1 / 58

Νικόλαος Κ. Καπλάνης Ειδικευόμενος Νεφρολογίας Νεφρολογικό και Μεταμοσχευτικό Κέντρο

6 ο Σεμινάριο Υγρών, Ηλεκτρολυτών και Οξεοβασικής Ισορροπίας Κομοτηνή 28-29 Σεπτεμβρίου 2012 Η σημασία της υπονατριαιμίας στους ηλικιωμένους. Νικόλαος Κ. Καπλάνης Ειδικευόμενος Νεφρολογίας Νεφρολογικό και Μεταμοσχευτικό Κέντρο Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Πατρών. Υπονατριαιμία.

arav
Download Presentation

Νικόλαος Κ. Καπλάνης Ειδικευόμενος Νεφρολογίας Νεφρολογικό και Μεταμοσχευτικό Κέντρο

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. 6ο Σεμινάριο Υγρών, Ηλεκτρολυτών και Οξεοβασικής ΙσορροπίαςΚομοτηνή 28-29 Σεπτεμβρίου 2012Η σημασία της υπονατριαιμίας στους ηλικιωμένους Νικόλαος Κ. Καπλάνης Ειδικευόμενος Νεφρολογίας Νεφρολογικό και Μεταμοσχευτικό Κέντρο Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Πατρών

  2. Υπονατριαιμία Νa+ ορού <136 meq/lt Νa+ ορού = 130-135 mEq/lt ήπια Νa+ ορού = 120-129 mEq/lt μέτρια Νa+ ορού < 120 mEq/lt βαριά HJ Adroque, NE Madias, NEJM, 2000; 342(21),1581-1589 SM Doshi, AJKD, 2012; 59(2),222-228

  3. Τρίτη ηλικία Ετερογενής ομάδα με κοινό χαρακτηριστικό την χρονολογική ταυτότητα, η οποία δεν αντικατοπτρίζει τη βιολογική κατάσταση • pre elderly (μεσήλικες) 45-64 • young old persons/elderly (ηλικιωμένοι) 65-74 • old persons / old (υπερήλικες) 75-84 • oldest- old persons/very elderly (βαθύ γήρας) >85 Ηλ. Θώδη, 17ο Πανελλήνιο Συνέδριο Νεφρολογίας, Μάιος 2012

  4. Επιδημιολογία υπονατριαιμίας • Αποτελεί τη συχνότερη ηλεκτρολυτική διαταραχή που παρατηρείται σε νοσηλευόμενους ασθενείς (1-5%)συνολικά • Το ποσοστό παρουσιάζει μεγάλη διακύμανση και φθάνει μέχρι το 42,6 % Η διακύμανση των ποσοστών οφείλεται: • Στη διαφορετική εκτίμηση από το ιατρικό προσωπικό • Στη συχνότητα αιμοληψιών των ασθενών Al-Salman J et al. West J Med 2002; 176: 173-176 Upadhyay A. et al, AJM,2006; 119 (7A):530-535 Hawkins RC.. Clin Chim Acta. 2003;337 :169-172

  5. Σχέση υπονατριαιμίας προ και κατά την νοσηλεία Επίπτωση υπονατριαιμίας (%) Παρούσα στην εισαγωγή Κτηθείσαστη νοσηλεία Σύνολο Hawkins RC, Clin Chim Acta. 2003;337: 169-172

  6. Επίπτωση υπονατριαιμίας στους ηλικιωμένους νοσηλευόμενους Στους ηλικιωμένους νοσηλευόμενους ασθενείς το ποσοστό φθάνει και το 18-24% Hoyle GE et al, J Am Geriatr Soc 2006; 54:1473-1474

  7. Επιδημιολογία υπονατριαιμίας σε νοσηλευόμενους ανάλογα με την ηλικία Hawkins RC.. Clin Chim Acta. 2003;337:169-172

  8. Επιδημιολογία υπονατριαιμίας νοσηλευόμενων ασθενών ανάλογα με την ηλικίακαι το φύλο Shapiro DS et al, Int Med J, 2010; 40: 574-580

  9. Ομοιοστασία Na+και ύδατος Βασίζεται κατά κύριο λόγο σε 3 μηχανισμούς: • Στην παραγωγή και δράση της αντιδιουρητικής ορμόνης • Στη νεφρική λειτουργία και ικανότητα των νεφρών για αραίωση και συμπύκνωση των ούρων • Στο αίσθημα της δίψας

  10. Αντιδιουρητική ορμόνη (ADH) • Εννιαπεπτίδιο • Παράγεται στον παρακοιλιακό και υπεροπτικό πυρήνα του υποθαλάμου και απεκκρίνεται στον οπίσθιο λοβό της υπόφυσης

  11. Τονικότητα ως ερέθισμα για απελευθέρωση ADH Μειωμένη αρτηριακή πίεση ή μειωμένος δραστικός κυκλοφορών όγκος αίματος Ερεθισμός τασεοϋποδοχέων αορτικού τόξου και καρωτιδικού κόλπου Απελευθέρωση ADH

  12. Ωσμωτικότητα ως ερέθισμα για απελευθέρωση της ADH

  13. Δράση της ADH

  14. Άλλα αίτια που επηρεάζουν την έκκριση ADH • Αλγεινά ερεθίσματα (αύξηση) • Ναυτία (αύξηση) • Διάφορα φάρμακα, ειδικά στους ηλικιωμένους, επηρεάζουν την έκκριση της ADH Tareen N, et al J of Nat Med Assoc 2005; 97(2): 217-224

  15. Σύνδρομο Απρόσφορης Έκκρισης Αντιδιουρητικής Ορμόνης (SIADH) Διαγνωστικά Κριτήρια για το Σύνδρομο Απρόσφορης Έκκρισης Αντιδιουρητικής Ορμόνης Πρωταρχικά Διαγνωστικά Κριτήρια • Μειωμένη δραστική ωσμωτικότηταεξωκυττάριου υγρού (<270 mOsm/kg H2O) • Απρόσφορη συμπύκνωση των ούρων(>100 mOsm/kg H2O) • Κλινική ευογκαιμία • Υψηλή συγκέντρωση Na+ ούρων κάτω από κανονικές συνθήκες πρόσληψης ύδατος και άλατος • Απουσία επινεφριδιακής, θυρεοειδικής, υποφυσιακής ή νεφρικής βλάβης ή πρόσφατης λήψης διουρητικού Δευτερεύοντα Κριτήρια • Διαταραγμένη δοκιμασία φόρτισης με νερό (αδυναμία αποβολής τουλάχιστον του 90% της φόρτισης με 20 mg/kgΣΒ νερού σε 4 ώρες ή/και αδυναμία αραίωσης των ούρων με ωσμωτικότητα <100 mosm/kg • Επίπεδα ADH στο πλάσμα αυξημένα δυσανάλογα σε σχέση με την ωσμωτικότητα του πλάσματος • Μη σημαντική διόρθωση του Na+ του πλάσματος με την έκπτυξη του όγκου, αλλά βελτίωση μετά τον περιορισμό του ύδατος

  16. Απελευθέρωση ADH στους ηλικιωμένους • Τα επίπεδα της ADH στο πλάσμα ανευρίσκονται αυξημένα σε κατά τα άλλα υγιείς ηλικιωμένους • Σε συνθήκες ανάλογης αυξημένης ωσμωτικότητας του πλάσματος οι ηλικιωμένοι θα εκκρίνουν μεγαλύτερη ποσότητα ADH συγκριτικά με νεότερους ασθενείς Johnson AG et al, J Am Geriatr 1994; 42 (4): 399-404 Froklis VV et al , Arch Gerontol Geriatr 1999; 29 (3):193-214 Helderman et al, J Gerontol 1978; 33(1): 39-47

  17. Συχνότητα SIADH στους ηλικιωμένους Anpalahan M. J Am Geriatr Soc 2001; 49:788-792

  18. Ιδιοπαθές SIADH στους ηλικιωμένους • Προκύπτει ότι παρατηρείται σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης στους ηλικιωμένους συχνότερα σε σχέση με τους νεότερους, χωρίς να υπάρχει προφανής αιτία • Το σύνδρομο θεωρείται ιδιοπαθές και ευνοεί την ανάπτυξη υπονατριαιμίας με ή χωρίς συνυπάρχοντα παράγοντα

  19. Ανατομικές μεταβολές των νεφρών με την ηλικία • Μείωση του βάρους του νεφρού (300 gr κατά την 9η δεκαετία της ζωής σε σχέση με 400 gr κατά την ηλικία των 40 ετών • Μείωση του μεγέθους κατά 10 – 30 % στην ηλικία των 80 ετών Οι παραπάνω μεταβολές οφείλονται κατά κύριο λόγο στην σπειραματοσκλήρυνση στην επιφανειακή στοιβάδα του φλοιού, η οποία είναι <5% στην ηλικία των 40 και φθάνει στο10-30% στην ηλικία των 80 ετών Epstein M. J Am Soc Nephrol 1996; 7:1106-1122

  20. Λοιπές μεταβολές του νεφρού με την ηλικία • Διάμεση ίνωση με διήθηση μονοκυττάρων και άλλων φλεγμονωδών κυττάρων • Ατροφία των σωληναρίων με αποτέλεσμα την εκφύλιση του επιθηλίου • Μείωση του αριθμού, του μήκους και του όγκου των σωληναρίων • Υαλίνωση των αρτηριολίων Όλα τα παραπάνω οδηγούν σε αντίστοιχες λειτουργικές μεταβολές

  21. Μείωση μεγέθους νεφρών με την ηλικία Διατομή νεφρού γηραιότερος νεότερος

  22. Σπειραματοσκλήρυνση με την ηλικία

  23. Λειτουργικές μεταβολές με την ηλικία • Διαταραχές στη διατήρηση της οξεοβασικής ισορροπίας • Διαταραχές στη ομοιοστασία των ηλεκτρολυτών • Διαταραχές στη συμπύκνωση των ούρων • Διαταραχές στην αραίωση των ούρων Σε συνδυασμό με: Μείωση της σπειραματικής διήθησης Μείωση της ανταπόκρισης του ουροφόρου σωληναρίου στην ADH Schlanger LE, Adv Chronic Kidney Dis 2010; 17(4)

  24. Αίσθημα δίψας Με την ηλικία το αίσθημα δίψας αμβλύνεται, γεγονός που ευνοεί την κατάσταση αφυδάτωσης και μειώνει την πιθανότητα ανάπτυξης υπονατριαιμίας

  25. Ανατομικές μεταβολές προϊούσης της ηλικίας εκτός νεφρών • Σε υγιείς ενήλικες το ύδωρ είναι το 55-65% του συνολικού σωματικού βάρους • Προϊούσης της ηλικίας μειώνεται η αναλογία υδρόφιλων (λ.χ. μύες) προς υδρόφοβους ιστούς (λ.χ. οστά, λίπος) • Τα παραπάνω δημιουργούν προϋποθέσεις για ανάπτυξη υπονατριαιμίας στους ηλικιωμένους

  26. Ισορροπία νατρίου στους ηλικιωμένους SIADH Διαταραχή δίψας Νεφρική γήρανση Υπονατριαιμία Υπερνατριαιμία

  27. Πώς εμφανίζουν οι ηλικιωμένοι κλινικά έκδηλη υπονατριαιμία; Συνυπάρχουσα παθολογία Φαρμακευτική αγωγή Λειτουργικές μεταβολές Ανατομικές μεταβολές Διαιτητικές συνήθειες Διαταραχή ομοιοστατικών μηχανισμών Κλινικά έκδηλη Υπονατριαιμία

  28. Αίτια υπονατριαιμίας στους ηλικιωμένους

  29. Πολυπαραγοντική υπονατριαιμία Στα πλαίσια διερεύνησης για την καλύτερη αντιμετώπιση, διαπιστώθηκε ότι τα αίτια της υπονατριαιμίας στους ηλικιωμένους μπορεί να είναι πάνω από ένα ακόμη και στο 50% των περιπτώσεων Αριθμός ασθενών Αριθμός αιτιών Shapiro DSet al. In Med J 2010; 40: 574-580

  30. Θειαζιδικά διουρητικά-υπονατριαιμία- ηλικιωμένοι • Αποτελούν το συνηθέστερο αίτιο που συμβάλει σε μία πολυπαραγοντική υπονατριαιμία, ενώ αντίθετα σπανιότερα θα συναντηθεί ως το μοναδικό αίτιο της διαταραχής αυτής • Η υπονατριαιμία από τα θειαζιδικά διουρητικά προσβάλλει ευκολότερα τους ηλικιωμένους, τις γυναίκες και ασθενείς με χαμηλό σωματικό βάρος • Χαρακτηρίζεται από γρήγορη εμφάνιση μετά την έναρξη του φαρμάκου (περίπου 2 εβδομάδες) και σχετικά γρήγορη ύφεση μετά τη διακοπή του. • Στους ηλικιωμένους τα θειαζιδικά διουρητικά προκαλούν αισθητή μείωση της κάθαρσης ελευθέρου ύδατος σε σύγκριση με μικρότερες ηλικίες, ακόμη και όταν δεν έχει διαπιστωθεί υπονατριαιμία στον εργαστηριακό έλεγχο. Palmer BF, Naderi, J Am Soc Hypertens 2007; 1(6):381-392 Clark BAet al J Am Soc Nephrol 1994; 5:1106-1111

  31. Θειαζιδικά στους ηλικιωμένους Clark BAet al J Am Soc Nephrol 1994; 5:1106-1111

  32. Φάρμακα και υπονατριαιμία(1) Φάρμακα που επηρεάζουν την ομοιόσταση Na+ και ύδατος Διουρητικά Θειαζιδικά Ινδαπαμίδη Αμιλορίδη Διουρητικά της αγκύλης Liamis G, Milionis H, Elisaf M. Am J Kidney Dis 2008; 52(1): 144-153

  33. Φάρμακα και υπονατριαιμία(2) Φάρμακα που επηρεάζουν την ομοιόσταση μόνο του ύδατος Liamis G, Milionis H, Elisaf M. Am J Kidney Dis 2008; 52(1): 144-153

  34. Φάρμακα συχνής χρήσης ως σπανιότερα αίτια υπονατριαιμίας Αντιϋπερτασικά Αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης Αμιλοδιπίνη Ανοσοσφαιρίνη (ΕΦ) 3,4-Μεθυλενεδιοξυμεθυλαμφεταμίνη (ecstasy) Aντιβιοτικά Τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη Σιπροφλοξασίνη Κεφοπεραζόνη/σουλβακτάμη Αντιαρρυθμικά Αμιοδαρόνη, λορκαϊνίδη, προπαφαινίνη Θεοφυλλίνη Αναστολείς αντλίας πρωτονίων Βρωμοκρυπτίνη Τερλιπρεσσίνη Ντουλοξετίνη Φθοριοαγγειογραφία Βουπροπιόνη Liamis G, Milionis H, Elisaf M. Am J Kidney Dis 2008; 52(1): 144-153

  35. Υπονατριαιμία εκ φαρμάκων • Δεν μπορεί να προβλεφθεί η ανάπτυξη ή μη υπονατριαιμίας από ένα φαρμακευτικό σκεύασμα • Εξαρτάται από τη συνυπάρχουσα παθολογία και κυρίως από τη νεφρική λειτουργία • Mπορεί να είναι και η πρώτη εκδήλωση νεφρικής δυσλειτουργίας Burkhardt Het al J Nephrol 2005; 18 (2):166-173 Baglin Aet al Presse Med 1992; 21(31):1459-1463

  36. Κλινική εικόνα Στους ηλικιωμένους, όπως και στο γενικό πληθυσμό η κλινική εικόνα εξαρτάταιαπό: • Τη βαρύτητα της διαταραχής • Την ταχύτητα εγκατάστασης Ειδοποιός διαφορά στους ηλικιωμένους • Συνηθέστερη βαριά διαταραχή • Σοβαρότερα συμπτώματα και σημεία Rosner MHAging Health 2011; 7(5):775-785

  37. Συμπτώματα και σημεία • Κεφαλαλγία • Σύγχυση • Σπασμοί • Γνωσιακές διαταραχές • Διαταραχές της μνήμης • Διαταραχές στη βάδιση • Λήθαργος • Κώμα Οφείλονται στο οίδημα των εγκεφαλικών κυττάρων, όταν η διαταραχή είναι οξεία

  38. Κατάγματα λόγω υπονατριαιμίας Σχετίζονται με: • Τις διαταραχές βάδισης • Την αταξία • Την οστεοπόρωση Λαμβάνουν χώρα: • Στο ισχίο • Στον αυχένα του μηριαίου οστού Μπορούν να αναπτυχθούν και σε ήπια υπονατριαιμία Verbalis JGet al, J Bone Min Res 2010; 25 (3):554-563

  39. Οστεοπόρωση και υπονατριαιμία Υπονατριαιμία Αυξημένη οστεοκλαστική δραστηριότητα Μειωμένη οστεοβλαστική δραστηριότητα Μείωση οστικής πυκνότητας Verbalis JGet al, J Bone Min Res 2010; 25 (3):554-563

  40. Οστεοκλαστική δραστηριότητα σε πειραματικό μοντέλο SIADH Verbalis JGet al, J Bone Min Res 2010; 25 (3):554-563

  41. Οστεοπόρωση από υπονατριαιμία σε πειραματόζωα Verbalis JGet al, J Bone Min Res 2010; 25 (3):554-563

  42. Υποθρεψία και Υπονατριαιμία στους ηλικιωμένους • Παρατηρείται πτώση του δείκτη μάζας σώματος (BMI) σε υπονατριαιμικούς νοσηλευόμενους ηλικιωμένους • Δε διαφέρουν νορμο- και υπο- νατριαιμικοί ασθενείς σχετικά με άλλους παράγοντες θρέψης (αλβουμίνη, αιμοσφαιρίνη) • Η πτώση του BMI πιθανόν οφείλεται στη στέρηση ύδατος που εφαρμόζεται για την αντιμετώπιση της υπονατριαιμίας Chen LK et al , J Chin Med Assoc 2006; 69(3):115-119

  43. Πρόγνωση της υπονατριαιμίας στους ηλικιωμένους • Αυξημένη νοσηρότητα • Παρατεταμένη ενδεχόμενη νοσηλεία • Καθυστερημένη αποκατάσταση • Αυξημένη θνητότητα Όσο βαρύτερη η διαταραχή στην εισαγωγή, τόσο φτωχότερη η πρόγνωση Chua M et al Arch Gerontol Geriatr 2007; 45(3):253-258 Terzian C et al J Gen Inter Med 1994; 9(2):89-91

  44. Θνητότητα και υπονατριαιμία Σε Na+ ορού < 125 mEq/lt • Αυξημένη θνητότητα κατά τη νοσηλεία • Αυξημένη μονοετή θνητότητα • Αυξημένη πενταετή θνητότητα Ανάλογα δεδομένα ισχύουν και στην ήπια υπονατριαιμία Waikar SSet al Am J Med 2009; 122:857-865

  45. Waikar SSet al Am J Med 2009; 122:857-865

  46. Πόσο επιδεινώνεται η πρόγνωση από την υπονατριαιμία; Waikar SSet al Am J Med 2009; 122:857-865

  47. Απαραίτητη η διόρθωση του Na+ Waikar SSet al Am J Med 2009; 122:857-865

  48. Υπονατριαιμία και καρδιακή ανεπάρκεια Πτώση Na+ ορού κατά 3 meq/lt Στους ηλικιωμένους με καρδιακή ανεπάρκεια, η υπονατριαιμία αποτελεί δυσμενή παράγοντα, ακόμη και εάν η συστολική λειτουργία του μυοκαρδίου είναι ικανοποιητική Αύξηση θνητότητας στο νοσοκομείο κατά 19,5% Αύξηση θνητότητας κατά 10% στην άμεση μετέπειτα περίοδο Barsheshet Aet al, Eur J Hear Fail 2010; 12(8):833-840

  49. Υπονατριαιμία και κόστος νοσηλείας Αυξημένο κόστος νοσηλείας και περίθαλψης ασθενών με υπονατριαιμία έναντι εκείνων με αυξημένο ή φυσιολογικό Na+ορού σε 6μηνιαία και ετήσια βάση Shea AM et al , J Am Soc Nephrol; 19:764-770

  50. Προσοχή στην υπονατριαιμία !

More Related