Cours nationaux de DES de Radiothérapie oncologique Nancy – 2 au 4 février 2012

1. Cours nationaux de DES de Radiothérapie oncologiqueNancy – 2 au 4 février 2012 Curiethérapie per-opératoire : Sarcomes des tissus mous Dr Laurence THOMAS – Institut Bergonié, Bordeaux

2. Sarcomes des tissus mous • Tumeurs rares • Polymorphisme histologique : histiofibrosarcome malin, liposarcome, synovialosarcome • 50 à 60% des sarcomes des tissus mous sont situés au niveau des membres • Double potentiel évolutif rechute métastatiquerechute locale • Bilan complet avant décision thérapeutique • Imagerie IRM préopératoire de la région atteinte • Réalisation d’un scanner thoracique • Stratégie thérapeutique multidisciplinaire : chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie externe, curiethérapie • La curiethérapie s’intègre dans le traitement local dans une optique conservatrice et dans le but d’augmenter le contrôle local. • Après traitement conservateur, le taux de rechute locale varie de 25 à 30% • Facteurs de risque de rechute locale : • Taille tumorale (T 5 cm) • Grade (grade élevé) • Qualité des marges d’exérèse chirurgicale, différemment définies en fonction de la marge en mm. Est considérée comme une exérèse large une marge  10 mm.

3. Avantages potentiels de la curiethérapie • Permet d’augmenter la dose au niveau du lit tumoral (lit opératoire) grâce aux propriétés physiques spécifiques de la distribution de dose autour d’une ligne radioactive (important gradient de dose) • dose très importante au contact de la ligne radioactive • décroissance très rapide de la dose en périphérie • Protection des tissus avoisinants liés à la particularité de la distribution de dose en curiethérapie majorée par l’utilisation du bas débit de dose • La curiethérapie per-opératoire permet une optimisation de la balistique de l’irradiation par une définition plus précise de la zone à risque de rechute qui sera implantée en per-opératoire. • Avantage radiobiologique du fait d’un traitement qui sera réalisé en péri-opératoire. • La curiethérapie per-opératoire contribue à une irradiation précise et hautement conformationnelle du lit opératoire.

4. Technique • Collaboration étroite chirurgien curiethérapeute • Curiethérapie interstitielle • Chirurgie : règles strictes • Technique de reconstruction (lambeaux cutanés, musculo-cutanés, transfert tendineux, microchirurgie) • Classification anatomochirurgicale (E. Stoeckle)

5. Technique • Peropératoire. • Mise en place des clips en titane au niveau du lit d’exérèse chirurgicale. • Détermination du volume cible de la curiethérapie : volume “à risque” = lit d’exérèse chirurgicale + marge de sécurité au–dessus et en–dessous de 2 à 3 cm. • Simulation. Fermeture cutanée. • Mise en place des points d’entrée des lignes. • Mise en place des aiguilles vectrices (système de PARIS) • Substitution par des tubes plastiques. • Mise en place de la lame de drainage. • Mise en place des boutons d’obturation des tubes. • Plastie de recouvrement. • Fermeture cutanée

7. Contrôle imagerie pour dosimétrie • • possibilité de clichés orthogonaux • • en général réalisé sur TDM

8. Traitement • Les résultats de la curiethérapie des sarcomes des tissus mous ont été validés avec la curiethérapie à bas débit de dose • Utilisation d’Iode 125 au Memorial Hospital de New-York pour des raisons de radioprotection • Utilisation de fils d’Iridium 192 • Néanmoins, l’évolution des techniques en curiethérapie a pu permettre l’utilisation de la curiethérapie à bas débit pulsé et de la curiethérapie à haut débit de dose

9. Si curiethérapie à bas débit de dose • Utilisation de fils d’Iridium 192 • Contrôle de l’activité des fils • Découpage des fils d’Iridium 192 selon les longueurs nécessaires pour réaliser le traitement • Chargement manuel des fils d’Iridium 192 au niveau des tubes plastiques situés dans le patient

10. Pendant le traitement (curiethérapie à bas débit de dose avec fils d’Iridium 192) • Visites réglementées : pas de visite de femme enceinte, ni d’enfant. En général visites interdites • Surveillance • des risques liés au décubitus • du pansement • de la lame de drainage • Protection du personnel soignant • 3 facteurs interviennent pour la diminution de la dose que peut recevoir le personnel soignant • nécessité de se situer derrière la protection plombée (derrière les paravents) • temps : rester uniquement le temps nécessaire à la réalisation des soins et essayer qu’il soit le plus court possible • distance : se situer à distance de la zone implantée

11. Traitement terminé • Ablation du matériel radioactif en se situant derrière le paravent et en utilisant de longues pinces • Mettre les fils radioactifs dans le container plombé • Vérifier l’absence de radioactivité résiduelle au niveau des tubes plastiques situés au niveau du patient • Amener le container plombé au niveau du labo chaud • Contrôler le nombre de fils • Contrôler l’activité de chaque fil • Ranger les fils au niveau du stockeur adéquat • Ablation des tubes plastiques avec ± prémédication et en condition d’asepsie +++ • Vérification de l’absence de radioactivité résiduelle avec la Babyline au niveau du patient et des tubes plastiques enlevés

12. Utilisation de la curiethérapieà bas débit pulsé • Choix débit de dose • Possibilité d’optimisation de la dose en faisant varier le temps de stationnement de la source et de l’espacement. • Projecteur de source automatisé et informatisé • Microsource d’Iridium 192 unique

13. Curiethérapie à bas débit pulsé • Modulation des isodoses en fonction des structures à risque • rôle de l’IRM • fusion d’images IRM/TDM • dosimétrie 3D

14. Traitement en curiethérapie BDP • Connexion au projecteur BDP (contrôle qualité préalable) pour le traitement. Mise en place des gaines entre l’application et le projecteur de source après installation la plus confortable possible du patient. • Démonstration au patient du système de déconnexion à utiliser lors des interpulses après accord de l’infirmière.

15. Traitement en curiethérapie Haut Débit • Connexion des tubes plastiques au projecteur HDD par l’intermédiaire de gaines pour chaque réalisation de la séance • Déconnexion entre chaque séance de curiethérapie

16. Curiethérapie Bas Débit de Dose et Bas Débit Pulsé • Si curiethérapie exclusive • Dose délivrée : 45 Gy. • Débit : 50 cGy par heure. • Durée de l’application : 90 h s’il s’agit du bas débit de dose ou 90 pulses horaires si curiethérapie à bas débit pulsé • Si boost avant réalisation de la radiothérapie externe • Dose délivrée de l’ordre de 20 Gy • Débit : 50 cGy par heure • Durée de l’application • si curiethérapie à bas débit de dose : 40 heures • si curiethérapie à bas débit pulsé : programmation de 40 pulses horaires Curiethérapie à Haut Débit de Dose • Curiethérapie exclusive : 36 Gy (6 x 6 Gy) biquotidienne • Boost (3 x 4,5 Gy ou 4 x 4 Gy) : séances biquotidiennes

17. Résultats BDD • Curiethérapie exclusive • Un seul essai randomisé [Pisters. J Clin Oncol 1996 ; 14 : 859-68]n = 169 Chirurgie conservatrice versus chirurgie plus curiethérapie exclusive (45 Gy) • Amélioration du contrôle local • Apport essentiellement pour les hauts grades • Etudes rétrospectives • Curiethérapie exclusive[Alektiar. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000 ; 48 : 1051-8] n = 110 • Intérêt haut grade, R0 si T  5 cm • Contrôle médiocre si R1 et localisation centrale • si R1 : réaliser curiethérapie + radiothérapie externe • Curiethérapie exclusive[Alektiar. Cancer 2011 ; 117 : 3229-34] n = 67 • Haut grade : 81% de contrôle local • Curiethérapie exclusive[Habrand, Gerbaulet. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991 ; 20 : 405-11] n = 50 • Traitement initial : 96% de contrôle local • Curiethérapie exclusive[Mierzwa. Brachytherapy 2007 ; 6 : 298-303]n = 17 • Haut grade : 87% de contrôle local BDD

18. Résultats HDD • Curiethérapie exclusive Itami [Brachytherapy 2010 ; 9 : 349-53] n = 26 • Contrôle local : 78,2% • Si R1 : 43,8% • Dose de curiethérapie : 36 Gy (6 x 6 Gy) • Association curiethérapie + radiothérapie externe • Traitement initial • Delannes, Thomas [Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000 ; 47 : 165-9]n = 58 : 96% de contrôle local • Schray [Cancer 1990 ; 66 451-6]n = 65:90% de contrôle local • Llacer[Radiother Oncol 2006 ; 78 : 10-6]n = 79(T axes vasculo-nerveux) : 90% de contrôle local • Pohar [Brachytherapy 2007 ; 6 : 53-7]n = 37: Curiethérapie 15 à 20 Gy + radiothérapie externe  contrôle local à 2 ans : 90% • Mierzwa [Brachytherapy 2007 ; 6 : 298-303] n = 24 Bas grade : curiethérapie 25 Gy + radiothérapie externe 45 Gy  contrôle local : 92% • Beltrami [EJSO 2008 ; 34 : 811-6] n = 120 Haut grade : curiethérapie 35 Gy + radiothérapie externe 44 Gy  contrôle local : 91,5% à 5 ans, 87% à 10 ans BDD

19. Résultats • Muhic [Radiother Oncol 2008 ; 88 : 382-7] n = 39: curiethérapie 20 Gy + radiothérapie externe 50 Gy  contrôle local à 5 ans : 83% • Pohar [Brachytherapy 2007 ; 6 : 53-7]n = 37: contrôle local à 2 ans : 94%HDD 4,5 Gy x 3 : 13,5 Gy + 45 Gy à 50 Gy en radiothérapie externe • San Miguel [Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011 ; 81 : e529-39] n = 60HDD 16 ou 24 Gy (4 Gy x 6) si R1 contrôle local à 9 ans : 77,4% Traitement de rechute • Nori [Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991 ; 20 : 1229-33]n = 40: contrôle local 71,5% • Moureau-Zabotto : contrôle local 65% BDP HDD

20. Complications • Aiguës : problèmes de cicatrisation • 24% curie + chirurgie vs 14% chirurgie seule • 10% chirurgie pour complications aiguës [Alektiar. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000 ; 47 : 1273-9] Facteurs : exérèse cutanée > 4 cm, délai > 2 jours, membre inférieur [Delannes, Llacer] BDDAlektiar [2000] : 11% Pohar [Brachytherapy 2007 ; 6 : 53-7]: 40% Beltrami : 12,5% HDDSan Miguel : 28,3% (G3) avec 10% de réintervention chirurgicale. Facteurs prédisposants : localisation membre inférieur et V150 > 27 cm3 Pohar [Brachytherapy 2007 ; 6 : 53-7] : 18% BDPMuhic : 21% avec 10% de réintervention avec reconstruction

21. Complications • Tardives • Vasculaires avec lymphœdème • Neuropathies BDDAlektiar : 7% curie ou chirurgie seule Zelefsky : 9% si dose > 90 Gy Delannes : 12% Facteurs de risque : proximité des axes vasculo-nerveux HDDItami : 14,6% de toxicité  G2 San Miguel : 6,7% de neuropathies

22. Indications • ABS et SOR [Cancer Radiother 2006 ; 10 : 185-207] • Place non clairement définie car peu d’essais randomisés • Pas d’essai randomisé comparant curiethérapie versus radiothérapie externe • Pas d’étude comparant curiethérapie exclusive versus curiethérapie + radiothérapie externe • Traitement initial • si marges positives : curiethérapie + radiothérapie externe pour ABS • si sarcome de haut grade  5 cm : curiethérapie pour Alektiar • Traitement de rechute [SOR Cancer Radiother 2006 ; 10 : 185-207] Curiethérapie : option thérapeutique efficace et conservatrice Nori. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991 ; 20 : 1229-33. Habrand, Gerbaulet. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991 ; 20 : 405-11. Moureau-Zabotto. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002 ; 54 : 342. • A discuter en RCP: place de la curiethérapie en situation de rechute quel que soit le site de la rechute, quel que soit le grade et si survenue en territoire irradié.

23. Conclusion • Rôle de la curiethérapie per-opératoire important au niveau du contrôle local. • Place à préciser par rapport à la radiothérapie externe. • Nécessite une collaboration multidisciplinaire et une expertise en curiethérapie validée.