1 / 43

תזונה בינקות כהתחלה טובה לחיים הכינוס המדעי השני יום רביעי 14 במאי 2008 , ט"ז באייר תשס"ח

תזונה בינקות כהתחלה טובה לחיים הכינוס המדעי השני יום רביעי 14 במאי 2008 , ט"ז באייר תשס"ח. חוסר ברזל בילדים ונוער – עדיין בעיה הדורשת התייחסות. פרופ' עמי באלין מחלקת ילדים המרכז הרפואי ע"ש וולפסון. חוסר ברזל - קליניקה. אסימפטומתיות (לכאורה) חולשה, עייפות

ardara
Download Presentation

תזונה בינקות כהתחלה טובה לחיים הכינוס המדעי השני יום רביעי 14 במאי 2008 , ט"ז באייר תשס"ח

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. תזונה בינקות כהתחלה טובה לחיים הכינוס המדעי השני יום רביעי 14 במאי 2008 , ט"ז באייר תשס"ח

  2. חוסר ברזל בילדים ונוער – עדיין בעיה הדורשת התייחסות פרופ' עמי באלין מחלקת ילדים המרכז הרפואי ע"ש וולפסון

  3. חוסר ברזל - קליניקה • אסימפטומתיות (לכאורה) • חולשה, עייפות • ירידה בריכוז ויכולת למידה וזיכרון • אי שקט • הפחתה בכוח פיזי • עיכוב בהתפתחות פסיכומוטורית • בדיקה פיסיקלית – בדרך כלל תקינה.

  4. תסמינים נוירולוגיים של חסר ברזל • עיכוב בהתפתחות פסיכומוטורית • BREATH HOLDING SPELLS • יתר-לחץ תוך-גולגולתי (PSEUDOTUMOR CEREBRI) • ADHD

  5. עיכוב התפתחותי (1) • הערכת משק הברזל וההתפתחות הפסיכומוטורית ב-191 תינוקות (12-23 ח'). מבחני BAYLEY בהתחלה, שבוע ו-3 ח' לאחר טיפול בברזל לעומת אין-בו. התינוקות עם אנמיה: ציונים נמוכים במבחנים מנטלים ומוטורים בהתחלה. תיקון האנמיה – שיפור המבחנים, אנמיה כרונית – עיכוב בלתי הפיך. • אותם ילדים בגיל 5 שנים: אלה שבינקותם סבלו מאנמיה מחסר ברזל הראו מבחנים ירודים בהשוואה לאלה שלא היו חסרי ברזל בגיל צעיר. • N.E.J.M 325:687, 1991

  6. עיכוב התפתחותי (2) • נבדקו 196 תינוקות מינקות עד גיל 5 שנים. אלה עם אנמיה מחסר ברזל הראו ציונים נמוכים במבחנים מנטליים ופסיכומוטוריים בהשוואה ללא אנמיים. גם לאחר תיקון האנמיה, אלה שהיו אנמיים בינקותם השיגו פחות במבחני WOODCOCK JOHNSONבמוטוריקה עדינה. • גם חסר ברזל "גבולי" עלול להתבטא בהפרעות התפתחותיות והתנהגותיות.

  7. עיכוב התפתחותי (3) • גם ילדים גדולים יותר ומתבגרים, הסובלים מחסר ברזל, מגלים הפרעות קוגניטיביות (ריכוז וקשב). • מחקר, שהקיף 5398 נערים ונערות (6-16 שנה) מארה"ב הראה, שאלה הסובלים מחסר ברזל – גם ללא אנמיה – מגלים קושי בבעיות מתמטיקה. • תוספת ברזל לילודים במועד (גיל 1 –6 ח') – שיפור משמעותי בחדות ראיה וב PDI בגיל 13 ח' (PEDIATRJ 2003).

  8. חסר ברזל – BHS (1) • שינויים בתפקוד מערכת העצבים האוטונומית בחולים עם BHS המטופלים בברזל. נבדקו שלושה תינוקות בני 11 – 18 ח', שסבלו מ BHS (למעלה מ 5 פעמים בחודש). תרשימי EEG ו MRI מוח-תקינים. כולם עברו בדיקת הולטר וטופלו בתכשיר ברזל 3 ח'. בעקבות הטיפול נצפתה בכל הילדים האטה בקצב הלב בזמן שינה במקביל לירידה משמעותית בשכיחות התקפי ה BHS. J Child Neurology 17:337, 2002

  9. חסר ברזל – BHS (2) • סקירת ספרות על יעילות טיפול בברזל כטיפול ב BHS : • A) • 67 ילדים עם BHS טופלו בברזל / פלצבו. תגובה טובה (ללא התקפים) נצפתה ב 51% מהמטופלים VS 0% באינבו. תגובה חלקית –ב 36% VS 6%. ריכוז ההמוגלובין הבסיסי בילדים שהגיבו היה 86 גר' לליטר בהשוואה ל 106 גר' לליטר אצל אלה שלא הגיבו.

  10. חסר ברזל – BHS (3) • B) מעקב פרוספקטיבי אחר 91 ילדים (בגיל 6 – 40 ח'), הסובלים מ BHS. 63 מהם סבלו מחסר ברזל וטופלו בתכשיר ברזל במשך 3 ח'. לאחר 3 ח' טיפול נצפתה ירידה משמעותית בשכיחות התקפי ה BHS הכחלוניים: 84% לעומת 21% (שלא טופלו). Arch. Dis. Child 87:77, 2002

  11. חוסר ברזל – BHS (4) • דיון... • חוסר ברזל ו- BHS הם שכיחים בילדות. • ידוע, כי קיימת תגובה ואגאלית מוגזמת בילדים עם BHS. • הוכח, שטיפול בברזל הפחית אפיזודות של BHS בילדים, שסבלו מחסר ברזל. • ייתכן שהשיפור במשק הברזל שיפר את החמצון באזורים שונים במוח, או שהיטיב עם פעילות אנזימים או/ו נוירוטרנסמיטורים שונים ב CNS, שהברזל שותף להרכבם.

  12. חסר ברזל – PSEUDOTUMOR CEREBRI תיאוריות להסבר הקשר בין חסר ברזל ל PSEUDOTUMOR CEREBRI : • היפוקסיה רקמתית מביאה לחדירות קפילרית מוגברת ובצקת. • שינויים המודינמיים גורמים לעלייה בזרימת הדם במוח ויתר-לחץ תוך גולגולתי. • הפחתה באנזימים מכילי ברזל במוח עלולה לגרום ללחץ תוך גולגולתי מוגבר. • Pediatric Neurology 27:85, 2002

  13. חסר ברזל ופרכוסי חום • נבדק משק הברזל ב – 75 ילדים הסובלים מפרכוסי חום וב- 75 ילדים (ביקורת) בני אותו גיל ומין עם מחלת חם ללא פרכוסים. • רמות פריטין בנסיוב נמוכות בצורה משמעותית בילדים עם פרכוסי חום (21± 29.5 VS 37±53.3 ). אחוז הילדים עם רמות פריטין פחות מ-30 מיקרוג/ל גדול משמעותית מהביקורות. • ייתכן שרמות פריטין נמוכות מורידות הסף לפרכוסי חום. • Epilepsia 43:740, 2002

  14. חוסר ברזל - ADHD • 23 ילדים (5-8 שנים) הסובלים מ ADHD ומחסני ברזל נמוכים טופלו בתכשיר ברזל / אינבו למשך 12 שבועות. • עם השיפור במשק הברזל נצפתה הטבה משמעותית בסימפטומים של ADHD • במחלה זו יש חוסר איזון בין המערכת הדופמינרגית לזו של נוראדרנלין. • הברזל משפיע על יצור דופמין ונוראדרנלין. • במודל חיה הראו שחסר ברזל מקטין מספר ותפקוד הקולטנים לדופמין. בחולים עם ADHD נצפתה שכיחות גבוה של חסר ברזל. Pediatric Neurology 2008

  15. חסר ברזל – ניסיונות חיה (1) • הברזל מועבר במוח החולדה בעזרת טרנספרין. • קליטת הברזל במוח מהירה וכבר בשבוע 3 לחיים ריכוזו חצי מזה של החיה הבוגרת. ריכוזו שונה בחלקים השונים של המוח, בעיקר על סמך התפקיד שהוא ממלא. נמצא בחומר הלבן ובחומר האפור. • הברזל יכול להופיע במוח כברזל "חופשי" או בקשר עם טרנספרין, פריטין, לקטופרין ואנזימים שונים. • הברזל מצוי במיוחד באוליגודנדרוציטים ליצירת מיאלין ולמטבוליזם חמצוני.

  16. חסר ברזל – ניסיונות חיה (2) • חסר ברזל פרנטלי ובזמן היניקה עלול לגרום להפחתה או עיכוב במיאליניזציה בחולדות. • חסר ברזל כרוך בפגיעה בנוירוטרנסמיטורים: @ GABA – משפיע גם על הפרשת הורמונים בציר היפותלמוס-היפופיזה הקשורים להתנהגות. חסר ברזל – הקטנת הפעילות של אנזימים, הקשורים למטבוליזם של GABA. בלתי הפיך. @ DOPAMIN – פגיעה בפעילות מוטורית ותהליכי למידה. בלתי הפיך בחולדות צעירות.

  17. חסר ברזל – ניסיונות חיה (3) • PHENYLALANINE מוגבר בשל ירידה בפעילות HYDROXYLASEPHENYLALANINE – ירידה בתהליך למידה. הפיך. • SEROTONIN – ירידה ב- HYDROXYTRIPTAMINE-5 בשל מיעוט טריפטופן או טירוזין – פגיעה בהתפתחות נוירולוגית. בלתי הפיך. תיתכן עליה ב- TH-5 בשל ירידה בפירוקו ע"י ALDEHYDE OXIDASE. הפיך.

  18. חסר ברזל - ניסיונות חיה (4) • פוליאמינים – חלבונים, המעורבים בהתפתחות המוח, נמצאו נמוכים בחסר ברזל – פגיעה בהתפתחות עצבית. • מטבוליזם גלוטתיון – ירידה בהגנת המוח מנזק חמצוני. • ירידה בפעילות אנזימים, הכוללים ברזל, ב COCHLEA, עלולה לגרום לירידה בשמיעה.

  19. חסר ברזל - ניסיונות חיה (5) • חולדות הרות קבלו מזון עני או עשיר בברזל. הולדות שלהן נבדקו לתכולת ברזל ולפעילות ציטוכרום אוקסידז באזורים שונים במוח. • באזורי המוח, המעורבים בתהליכי זיכרון, נצפתה ירידה משמעותית בתכולת הברזל ובפעילות האנזים בקבוצה של מיעוט הברזל במזון. • באזורי המוח, שאינם קשורים לפונקציות קוגניטיביות, לא נרשמה ירידה במדדים אלה. • Pediatr Res 48:169, 2000

  20. חסר ברזל - ניסיונות חיה (6) • נבדקה השפעת דיאטה דלת ברזל על קולטנים דופמינרגים באזורים שונים במוח של חולדות. • חסר ברזל הפחית בצורה משמעותית את ריכוז הקולטנים לדופמין ב- CAUDATE –PUTAMEN . • חסר הברזל ב STRIATUM (בעקבות הדיאטה) היה בהתאמה להפחתת ריכוז הקולטנים. באזורי מוח אחרים לא נצפתה הקבלה כזאת. • J Nutr 127:2282, 1997

  21. חסר ברזל – ניסיונות חיה (7) • נבדקה השפעת חסר ברזל על חולדות ולדות בגילאים שונים. • חסר ברזל מוקדם (גיל 10 – 21 יום) הביא לירידה משמעותית בריכוז הברזל, בקולטנים לטרנספרין ופריטין באזורים שונים מאלה, שבהם נצפתה ההפחתה כשחסר הברזל היה מאוחר יותר (גיל 21 – 35 יום). • חסר ברזל ממושך (10-35 יום) גרם לירידה משמעותית בריכוז הברזל באזורי המוח השונים בצורה שונה.

  22. חסר ברזל – השפעת הגדילה המואצת עליה מואצת במשקל הגוף עליה מואצת בנפח הדם עליה מואצת בכמות ההמוגלובין עליה מואצת בכמות הברזל הנדרשת

  23. השפעת עליה במשקל על צריכת הברזל 37 ק"ג 360 ג' המוג' 1220 מ"ג ברזל 56 ק"ג 540 ג' המוג' 1850 מ"ג ברזל 12 17 גיל

  24. דרישת הברזל בנערות מתבגרות • תוספת משקל ............................ 630 מ"ג • דימומים במחזור הוסת .................3000 מ"ג • מחסנים .....................................210 מ"ג • ------------------------------------------------ • סך הכל .....................................3840 מ"ג (ב 5 שנים) • כלומר .....................2.1 מ"ג ביום

  25. Demographic and hematological data on 239 healthy infants (18-24 m’). mean S.D. Birth weight (kg) 3.19 0.61 Actual weight (kg) 10.92 1.28 hemoglobin (gr/L) 119 0.85 hemoglobin < 110 gr/L 30 (12.5%) hematocrit (%) 34.83 2.12 hematocrit < 33% 41 (17.15%) MCV (fL) 73.8 3.93 MCV <72 fL 64 (26.8%) MCH (pgr) 25.2 1.73 MCH < 24 pgr 45 (18.8%) RDW (%) 14.29 1.12 RDW >14.5% 81 (33.9%)

  26. Demographic data on 239 healthy infants (18-24 m’). mean S.D. length of nursing (m’) 1.9 1 milk substitution (m’) 8.4 8 cow milk (m’) 7.69 8 length of iron supplementation (m’) 6.33 8 Iron consumption (mg/d) 11.62 11

  27. Laboratory parameters of iron state of 222 adolescent healthy females (mean + SD). Laboratory parameter mean + S.D. -------------------------------- ------------------- hemoglobin (gr./L) 134.3± 7.2 hematocrit (%) 42± 3 Mean Corpuscolar Volume (fL) 88.04 ± 5.7 Mean Corpuscolar Hemoglobin (pg) 28.47± 1.52 Iron (mcg/L) 12.86± 5.27 Ferritin (mcg/L) 26.91± 18.87 Transferrin saturation (%) 21.26± 9.13 hemoglobin < 120gr/L 8 (3.6%) iron < 12mcg/L 84 (38%) Ferritin < 10 mcg/L 54 (24%) Transferrin saturation < 16% 61 (27%)

  28. Demographic data on children and adolescents visiting their primary pediatrician age (y’) sex total F M   -------------------------------------------------------------- 1-2 70 61 131 3-7 321 301 622 8-11 247 240 487 12-16 94 95 189 total 732 697 1429

  29. Abnormal results in blood counts parameters (%) age (y’) n Hgb<-2SD Hct<-2SD MCV<-2SD RDW>15% MCV<-2SD RDW>15% 1-2 131 23.723.7 9.9 64.1 9.2 3-7 622 10.8 19.9 18.6 52.6 16.2 8-11 487 19.5 26.9 14 32 9.9 12-16 189 16.4 23.3 14.8 24.9 9 total 1429 15.7 23.115.7 4312.5

  30. חוסר ברזל בתינוקות, ילדים ונוער בישראל –סיכום המחקרים האחרונים • החוקר המקור השנה אוכלוסיית אנמיה(%) MCV (%) RDW (%) • הנבדקים (<SD 2) (>15%) • מאירוביץ PEDIATR 2006 9 – 18 ח' 15.5% • (34,512) (H <10.5) • לא יהודים 22.5% • יהודים 10.5% • שיהב הרפואה 2001 4 – 12 ח' 30.8% • (5535) (H <11) • 24% • (9-9.9) • ערבים 31.6% • (4405 ) (H <11) • דרוזים 28.1% • (1130) (H<11) • באלין IJPHO 2001 1429 15.7% 15.7 43.0 • (H <SD2) • באלין (לא פורסם עדיין) 2006 1 – 3 ש 7% 20.3% 20.9 • (474) • לסיכום: שכיחות אנמיה בכל אוכלוסיית התינוקות בישראל – כ% 10 – 15% • שכיחות חסר ברזל באוכלוסייה זו – 25% - 40% (RDW גבוה הוא המדד המעבדתי • הראשון, שמופיע בחסר ברזל).

  31. חוסר ברזל העולם • 25% מהתינוקות באוסטרליה (6-24 ח'). לרבע מהם גם אנמיה. • 35% מהילדים (1-3 ש') בעיר ניו-יורק. 10% מהם אנמים. • 23% מתינוקות (8 ח') "נורמליים" באנגליה. • 82% מהתלמידים בזנזיבר סובלים מחוסר ברזל. 62% אנמים. • 89% מתינוקות (1 שנה) ו- 48% (4 שנים) באוזבקיסטאן הם אנמים, בעיקר מחוסר ברזל.

  32. ברור מצב של חסר ברזל • ספירת דם – MCV, MCH, RDW !!! • אחר-כך: המוגלובין, המטוקריט, RBC • ברב המקרים זה מספיק לאבחנה ! • הברור: כלכלה ? דימומים במחזור הוסת? אנמיה במשפחה? צואה לדם סמוי, סרולוגיה של צליאק, אלקטרופורזיס של המוגלובין, רטיקולוציטים (RDW ...) • רמת ברזל, TIBC ופריטין בדם – רק לעיתים רחוקות.

  33. חסר ברזל – טיפול (1) 1. טיפול בבעיה הבסיסית. 2. תזונה נכונה 3. תכשירי ברזל

  34. חסר ברזל – טיפול (2) • התכונות האידיאליות הנדרשות מתכשיר הברזל: • טעים • מוגש כטיפות או סירופ לקטנים וכדורים לגדולים • ניתן לקבלו עם כל מאכל שהוא • חסר אינטראקציות עם תרופות אחרות • חסר תופעות לוואי • ה י ע נ ו ת !!!

  35. היענות למתן טיפול מניעתי בברזל • בדיקה רטרוספקטיבית של מידת ההיענות למתן ברזל מניעתי בתינוקות עד גיל שנה באזור גוש דן (1999 – 2000 ) ושל הקשר בין ההיענות למצב הסוציו אקונומי של ההורים. • 4929 תינוקות נסקרו מ-44 מרפאות רופאי ילדים. • רק 27% מהמרשמים הוצאו אל הפועל. • 11.5% - 20% מהתינוקות להורים עם מצב סוציו אקונומי טוב לעומת 43.5% - 57.1% מהתינוקות להורים במצב סוציו אקונומי גרוע רכשו את התכשיר (p=0.003). • Lancet 2005

  36. ה י ע נ ו ת..... • המטרה: בדיקת אפשרות של הדרכה תזונתית להורי פעוטות כדי לשפר משק הברזל שלהם. • התכנית: תינוקות (1 -3 ש') בגנים בדרום תל-אביב. • חלוקה לקבוצות, התערבות, ס.ד. לפני ו 8 ח' אחרי ההתערבות. • תוצאות: 14 מעונות ובהם 508 תינוקות, רק 455 הורים חתמו על הסכמה מדעת, רק 387 ספירות דם (I) בוצעו בפועל, לא הייתה היענות להדרכה של הדיאטניות ורק 193 ס. ד. (II) נאספו מהמשתתפים....

  37. חסר ברזל – טיפול (3) • מינון למניעת חסר ברזל – 2 מ"ג לק"ג משקל • מינון לטיפול בחסר ברזל – 6 מ"ג לק"ג משקל • עם השגת ריכוז המוגלובין תקין יש להמשיך ולטפל עוד 4 – 6 חדשים לשם מילוי המחסנים. • טיפול תוך ורידי (IRON DEXTRAN או SODIUM FERRIC GLUCONATE ) • טיפול מוקדם לתינוק שהכפיל את משקל הלידה.

  38. האם קיימת סכנה של עודף ברזל ? • אין כל סכנה של עודפי ברזל בעקבות הטיפול היום יומי. • א) ספיגת הברזל מותאמת לרמת הברזל בדם ולמידת האריתרופויזיס. • ב) מוח העצם מסוגל להגביר יצור כדוריות אדומות. • ג) מחסני הברזל בדרך כלל רחוקים מלהיות רווים.

  39. Objections to iron supplementation • Lower copper status and copper absorption in infants • fed formula with a higher level of iron. • This had not been associated with any functional outcomes. • Swedish breast-fed infants with adequate iron status • who were given iron supplements, had significantly lower • length gain than unsupplemented infants • In Honduras, infants with adequate iron • status given iron supplements had significantly lower • length gain.Further, infants with adequate iron status • who were given iron had a significantly higher prevalence • of diarrhea

  40. תודות הרבה על ההקשבהוכן... לכל הרופאים שהושיטו יד --- ולכל הילדים שהושיטו אצבע

More Related