Sistemas de notificaci n de incidentes y acontecimientos adversos
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SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES Y ACONTECIMIENTOS ADVERSOS. Oviedo, 15 – 17 de junio de 2009. Atención a la salud segura. Atención libre de daños evitables. Supone desarrollar sistemas y procesos encaminados a: reducir la probabilidad de aparición de fallos y errores.

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SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES Y ACONTECIMIENTOS ADVERSOS.

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Sistemas de notificaci n de incidentes y acontecimientos adversos

SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES Y ACONTECIMIENTOS ADVERSOS.

Oviedo, 15 – 17 de junio de 2009


Atenci n a la salud segura

Atención a la salud segura

  • Atención libre de daños evitables.

  • Supone desarrollar sistemas y procesos encaminados a:

    • reducir la probabilidad de aparición de fallos y errores.

    • aumentar la probabilidad de detectarlos cuando ocurren.

    • mitigar sus consecuencias.


Definiciones

DEFINICIONES.

  • Evento adverso : lesión relacionada con la asistencia sanitaria, más que con las complicaciones de la enfermedad del paciente. Incluye todos los aspectos de la atención tales como diagnóstico y tratamiento así como los sistemas y equipamientos utilizados.

  • Incidente: acción u omisión que podría haber dañado al paciente, pero no lo dañó, como consecuencia del azar, la prevención o la mitigación de la misma.


Pir mide de heinrich

PIRÁMIDE DE HEINRICH.

Eventos adversos graves

1

Eventos adversos leves

29

Incidentes

300


Estudios epidemiol gicos de efectos adversos en hospitales

Estudios epidemiológicos de efectos adversos en hospitales

Aranaz JMª, Aibar C, Gea MT, León MT. Los efectos adversos en la asistencia hospitalaria. Una revisión crítica. Med Clín (Barc), 2004; 123(1): 21-5 (modificado)


Sistemas de notificaci n de incidentes y acontecimientos adversos

Eventos

adversos

Solo se notifican un 5% de los eventos adversos que se producen

Incidentes

INFRANOTIFICACIÓN DE LOS EVENTOS ADVERSOS


Sistemas de notificaci n de incidentes y acontecimientos adversos

Eventos

adversos

  • Fallos del sistema

  • Errores

  • Características del paciente

Incidentes


Sistemas de notificaci n de incidentes y acontecimientos adversos

Efecto

adverso

Fallos en la toma de decisiones

  • Decisiones incorrectas

  • Ejecución inadecuada de la decisión correcta

Errores y fallos

  • Factor humano

  • Factores de la organización

  • Factores técnicos


An lisis sistem tico de incidentes cl nicos

Incidente

Análisis sistemático de incidentes clínicos

Barreras y

defensas

Condiciones y fallos latentes

Errores

Adecuación de

instalaciones

y dispositivos

Cohesión y

comunicación

del quipo

de trabajo

Factores de los

individuos

(Formación)

Definición

de tareas

Factores del

paciente

Despistes

Lapsus

Errores

Incumplimiento

de normas

Decisiones

de gestión

y

organización

Vincent C, Taylor-Adams S, Stanhope N. Framework for analysing risk and safety in clinical medicine BMJ 1998;316:1156 (modif.)


Acr causas profundas e inmediatas

ACR: causas profundas e inmediatas

Sharp end

Ej.

Errores prescripción

Infección nosocomial

Paciente

Equipo

Entorno

Causas

inmediatas

Factores

contribuyentes

Blunt end

Causas

raíz

Gestión

Organización

Regulación

Ej.

Comunicación

Cultura

Barreras

Normativas

….

Hoffman C, Beard P, White J. Canadian Patient Safety Institute Canadian Root Cause Analysis Framework

A tool for identifying and addressing the root causes of critical incidents in healthcare. ISMP, 2005


El sistema como causa del error

El sistema como causa del error

  • Las personas fallan

  • Los errores son esperables / previsibles

  • Los errores se facilitan o son consecuencia de:

    • Fallos latentes en el entorno asistencial

    • Los procesos y procedimientos que se aplican

  • La estrategia de actuación es analizarlos y aprender sobre los mismos (Learn from errors):

    • Identificar el suceso

    • Reparar el daño

    • Buscar las causas profundas en el sistema

    • Rediseñar el sistema en función del análisis


La gesti n de los riesgos

LA GESTIÓN DE LOS RIESGOS.

Análisis de situación y contexto


Declaraci n de luxemburgo sobre seguridad del paciente

Declaración de Luxemburgo sobre seguridad del paciente

Crear una cultura centrada en el aprendizaje a partir de incidentes

y sucesos adversos en contraposición a la culpa, el reproche y el

correspondiente castigo.


Sistemas de notificaci n

SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN.

  • Estrategia que permite la recolección de datos sobre eventos adversos producidos en el ámbito sanitario, a partir de los cuales se puede mejorar la seguridad de los pacientes.

  • Son una parte de la cultura de seguridad, en la que los eventos adversos se entienden como oportunidades para aprender y mejorar.


Sistemas de notificaci n marco conceptual

SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN: MARCO CONCEPTUAL.

FACTORES AMBIENTALES

CULTURA DE SEGURIDAD

INFRAESTRUCTURA DE SEGURIDAD

Conocimiento

Datos

Información

Aprendizaje

Sistema de

notificación

Compartir

información

Resolver

problemas

Sirio CA, Keyser DJ, Norman H, weber RJ, Muto CA. Shared learning and drive to improve

patient safety: lessons learned form the Pittsburg regional healthcare iniciative.

Advences in Patient Safety. Vol : . 2005


Sistemas de notificaci n objetivos

SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN. OBJETIVOS.

  • Aprender de las experiencias.

  • Contribuir a la mejora del clima de seguridad dentro del ámbito de trabajo.

  • No es una herramienta útil para monitorizar los progresos en la prevención de eventos adversos.


Sistemas de notificaci n circuito

SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN. CIRCUITO.

Aparición, registro y notificación del evento

Agregación y análisis

Resultados del proceso:

  • Alertas

  • Publicaciones.

  • Estudios de investigación.

  • Bases de datos.

  • Bancos de lecciones aprendidas.


Caracter sticas voluntario vs obligatorio

Orientados a la mejora de la seguridad.

Empleados en la notificación de los incidentes potenciales y de mayor gravedad.

Tienen como objetivo la identificación de áreas vulnerables del sistema, antes o después de que se produzca el daño.

Permiten la identificación de causas.

Contribuir a la formación de los profesionales con los datos.

Orientados hacia la responsabilidad (Accountability).

Utilizados por organizaciones sanitarias para garantizar mínimos de protección a los ciudadanos.

Se centran en los eventos adversos que producen lesiones graves o muerte.

Pueden exigir a las organizaciones inversiones en recursos para la seguridad del paciente.

En EEUU, en 2001, existían en 20 estados.

CARACTERÍSTICAS :Voluntario vs. Obligatorio

Se trata de sistemas complementarios


Organizaci n que gestiona el registro

Permite y facilita el análisis causa raíz de sus problemas concretos.

Dificulta el enfoque de unificación y estandarización de la nomenclatura utilizada.

Favorecen la posibilidad de compartir experiencias y lecciones aprendidas.

Favorecen la creación de una red de conocimiento que va penetrando en la comunidad sanitaria.

Favorecen la realización de alertas y boletines.

ORGANIZACIÓN QUE GESTIONA EL REGISTRO

Sistema de notificación interno del centro

Sistema de notificación externo.

Entidad que gestiona

  • Gubernamental.

  • No gubernamental.

Se trata de sistemas complementarios


Eventos que se comunican

Sistemas generales: no hay restricción en el tipo de evento notificado.

Sistemas específicos: restringido a determinadas áreas como por ejemplo, infecciones, medicación o niveles asistenciales o especialidades

Casos centinela.

Lista delimitada de casos centinela.

Incidentes sin daño.

EVENTOS QUE SE COMUNICAN

Tipo de evento.

Gravedad del evento.

Formato

  • Formulario en un buzón del centro.

  • Fax.

  • Correo electrónico.

  • Correo postal.

  • Telefónico.

  • Formulario web.


Seguridad de los sistemas

SEGURIDAD DE LOS SISTEMAS.

Garantizar la confidencialidad y la protección de los datos.

  • Encriptación de la procedencia de la información (sistemas electrónicos).

  • Compromiso de confidencialidad (organizaciones con formato papel o entidades privadas como JCAHO o MER).

  • Notificación de forma anónima (MedMARx).

  • Sistema de “de-identificación”.


Aspectos legales

ASPECTOS LEGALES.

  • No deben tener orientación punitiva. El objetivo principal de estos sistemas es el aprendizaje, que se vería obstaculizado en caso de que exista posibilidad de penalización.

  • La mayoría de eventos adversos atribuibles a la atención sanitaria no deberían ser tributarios de acciones legales, puesto que no se puede identificar intencionalidad.

  • Necesidad de la existencia de una legislación que proteja a los profesionales y centros notificantes.


Modalidades de an lisis

MODALIDADES DE ANÁLISIS.

  • Agregación de los datos. Permite identificar información no conseguible individualmente.

  • Análisis por expertos. Conocen las circunstancias clínicas y reconocen causas del sistema.

  • Análisis a tiempo. En periodos cortos de tiempo y recomendaciones rápidamente difundidas (especialmente en riesgos graves).

  • Análisis de causa – raíz. Permite obtener un mayor conocimiento sobre el sistema y la seguridad.


Difusi n de los datos

DIFUSIÓN DE LOS DATOS.

CARACTERÍSTICAS.

  • Oportuna en el tiempo.

  • Específica.

  • Con enfoque práctico.

    FORMATO.

  • Elaboración de informes agregados.

  • Alertas y recopilación de consejos y prácticas de seguridad.

  • Noticias.

  • Boletines informativos.

  • Foros de discusión.


Caracter sticas de un sistema de notificaci n de sucesos adversos

Características de un sistema de notificación de sucesos adversos

Leape LL. Reporting of Adverse Events. NEJM 2002;347: 1636


Barreras para la notificaci n

BARRERAS PARA LA NOTIFICACIÓN.

  • La falta de conciencia de que un error ha ocurrido.

  • La falta de conocimiento de qué se debe documentar y por qué.

  • La percepción de que el paciente puede ser indemne al error.

  • Miedo a las acciones disciplinarias o denuncias.

  • La falta de familiaridad con los mecanismos de notificación.

  • Pérdida de autoestima.

  • Los profesionales sienten que están demasiado ocupados para documentar.

  • La falta de “feedback” cuando se produce una notificación.


Experiencia internacional sectores no sanitarios

EXPERIENCIA INTERNACIONAL.SECTORES NO SANITARIOS.

Implantados en industrias de alto riesgo desde hace décadas:

  • Aviación. ASRS; ASAP; CASRS; BASIS; ASR; CHFRP; SESMA; HFACS; NASA.

  • Industria petroquímica. PRISMA.

  • Energía nuclear. LER; HIPS; HFIS; NRCAS; RIDS.

Barach P, Small SD: Reporting and preventing medical mishaps: Lessons and safety in clinical medicine. BMJ 320: 759-763


Experiencia internacional sectores no sanitarios1

EXPERIENCIA INTERNACIONAL.SECTORES NO SANITARIOS.

Aviation Safety Reporting System (ASRS):

  • Sistema voluntario creado en 1976 para la notificación de incidentes.

  • Personal que notifica: pilotos, asistentes de vuelo, mecánicos, ingenieros y controladores aéreos.

  • Notificación confidencial.

  • Es administrado por una entidad independiente de la federal Aviation Administration (FAA).


Experiencia internacional sectores no sanitarios2

EXPERIENCIA INTERNACIONAL.SECTORES NO SANITARIOS.

Características del ASRS:

  • Diseñado y aceptado por todas las partes.

  • Voluntario.

  • Confidencial.

  • No punitivo.

  • Análisis y administración independientes del sistema regulador.

  • Respuesta a tiempo a todos los grupos de interés.

  • Anima a la narración completa.

  • Acepta informes de todas las partes.


Sistemas en otros pa ses eeuu

SISTEMAS EN OTROS PAÍSES. EEUU.

  • Medication error reporting program (MER).

  • MedMARx.

  • MedWatch.

  • ISMP.

  • Department of Veterans Affairs PSRP.

  • National Nosocomial Infection Survey.

  • Sistemas de registro estatatal. En 25 estados al menos.

  • Sentinel events reporting program (JCAHO).


Sistemas en otros pa ses

SISTEMAS EN OTROS PAÍSES.

  • Australia : Australian incident monitoring system (AIMS).

  • Gran Bretaña: National reporting and learning system (NRLS) de la National patient safety agency (NPSA).


Nrls de la npsa reino unido

NRLS de la NPSA (Reino Unido).

  • Base de datos de ámbito nacional.

  • Confidencial y anónima.

  • Notificación de eventos adversos e incidentes.

  • Voluntario.

  • Se informa vía formulario electrónico a partir de sistemas locales.

  • Permite notificación de pacientes.

  • No permite identificar paciente ni personal.

  • Identificación voluntaria de la organización.

  • Análisis descriptivo por un grupo de expertos.

  • Elaboración y publicaciones de informes.


Sistemas en espa a

SISTEMAS EN ESPAÑA.

  • EPINE.

  • ISMP – España.

  • Sistema español de farmacovigilancia (SEFV).

  • Programa d´Errors de Medicació – Gencat.

  • Registros de centros concretos : FHA.


Ismp espa a

ISMP España.

  • Notificación de errores de medicación.

  • Confidencial.

  • Voluntario.

  • Formato electrónico o papel.

  • Notificación por profesionales sanitarios.

  • Análisis descriptivo o causa raíz.

  • Elaboración de boletines informativos.


Programa d erros de medicaci gencat

Programa d´Erros de Medicació - Gencat.

  • Notificación de errores de medicación.

  • Confidencial.

  • Voluntario.

  • Formato electrónico.

  • Notificación por profesionales sanitarios.

  • Análisis descriptivo.

  • Información de los datos documentados agrupados en la página web.


Fundaci n hospital de alcorc n

Fundación Hospital de Alcorcón.

  • Registro y notificación de incidentes relacionados con anestesia.

  • Voluntario.

  • Anónimo

  • Formato electrónico.

  • Análisis por parte de un grupo de anestesistas.

  • Elaboración de boletines trimestrales, realización de sesiones bimensuales.

  • Instauración de medidas correctoras a partir del análisis de los incidentes notificados.


Aspectos destacables de la experiencia de los sistemas existentes

Aspectos destacables de la experiencia de los sistemas existentes.

  • Definición clara del propósito y utilidad que se pretende dar al sistema.

  • Utilizar estos sistemas con fines de aprendizaje.

  • Desarrollar una nomenclatura estandarizada para la notificación.

  • Análisis de casos realizados por expertos.

  • Inicialmente no se debe enfocar el éxito de estos sistemas en el volumen de las notificaciones.

  • Definir categorías que permitan identificar factores humanos y de sistema que favorecen la producción de eventos adversos.

  • Desarrollar mecanismos efectivos de retroalimentación.

  • Implantar medidas derivadas del aprendizaje.

  • Difusión de resultados.


Aspectos destacables de la experiencia de los sistemas existentes1

Aspectos destacables de la experiencia de los sistemas existentes.

  • Debe ser no punitivo y estar basado en la confianza y el compromiso de mejora de todos los interesados.

  • Se debería consensuar entre los diversos grupos de interés.

  • Incluir eventos graves, leves e incidentes.

  • Sistema inicialmente voluntario que pueda evolucionar en algunos aspectos hacia la obligatoriedad.

  • Inicialmente anónimo (que evolucione en consonancia con la cultura de seguridad).

  • Sistemas basados en la notificación electrónica mediante una Web que pueda canalizar estrategias de difusión y promoción de prácticas seguras.

  • Incorporar la posibilidad de apoyo individual a los profesionales que los requieran


Sistemas de notificaci n de incidentes y acontecimientos adversos

MEJORA DE LA SEGURIDAD:Transformar la cultura de culpa y la resistencia a abordar los problemas de seguridad que existen en la actualidad.

SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN

Conocer cuáles son las limitaciones de la

Notificación y equilibrarlas con los estímulos

Limitaciones

Estímulos

Confidencialidad

Apoyo a los profesionales

Efecto pedagógico

Miedo

Individuales.

Papel del liderazgo

Cultura de la seguridad

Análisis de riesgos de los procesos asistenciales

Económicas

Falta de liderazgo

Cultura de la culpa

Organizativos.

Demostración de la responsabilidad del Sist. Sanitario

Incrementar la confianza en el sistema sanitario

Cultura punitiva

Implicaciones legales

Sociales.


Seguridad del paciente involucrados

Poder

legislativo

Poder

judicial

Asociaciones

profesionales

Agencias

Organismos

internacionales

Sociedades

científicas

Responsables

Calidad

Gestión

centros

Macrogestión

Mantenimiento

Enfermería

Clínicos

Paciente

Administrativos

Comisiones

clínicas

Gestión clínica

Entorno laboral

Acreditación

Inspección

Contexto institucional

Entorno social, financiero,…

Asociaciones

pacientes

Asociaciones

consumidores

Medios

comunicación

Seguridad del paciente: involucrados


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