivirus -->--> Virus del dengue: serotipos DEN1, DEN 2, DEN 3, DEN 4. Vector:Aedes aegypti Aedes albopictus Huéspedes:Hombre Algunos primates Mosquitos Aedes Célula diana:Monocito

  7. Respuesta Inmunológica Primaria • Producción Anticuerpos (IgM --> IgG): • Neutralizantes (específicos de tipo u homólogos) forman complejos no infecciosos • Inhibidores de la hemaglutinación (específicos de especie o heterólogos) forman complejos infecciosos

  8. Respuesta Inmunológica Secundaria(nueva exposición) • Igual serotipo:Ac neutralizantes (tipo-específicos) e IH (grupo-específicos) presentes --> rápida respuesta de memoria --> alivianamiento de síntomas • Distinto serotipo:Ac neutralizantes (tipo-específicos) ausentes, pero IH (grupo-específicos) presentes-->INMUNOAMPLIFICACION

  9. 1 1 1 1 1 Los anticuerpos homólogos forman complejos no infecciosos Virus Dengue 1 Anticuerpo neutralizante al virus Dengue 1 Anticuerpo no neutralizante Complejo formado por anticuerpo neutralizante y virus

  10. 2 2 2 2 2 2 Los anticuerpos heterólogos forman complejos infecciosos Virus Dengue 2 Anticuerpo no neutralizante Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2

  11. 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Los complejos heterólogos ingresan en los monocitos, donde el virus se replica Virus Dengue 2 Anticuerpo no neutralizante Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2

  12. Patogenia FHD/SD:

  13. Formas clínicas Asintomático Fiebre indiferenciada Sin Hemorragia Sintomático Fiebre por dengue Con Hemorragia Sin Shock Dengue Hemorrágico Con Shock

  14. Fiebre por dengue(1a fase) • Incubación: 2- 7 días • Fiebre de comienzo agudo (40˚C) x 2 - 3 días • Mialgias (“fiebre rompehuesos”) • Cefalea con dolor retroorbitario • Eritema --> exantema con descamación

  15. Dengue clásico Dengue hemorrágico Shock por dengue 2a Fase • Reaparición de la fiebre al 5˚ día • Nauseas, vómitos • Hepatomegalia • Diarrea • Manifestaciones hemorrágicas • Shock • Muerte: 57 al 80% (con tratamiento precoz 5%)

  16. DenguePilares del diagnóstico • Criterio epidemiológico: estuvo hasta 14 días previos en un área donde hay dengue y/o vive en un área infestada por Aedes aegypti. • Criterio clínico: • Signos y síntomas compatibles. • Secuencia y cronología. • Criterio de laboratorio

  17. Dengue: Definición decaso sospechoso • Sindrome febril, de inicio brusco, menor de 7 días en ausencia de CVAS u otro diagnóstico definido y • Dos o más de los siguientes signos o síntomas: • Cefalea. • Dolor retroorbitario. • Mialgias/Artralgias. • Erupción cutánea • Náuseas y vómitos • Manifestaciones hemorrágicas leves

  18. Prueba de torniquete • Inflar el manguito de presión sanguínea hasta un punto intermedio entre la presión sistólica y diastólica durante 5 minutos • Prueba positiva: 20 o más petequias por pulgada2 (6,25 cm2) Dengue y Dengue Hemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control. OPS: Washington, D.C., 1995 (Pub. Científica No. 548): 12.

  19. Prueba de torniquete positiva

  20. Prueba de torniquete: valor diagnóstico • Evalúa la fragilidad capilar • No se puede utilizar para predecir sangrado espontáneo ni para diferenciar entre enfermedad leve y severa • Prueba positiva: sugestivo de dengue • Prueba negativa: no lo descarta (Trop.Med.2002; 7:125 – 32: de 905 niños vietnamitas infectados, sólo fue positivo en el 44%)

  21. Definición de caso clínico para el dengue hemorrágico OMS 4 criterios • Cuadro febril sospechoso • Hemorragias • Plaquetas disminuidas (100.000/mm3 o menos) • Evidencias de aumento en la permeabilidad capilar y extravasación de plasma por: • Hemoconcentración Hto > 20% • Hto > 20 % luego de la rehidratación • Ascitis – derrame pleural - hipoproteinemia

  22. Definición de caso clínico para el síndrome de shock por dengue • 4 criterios para dengue hemorrágico + • Evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada indirectamente por los síntomas siguientes: • Aceleración y debilitamiento del pulso • Presión arterial diferencial £ 20 mm Hg ohipotensión para la edad • Piel fría y húmeda, y estado mental alterado

  23. Diagnóstico de laboratorio: Laboratorio general Determinación viral Serología Leucopenia y/o plaquetopenia con del Hto. • Aislamiento viral • PCR + • Detección de Antígeno Viral • Seroconversión y/o cuadriplicación de títulos de Ac en muestras pareadas.

  24. Anticuerpo Técnica Presentes Respuesta Primaria Secundaria Ig M ELISA 5 -60 días Ig G ELISA, IFI 5-6 días - años Diagnóstico: Serología > 1:1280 + (>1 : 160) < 1:640 > 1: 1280

  25. Aedes aegypti Haemagogus Suceptible Enfermo Aislamiento Tratamiento específico Evitar picaduras Vacunas Erradicación del mosquito

  26. Total 110 110 10 230 Fuente. Dpto. Epidemiología. Ministerio Salud. GCBA

  27. Fiebre amarilla • Mucha enfermedad inaparente • Incubación: 3-6 días • Formas leves 80% severas 20% • Muerte entre el 7° y 10° días • Recuperación: 2 semanas (generalmente sin secuelas aunque haya habido compromiso de SNC)

  28. Tratamiento: sintomático • Prevención: erradicar al mosquito Vacuna

  29. - F amarilla Diagnóstico FH 3 - 6 días) • Epidemiología (incubación < 3 semanas) • Clínica: secuencia • Descartar otras causas de fiebre y shock: Shock séptico (cultivos) Otras FH Enf por Rickettsias Paludismo Leptospirosis • Serología • Aislamiento viral • IgM específica e IgG  x 4 • Detección Ag por inmunohistoquímica • Detección del genoma viral por PCR • Anatomía patológica (viscerotrópico)

  30. Viremia leve + marcadores inespecíficos 3 - 5 días 50% 7 días 90% 10 días 99% 30 días M 8 - 10 días x 3- 4 meses G Dp del día 17 Años Eventos inmunológicos de la vacuna Ac. neutralizantes Ig Revacunación

  31. Efectos adversos leves • Reacciones locales (0%-8%) • Eritema • Dolor local • Reacciones sistémicas • Fiebre (5%) • Mialgias (10%) • Cefalea (14%)

  32. No casos Incidencia por millón de dosis Casos por dosis Letalidad Hipersensibilidad (urticaria - anafilaxia) 1: 58 000 - 131 000 - Enfermedad neurotrópica 4 - 6 1: 150 000 - 250 000 6 % Enfermedad viscerotrópica 1996-2006 26 ptes 3 - 5 (> 60 años: 19) 1: 200 000 - 300 000 60 % Efectos adversos graves 1945-2002 23 ptes (16 < 9 meses) Barnett, Clin Infect Dis 2007; 44:850

  33. Vacuna y Embarazo 312 embarazadas vacunadas en forma desapercibida No se observó mayor frecuencia de malformaciones mayores

  34. AREA CON RIESGO DE TRASMISION DE FA El riesgo de FA en un país depende de la presencia del virus en • Humanos • Mosquitos • Otros AREAS INFECTADAS Reporte actual o pasado de casos de FA + Presencia del vector o de reservorios animales

  35. Hantavirus:Formas clínicas • Fiebre hemorrágica con síndrome renal H. hantaan y seoul.  10 - 20% • Nefropatía epidémica H. puumala.  < 1% • Síndrome pulmonar H. del Nuevo Mundo.  52%

  36. Hantavirus del Nuevo Mundo Maciel Necromys benefactus Hu39694 Unknown Host Lechiguanas Oligoryzomys flavescens Pergamino Akodon azarae New York Peromyscus leucopus Sin Nombre Peromyscus maniculatus Prospect Hill Microtus pennsylvanicus Muleshoe Sigmodon hispidus Bloodland Lake Microtus ochrogaster Isla Vista Microtus californicus Bayou Oryzomys palustris Black Creek Canal Sigmodon hispidus El Moro Canyon Reithrodontomys megalotis Rio Segundo Reithrodontomys mexicanus Caño Delgadito Sigmodon alstoni Laguna Negra Calomys laucha Juquitiba Unknown Host Rio Mamore Oligoryzomys microtis Orán Oligoryzomys longicaudatus Bermejo Oligoryzomys chacoensis Andes Oligoryzomys longicaudatus

  37. Hantavirus en la Argentina • Especies: Orán, Lechiguanas, Hu39694, Andes (El Bolsón, 1996) • Huésped: Ratón colilargo, principalmente rural, elimina virus por saliva y materia fecal durante el 1er mes, en orina al menos 2 años. • Transmisión: por inhalación Ingesta alimentos contaminados Contacto heridas o mucosas Transplacentaria Persona a persona

  38. Peromyscus maniculatus Deer mouse Sigmodon hispidus Cotton rat

  39. Clínica • Incubación: 4 - 45 días (14 - 20 días) • Clínica: Fiebre, mialgias, cefalea, tos, taquicardia e hipotensión. Evolución en 48 a 72 hs insuficiencia respiratoria. Puede haber falla miocárdica. • Muerte (52%) principalmente por fibrilación ventricular. • Tratamiento de sostén. ¿ribavirina?

  40. Progresión radiográfica del SPH en los pulmones 5 de marzo 8 de marzo JLG, 78 años. Pcia de Bs As. DRPA: edema intersticial, alveolar y líquido pleural. 9 de marzo

  41. SINAVE(Sistema Nacional de Vigilancia Epiemiológica)Dirección de Epidemiología Notificaciones recibidas al 19 de abril de 2004

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