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RED ASISTENCIAL - ICA

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RED ASISTENCIAL - ICA. SERVICIOS DE SALUD Y ACREDITACION Dr. Miguel Angel Vasquez Anicama 2005. MARCO LEGAL. LEY 26790. Ley de Modernización de la Seguridad Social. D.S 009 97 9A Reglamento. LEY 27056. Ley de Creación del Seguro Social de Salud - Essalud. D.S 02 99-TR Reglamento.

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red asistencial ica

RED ASISTENCIAL - ICA

SERVICIOS DE SALUD Y ACREDITACION

Dr. Miguel Angel Vasquez Anicama

2005

marco legal
MARCO LEGAL

LEY 26790

Ley de Modernización de laSeguridad Social

D.S 009 97 9AReglamento

LEY 27056

Ley de Creación del SeguroSocial de Salud - Essalud

D.S 02 99-TRReglamento

red asistencial de ica
Red Asistencial de Ica

Servicios de Salud

  • Prestaciones de Salud
  • Prestaciones Sociales
  • Prestaciones Económicas

CAM - ICA

i prestaciones de salud
I. PRESTACIONES DE SALUD
  • Preventivo
  • Promocional
  • Recuperativa
prestaciones de salud establecimientos de la red asistencial de ica
Prestaciones de SaludEstablecimientos de la Red Asistencial de Ica
  • Hospital Base III “Felix Torrealva G.” – Ica
  • Hospital II “Rene Toche G.” – Chincha
  • Hospital I “Antonio Skrabonja A.” – Pisco
  • Hospital I “Maria Reiche N.” – Marcona
  • Policlínico “José Matias Manzanilla” – Ica
  • Centro Medico Puquio.
  • Postas Periféricas :
    • Ica
      • Tinguiña, Trapiche (Los Molinos), Macacona (subtanjaya), Santa Margarita (Santiago)
    • Palpa
      • Posta Medica Palpa.
    • Nasca
      • Posta Medica Nasca.
    • Chincha
      • Posta Medica Tambo de Mora.
      • Posta Medica Pueblo Nuevo.
    • Pisco
      • Posta Medica San Clemente.
      • Posta Medica Villa Tupac Amaru.
    • Ayacucho (Cora Cora)
      • Posta Medica Cora Cora.
prestaciones de salud
Prestaciones de Salud
  • Atención Primaria.-

Es la ATENCION INTEGRAL del paciente, considerando las tres esferas que influyen en su salud.

  • Esfera Biológica. (cuerpo)
  • Esfera Psicológica (mente)
  • Esfera Social (medio ambiente)
prestaciones de salud7
Prestaciones de Salud

ATENCION INTEGRAL

Equipo Profesional: Multidisciplinario

  • Médicos.
  • Enfermeras.
  • Odontólogos
  • Nutricionistas
  • Psicólogos.
  • Asistentes Sociales.
prevenciones de salud
Prevenciones de Salud
  • Atención Integral : Grupos Poblacionales
  • Adulto / Adulto Mayor
  • Niño / Adolescente
  • Mujer / Gestante
prestaciones de salud9
Prestaciones de Salud

Programas Verticales

  • T.B.C
  • E.T.S. : VIH - SIDA
prestaciones de salud10
Prestaciones de Salud

Otras Alternativas de Apoyo

  • Consulta de Apoyo Descentralizado
  • Sistema de Referencias y Contra-Referencias.
  • Centro de Prevención de Riesgos del Trabajador. (CEPRIT)
  • Consultorio de Atención Integral al Trabajador. (CAT)
ii prestaciones sociales
II. PRESTACIONES SOCIALES
  • Desarrollar Programas Especiales orientados preferentemente al adulto mayor y personas con discapacidad
prestaciones sociales objetivo integraci n familiar
Prestaciones SocialesObjetivo: Integración Familiar
  • Integración intergeneracional, ejemplo encuentro abuelo / nieto.
  • Programa de Huertos Familiares
  • Promoción de la Salud y Bienestar : Prevenir.
  • Producción y terapia ocupacional : actividades artísticas y culturales.
iii prestaciones economicas
III. PRESTACIONES ECONOMICAS.
  • Apoya a:
  • Asegurados de la Actividad Publica y Privada.
  • Afiliados a los seguros Independientes.
prestaciones econ micas
Prestaciones Económicas

Comprende los Siguientes subsidios y Prestaciones

  • Lactancia.
  • Sepelio.
  • Maternidad.
  • Incapacidad Temporal.
slide15

PRESTACIONES ECONOMICAS

Comprende las siguientes Prestaciones

Subsidio porincapacidad Temporal

Subsidio porMaternidad

PrestaciónporSepelio

Subsidio porLactancia

slide16

EMISION.DE CITT

CERT.DEFUN.

CERT.NAC.

PRESTACIONES ECONOMICAS

Proceso de Otorgamiento

ACTO MEDICO

.Nacimientos

. Defunción

. Maternidad

Ventanilla

.Enfermedad

.Acepta Solicitud..Rechaza solicitud

MédicosEssalud

Asegurados

slide17

PRESTACIONES ECONOMICAS

Proceso de Otorgamiento

  • APOYO TECNICO
  • - Validación de información
  • - Transferencias de fondos
  • - Transferencia electrónica
  • de información a bancos
  • - Ejecución presupuestal.
  • Supervisión de cumplimiento de meta.

COMISION

MEDICA

  • VENTANILLA
  • Recepciona solicitudes por:
  • Incapacidad Temporal
  • Maternidad
  • Lactancia
  • Sepelio

Asegurados

JEFE DE AGENCIA

PROCESO INFORMATICO

REVISION

.Acepta Solicitud..Rechaza solicitud

CUADRO EMISIONES POR MES

OBSERVA

AUTORIZA

BANCA ELECTRONICA

VERIFICACION

No es conforme

Es conforme

ATENCION

PERSONALIZADA

DE NIEGA

modalidades de pago de subsidios

CHEQUE

CHEQUE

MODALIDADES DE PAGO DE SUBSIDIOS

Para afiliados regulares: Solo por Lactancia y Sepelio. Para afiliados de Regímenes Especiales; Traba, de C. Civil y del hogar: todos las Prestaciones Económicas.

PAGO

DIRECTO

AFILIADO

CHEQUE

Para empleadores de afiliados regulares en actividad: Sólo subsidios por incapacidad Temporal y Maternidad

REEMBOLSO

EMPLEADOR (*)

CHEQUE

(*) Requisito: Debe haber pagado oportunamente el subsidio a sus trabajadores.

pago directo de subsidios

CHEQUE

CHEQUE

PAGO DIRECTO DE SUBSIDIOS

CHEQUE DE GERENCIA (ASEGURADO O BENEFICIARIO)

ENTIDAD BANCARIA

AFILIADO

CHEQUE SAP (ASEGURADO O BENEFICIARIO)

DIV. DE FINANZAS DE GG.DD.

Afiliados regulares: Sólo para subsidios por Lactancia, prestación por sepelio

Afiliados de Regímenes Especiales todas las Prestaciones Económicas.

reembolso de subsidios

CHEQUE

CHEQUE

REEMBOLSO DE SUBSIDIOS

CHEQUE DE GERENCIA (EMPLEADORES)

ENTIDAD BANCARIA

CHEQUE SAP (EMPLEADORES)

DIV. DE FINANZAS DE GG.DD.

Próximamente se hará depósito en cuenta del empleador.

gerencia central de seguros

GERENCIA CENTRAL DESEGUROS

SUB GERENCIA DE ADSCRIPCION Y AFILIACION

marco legal22
MARCO LEGAL

LEY 26790

Ley de Modernización de laSeguridad Social

D.S 009 97 9AReglamento

LEY 27056

Ley de Creación del SeguroSocial de Salud - Essalud

D.S 02 99-TRReglamento

slide24

Acreditación

Declaración

Trabajador

Empresa

Registro

Pago

Entidad Empleadora

SunatBancos

* Titular*Derechohabiente * Cónyuge. * Concubina. * Hijo Mayor Incapacitado. * Hijo Menor de Edad.

Cuenta Individual delAsegurado

Cuenta Individual delEmpleador

entidades empleadoras
ENTIDADES EMPLEADORAS
  • Empresas (naturales o jurídicas) e instituciones públicas o privadas que emplean uno o mas trabajadores bajo relación de dependencia, las que pagan pensiones y las cooperativas de trabajadores.
  • Se incluye a los empleadores de Trabajadores del Hogar.
asegurado regular cobertura
ASEGURADO REGULAR : COBERTURA

Para prestaciones de Salud.

  • Haber laborado 3 meses consecutivos o 4 no consecutivos durante el semestre anterior al mes de la solicitud de la prestación.
  • Tener vinculo laboral vigente.

Para prestaciones de Salud por Maternidad.

  • Además, ser afiliado al momento de la concepción.
acreditacion de asegurados regulares
ACREDITACION DE ASEGURADOS REGULARES

Mes de lacausal

(Condiciones Mínimas)

Mes 6

Mes 5

Mes 4

Mes 3

Mes 2

Mes 1

ExisteVinculoLaboral

CONSECUTIVOS

No

Si

* Menos de 3 Meses

* 3 Meses y 1 día

asegurado agrario definicion
ASEGURADO AGRARIO : DEFINICION
  • Trabajador Dependiente e Independiente que desarrolla actividades de cultivo y/o crianza.
  • Excepción:
  • Los que se dedican a la industria forestal.
derecho de cobertura agrario
DERECHO DE COBERTURA: AGRARIO

Agrario Dependiente:

  • Haber laborado 3 meses consecutivos o 4 no consecutivos dentro de los 12 meses previos a la ocurrencia.
  • Tener vinculo laboral vigente

Agrario Independiente:

  • Cumplir con el pago respectivo.

SIN DERECHO A LATENCIA

periodo de carencia
PERIODO DE CARENCIA
  • Para tener derecho a las prestaciones, en el caso de asegurados que se inscriben por primera vez, deberán ser declarados durante tres meses consecutivos
situaciones especiales de acreditacion
SITUACIONES ESPECIALES DE ACREDITACION
  • Cobertura por Accidentes
  • Cobertura por Desempleo
accidente definicion
ACCIDENTE: DEFINICION
  • “Es toda lesión corporal producida por acción imprevista fortuita u ocacional de una fuerza externa, repentina y violenta que obra súbitamente sobre la persona, independientemente de su voluntad y que puede ser determinada por los médicos de una manera cierta”.
cobertura por accidentes
COBERTURA POR ACCIDENTES
  • Los asegurados regulares y agrarios tienen derecho a esta cobertura desde el primer día de inicio de labores
cobertura por desempleo
COBERTURA POR DESEMPLEO
  • Derecho que se otorga a todos los asegurados regulares que tengan un mínimo de 5 meses de aportación en los 3 últimos años precedentes al cese de sus labores

Avisos Clasificados

adscripcion
ADSCRIPCION
  • Es la asignación de centro asistencial en base al domicilio del Asegurado.
  • En case de cambio de domicilio, se puede presentar:
      • Solicitud Simple
      • Documento de Identidad o Recibo de Agua, Luz, Teléfono, o Contrato de Alquiler.

Essalud

adscripcion departamental
ADSCRIPCION DEPARTAMENTAL
  • Temporal : Cuando se reside por tiempo breve en una provincia diferente a la ubicación del Empleador
precisiones sobre el empleo del pagare

PRECISIONES SOBRE EL EMPLEO DEL PAGARE

¨Pagare

LLENADO; CUSTODIA; EJECUCION

en el momento del ingreso la firma
EN EL MOMENTO DEL INGRESO: La Firma
  • El Terminalista es el encargado de hacer firmar el Pagaré.
  • Ante el Rechazo a la suscripción, sea por el paciente, su cónyuge o concubina: se debe dejar constancia en el registro de Ingresos del C.C.A.A.
  • Considerar que:

La Deuda impagada será cobrada con los documentos que haya generado la Atención.

en el momento del ingreso la firma40
En el momento del Ingreso: La Firma
  • Si el paciente está imposibilitado de firmar: el pagaré lo puede suscribir cualquier persona que tenga capacidad de hacerlo.
  • El que firma se convierte en Obligado Principal de la Deuda
slide41
Si el paciente es incapaz absoluto o relativo en el ejercicio de sus derechos, el pagaré deberá firmarlo el tutor, curador o la persona Responsable.
  • Posibles Situaciones de Invalidez...?
  • Si fue Firmado por un paciente incapacitado, no tiene valor.
  • Si es suscrito sólo por uno de los cónyuges, tiene validez. Sin embargo, debe procurarse la firma de ambos.
validez del pagare consideraciones
VALIDEZ DEL PAGAREConsideraciones
  • El pagaré es un título valor.
  • Para ser válido: debe ser llenado cuidadosa y correctamente.
  • En caso contrario, pierde su calidad de tal.
  • No debe contener alteraciones ni enmendaduras.
validez del pagar consideraciones
Validez del pagaré: Consideraciones
  • Fecha de Vencimiento: día de alta del paciente.
      • Tesorería: Consolidará la información para dicha fecha y sólo considerará el capital de la misma
  • Devenga interés legal, a partir del día siguiente de su vencimiento.
  • El IGV se rige por las leyes correspondientes
validez del pagar consideraciones44
Validez del Pagaré: Consideraciones
  • Los pacientes que hayan suscrito pagarés pueden realizar pagos a cuenta.
  • El documento debe ser firmado incompleto, vale decir sin monto ni fecha de vencimiento.
organos desconcentrados cobranza extrajudicial
Organos Desconcentrados:Cobranza Extrajudicial.
  • Los Pagarés llenados, firmados y completados, quedan en custodia en el Area de Tesorería del C.A.
  • Plazo de Custodia: 2 meses.
  • Si pasado este tiempo permanece impago, debe ser derivado a Asunto Jurídicos.
  • Aplicable a expedientes que cuenta con pagarés debidamente firmados.
situaciones especiales
Situaciones Especiales.
  • Si se deteriorase y existiesen datos necesariospara la identificación, el “Obligado principal”, debe reponerlo por otro.
  • De no hacerlo, sele exigirá tal reposición mediante Comunicación Notarial.
  • Caso contrario, remitirlo al área de Asuntos Jurídicos.
cancelaci n
Cancelación
  • Pagado el monto total de la deuda, considerando el capital contenido en el pagaré y los intereses que haya generado, se devolverá el documento al “aceptante”, con la indicación “Documento Cancelado”
  • Si está firmado, y el paciente acredita ser afiliado e Essalud, se deberá anular el mismo, indicando “Documento Anulado”.
verificacion de acreditacion para emision de constancia

“VERIFICACION DE ACREDITACION PARA EMISION DE CONSTANCIA”

Res. No. 013-GCF-Essalud-2002

Directiva Nº 001-GCF-Essalud-2002

verificacion sin documentos
VERIFICACION SIN DOCUMENTOS
  • Se verifica:
    • Condición de Inscripción
    • Condición de Acreditación y su afiliación a EPS o ESP del empleador.
verificacion con documentos
VERIFICACION CON DOCUMENTOS

DERECHOHABIENTES

  • Que el Titular cumpla con las condiciones
  • Los recién nacidos, durante los 30 primeros días no es necesario que figuren registrados.
gracias por la atencion brindada

GRACIAS POR LA ATENCION BRINDADA

Dr. Miguel Vasquez AnicamaGerente Administrativo

Red Asistencial de Ica

Essalud

ad