Volumentöbblet
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 33

Volumentöbblet szerepe a refrakter hypertoniában PowerPoint PPT Presentation


  • 99 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Volumentöbblet szerepe a refrakter hypertoniában. Dr. Csiky Botond. habilitált egyetemi docens / orvos-igazgató. Pécsi Tudományegyetem ÁOK II. sz. Belgyógyászati Klinika és Nephrologiai Centrum / FMC Dialízis Centrum, Pécs. Volumentöbblet szerepe a refrakter hypertoniában. Csiky Botond

Download Presentation

Volumentöbblet szerepe a refrakter hypertoniában

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Volument bblet szerepe a refrakter hypertoni ban

Volumentöbbletszerepe a refrakter

hypertoniában

Dr. Csiky Botond

habilitált egyetemi docens / orvos-igazgató

Pécsi Tudományegyetem ÁOK II. sz. Belgyógyászati Klinika és Nephrologiai Centrum /

FMC Dialízis Centrum, Pécs


Volument bblet szerepe a refrakter hypertoni ban

Volumentöbblet szerepe a refrakter hypertoniában

Csiky Botond

PTE

II. sz. Belgyógyászati Klinika és Nephrologiai Centrum

FMC Dialízis Centrum

Pécs


Ter piarezisztens hypertonia

Definíció: olyan kezelt hypertonia betegség, amely három különböző csoportba tartozó vérnyomáscsökkentő gyógyszer (köztük egy diuretikum) adása ellenére is célérték fölötti rendelői vérnyomásértékekkel jár (AHA 2008). Azon betegek, akiknek vérnyomása csak négy (vagy több) szer kombinálása mellettl éri el a célértéket, szintén terápiarezisztensnek tekintendők.

Prevalencia: nincsenek megbízható adatok.

Családorvosi praxisban <5%

Klinikai vizsgálatokban 10-20%

Tercier hypertonia centrumokban 29%.

Jelentősége:

Rossz prognózis

Gyakoribb célszervkárosodások

Cardiovascularis rizikó 2,5-5-szörösére nő

Az esetek jelentős részében a terápiarezisztens hypertonia jól kezelhető lenne.

Terápiarezisztens hypertonia

Garg JP. Am J Hypertens 2005.

Cuspidi C. J Hypertens 2001.


Refrakter hypertonia

Definíció: a terápiarezisztens hypertoniás betegek egy része, akiknek vérnyomása nem kontrollálható maximális gyógyszeres kezeléssel sem (négy vagy több olyan gyógyszerrel, melyek hatásmechanizmusa egymást kiegészíti), megfelelően képzett szakember felügyelete mellett (legalább 3 vizit minimum 6 hónap alatt ?).

Prevalencia:

Rezisztens hypertonias betegek 10%-a.

Refrakter hypertonia

Acelajado MC. J Clin Hypertens 2012.


A v rnyom scs kkent kezel s hat stalans g nak okai

Pszeudorezisztencia

kis mandzsetta

„fehérköpeny” hatás

pihenés elmulasztása

beteg együttműködésének hiánya

Terápiás adherencia hiánya

vérnyomáscsökkentők mellékhatása/ára

nehézkes adagolási séma

nem megfelelő orvosi felügyelet

feledékenység

Gyógyszerekkel összefüggő okok

túl alacsony dózis

nem megfelelő kombináció

rövid hatástartam

gyógyszer interakciók

NSAIDS

szimpatomimetikumok

orrcseppben

étvágycsökkentők, fogyasztók

koffein

kokain/utcai drogok

fogamzásgátlók

steroidok

licorice

ciklosporin, tacrolimus

erythropoietin

Kísérő betegségek és állapotok

dohányzás

obezitás

alvási apnoe

inzulin rezisztencia / hyperinzulinémia

túlzott alkoholbevitel (> napi 2 ital vagy „binge drinking”)

szorongás indukálta hyperventillatio vagy pánikroham

krónikus fájdalom

Szekunder hypertoniák

Hypervolaemia

A vérnyomáscsökkentő kezelés hatástalanságának okai

Kaplan’s Clinical Hypertension, 2010.


Volument bblet

„A rezisztens hypertoniának leggyakoribb fiziológiás oka a volumen többlet.”

Volumentöbblet

Oparil-Weber: Hypertension 2000


Mi rt van volument bblet ter piarezisztens hypertoni ban

Multifaktoriális okok:

obezitás

aldoszteron többlet

magas diétás sóbevitel

krónikus vesebetegség

Miért van volumentöbblet terápiarezisztens hypertoniában?

Gaddam KK. Arch Intern Med 2008.


Van e volumen t bblete a hypertoni s betegnek

Plazma volumen mérése

Vízhajtó kezelés racionalizálása és intenzifikálása (thiazid helyett chlortalidon, ill. kacsdiuretikum ha GFR<30-45 ml/min; aldoszteronantagonisták kiegészítő adása).

Dializált betegeknél a „száraz súly” meghatározása, elérése.

Van-e volumen többlete a hypertoniás betegnek?

Setaro JF New England J Med, 1992.


Sz raz s ly meghat roz s nak m djai

Klinikai

súly mérése

vérnyomás mérése

oedema, pulmonalis pangás HD végén

jugularis vénás nyomás / tág jugularis vénák HD végén

„kezelési kórtörténet” (száraz súly változtatása, annak tolerálása, gyógyszerek, hospitalizáció, stb).

Biokémiai

ANP, proBNP

albumin

Eszközös

vena cava inferior átmérőjének mérése

vér volumen monitorozása

bioimpedancia analízis (BIA)

„Száraz súly” meghatározásának módjai


Bioimpedancia spektroszk pia

Bioimpedancia spektroszkópia

Nyers adatok

TBW

ECW

 ECW

 ICW

Súly 

Magasság

Fluid Model

TBW –ECW = ICW


Az icw s az ecw megk l nb ztet se

Feszültségmérés

Az ICW és az ECW megkülönböztetése

ECW

Alacsony frekvencia

(A sejt földelőként viselkedik)

Sejt

ECW

Közepes frekvencia

(50 kHz)

(A sejt félvezetőként viselkedik)

Sejt

ECW

Magas frekvencia

(a sejt vezetőként viselkedik)

Sejt


Bcm body composition monito r

BCM – Body Composition Monitor

…Individuális túlhidráltságmennyiségi meghatározása (L)

… Urea eloszlási térfogat meghatározására a dialízis dózis meghatározásához (TBW=V)

… Támpontot szolgáltat a tápláltsági állapot felméréséhez

… Non-invazív, könnyű és gyors mérést tesz lehetővé


50 m r s k l nb z frekvenci kon az ecw s az icw megk l nb ztet s hez

TBW

ECW

Bioimpedancia spektroszkópia

50 mérés különböző frekvenciákon az ECW és az ICW megkülönböztetéséhez

 ECW

 ICW

Súly 

Magasság

Fluid Model

ECW 

ICW 

Súly

  • Túlhidráltság

  • Sovány Szövetek Össztömege

  • Zsírszövetek Össztömege

Body Composition

Model

1.000 fős (egészséges) mintán alapuló


A m r s kivitelez se

A mérés kivitelezése

Distalis (piros) elektróda

  • Az elektródákat rá kell nyomni a bőrfelületre, hogy azok biztosan vezessenek

  • A proximális (fekete) elektródákat a lehető legpontosabban kell felhelyezni

    • A csuklón a csuklócsont felezővonalra

    • - A lábon a bokacsont képzeletbelei felezővonalra

Proximális (fekete) elektróda

Distalis (piros) elektróda

Proximális (fekete) elektróda


Volument bblet szerepe a refrakter hypertoni ban

Betegek: n=50, refrakter hypertonia, CKD 2-4.

Volumen státusz: BIS, Fresenius Body Composition Monitor

Hydratios státusz meghatározása: hasonló korú, nemű és testmagasságú egészségesekhez viszonyítva („Fluid Management Tool” segítségével).


Volument bblet szerepe a refrakter hypertoni ban

A vizsgálat felépítése


Volument bblet szerepe a refrakter hypertoni ban

ECV expanzió a vesebetegség különböző stádiumaiban

ECV expanzió a betegek 60%-ában.


Volument bblet szerepe a refrakter hypertoni ban

Extracelluláris volumen expanzióval rendelkező és nem rendelkező betegek kiindulási és 6 hónappal későbbi vérnyomásértékei

ECV expanzió esetén a diuretikus kezelést intenzifikálták (TBW csökkenés 1,9±1,1 liter; ECV csökkenés 1,1±1 liter); ha nem volt ECV expanzió, más típusú vérnyomáscsökkentőt kapott a korábban szedett gyógyszerek mellé a beteg.


Volument bblet szerepe a refrakter hypertoni ban

Hyperhydratio határértéke: 15% az extracelluláris víztartalomhoz képest (megfelel ~2,5 liter hyperhydrationak).

Hyperhydralt (n=58) és normohydralt (n=211) csoport.

Követési idő: 3,5 év


Volument bblet szerepe a refrakter hypertoni ban

Mortalitás 3,5 év alatt 41 ill. 30%.

A hyperhydratio a mortalitás független rizikófaktora chr HD betegekben.


Volument bblet szerepe a refrakter hypertoni ban

Hipotézis: a betegek dialízis végén mért súlyának és „száraz” súlyának különbsége („end-dialysis overweight”) befolyásolja a túlélést.

Prospektív megfigyeléses vizsgálat.

N=182, legalább 6 hónapja HD kezelt beteg (3 év).

A betegek 46%-a nem érte le az előírt „száraz” súlyát a dialízis végén (a vizsgálat első hónapjában levő 13 dialízis kezelés átlaga alapján).

A HD kezelések 63%-ában nem sikerült elérni az előírt „száraz” súlyt.

Átlagos „dialízis végi túlsúly”: 0,4 (0,1-1,4 ) kg.


Volument bblet szerepe a refrakter hypertoni ban

CV halálok 69%-ban.

A hyperhydratio a dialízis végén a mortalitás független rizikófaktora.


Volument bblet szerepe a refrakter hypertoni ban

Definíció: kontrollálatlan vérnyomás ≥3 vizitet követően hypertonia szakrendelésen min. 6 hónap alatt.

Retrospektív elemzése 304 terápiarezisztens hypertoniás betegnek.

Közülük 29 (9,5%) bizonyult refrakter hypertoniásnak.

A refrakter hypertoniások vérnyomása és pulzusszáma magasabb volt (a vizsgálat kezdetén és később is).

A refrakter hypertoniások átlagosan 6 vérnyomáscsökkentőt szedtek.

PRA és aldoszteron szint nem különbözött a refrakter és nem refrakter hypertoniások között.


Refrakter hypertoni s s a k s bbiekben kontroll lt rezisztens hypertoni s betegek kiindul si adatai

Refrakter hypertoniás és a későbbiekben kontrollált rezisztens hypertoniás betegek kiindulási adatai


Volument bblet szerepe a refrakter hypertoni ban

Spironolactone vérnyomáscsökkentő hatása


Volument bblet szerepe a refrakter hypertoni ban

Ebben a vizsgálatban nem igazoltak nagyobb folyadék retenciót a refrakter hypertoniásokban, mint a kontrollált rezisztens hypertoniásokban.

sem a PRA sem az az aldoszteron nem volt szupprimált a refrakter hypertoniásokban a rezisztens hypertoniásokhoz képest

a spironolactone nem volt hatásosabb a refrakter, mint a rezisztens hypertoniásokban.

Mivel a hypertonia nem volumendependens, a nagyobb cardiac output és/vagy perifériás vascularis ellenállás lehet a kezelés hatástalanságának oka.

ezt okozhatja a nagyobb sympathicus aktivitás (pulzus↑).


Truly refractory hypertension c schroeder fc luft hypertension 2013 62 xx xx

51 éves hypertoniás nőbeteg

BMI 17,4 kg/m²

37 éves koráig normotenzív volt

Mindkét szülő hypertoniás volt.

Truly Refractory HypertensionC Schroeder…,FC LuftHypertension. 2013; 62: XX-XX.


Sszefoglal s

A terápiarezisztens hypertonia frusztrálja a beteget és az orvosát.

Összefoglalás


Sszefoglal s1

A terápiarezisztens hypertonia frusztrálja a beteget és az orvosát.

Kivizsgálása során az alapvető kérdések:

Valódi a rezisztencia (nem pszeudorezisztencia)?

Másodlagos-e? (secunder hypertonia, adherencia hiánya, stb)

A kezelés megfelelő-e?

Kezelés

A fenti kérdésekre adott válaszok függvényében

A vízhajtó kezelés vagy az ultrafiltráció optimalizálása/intenzifikálása gyakran eredményes, és ez a betegek túlélését is javíthatja.

Összefoglalás


  • Login