问诊及医学文书

1. 问诊及医学文书 浙江大学医学院附属第一医院 胡春燕

2. 第一部分

3. ? 问诊的概念 医师通过对患者或相关人员的系统 询问获取病史资料，经过分析综合 而做出临床判断的一种诊法。

4. 问诊的重要性 希波克拉底——西医之父 提出诊断要依据 病史和观察 春秋战国时期——望、闻、问、切 中医诊断学基础

5. 问诊的重要性 没有什么可以替代观察、触摸病 人以及和病人面对面的交谈。 —Dr.B.J.Wood

6. 问诊的重要性 • 是病史采集的主要手段。是临床医生必须掌握的基本功。 在短时间内建立对医生的信赖 在陌生人之间讨论生活的细节甚至隐私

7. 问诊的重要性 • 是医学交流的主要内容和重要形式之一。 • 了解病人对疾病的认识、反应、对医生的 期望 • 健康宣教

8. 问诊的种类 • 全面系统的问诊 针对住院患者 • 重点问诊 主要应用于门诊和急诊

9. 问诊的医德要求 • 严肃认真，一丝不苟 • 尊重隐私，保守秘密 • 对老年人及儿童应特别关心 • 对任何患者应一视同仁 • 对同道不任意评价 • 利用与患者交流的机会对患者及其家 属进行有关疾病的教育和健康指导

10. 问诊的内容 住院病历所要求的问诊内容

11. 问诊的内容 一般项目 姓名 性别 年龄（出生日期） 职业 民族 婚姻 籍贯（出生地） 住址 工作单位 电话号码 入院日期 记录日期 病史叙述者 可靠程度

12. 一般项目（general data） 注意点: • 年龄: 实足年龄 • 住址：详细地址，能根据住址找到 病人 • 病史叙述者若不是患者本人则需注明其与患者关系

13. 主诉（chief complaint） • 主诉：指患者感受最主要的痛苦 或最明显的症状或（和）体征及其持续时间。

14. 主诉（chief complaint） • 症状–疾病引起患者主观感受到的生理功 能变化（如发热、咳嗽等）和病理 形态改变（如皮疹、肿块等）。 • 体征–医生利用自己的感官或借助于简单 的工具对患者进行体格检查时发现 疾病所引起的机体解剖结构或生理 功能上的客观变化（如心脏杂音、 腹部肿块等）。

15. 主诉（chief complaint） • 腹痛伴纳差、消瘦半年，腹泻4月 • 间断黑便1年余，呕血1天 • 反复胸闷3年,再发加重2天 • 发作性头痛2年 • 反复咳嗽、咳痰5年，再发1周

16. 主诉 注意点： • 格式：主要症状或体征＋持续时间 • 持续时间是指主诉自发生到就诊的时间 • 字数：≤20个字（不包括标点符号） • 排列：按发生的先后顺序排列 • 避免用诊断或检查结果来代替主诉

17. 现病史（history of present illness) 现病史：包括以下七方面内容。 1．起病情况与患病的时间： 发病的时间、起病的缓急、发病的地点等。 注意时间上要追溯到头。 如：患者于3年前无明显诱因下出现胸闷不适 患者半年前出现餐后剑突下胀痛 患者于今上午10时打篮球投篮时，突感右侧胸痛

18. 现病史（history of present illness) 2．主要症状的特点 部位、性质、持续时间和程度、缓解 或加剧的因素。 如：患者半年前出现餐后剑突下胀痛，不剧，尚能 忍受，持续至餐后1-2小时，打嗝时胀痛加剧，打 嗝后胀痛可缓解。 患者于3年前劳累后出现胸闷不适，持续时间 约5-10分钟左右，休息后明显缓解。

19. 现病史 3. 病因与诱因 如：★患者于3年前无明显诱因下出现胸闷不适 ★患者半年前出现餐后剑突下胀痛 ★患者于今上午10时打篮球投篮时，突感 右侧胸痛

20. 现病史 4. 病情的发展与演变 ● 患病过程中主要症状的变化 ● 新症状的出现 如：患者于3年前无明显诱因下出现胸闷不适，伴全身潮热，持续时间约5-10分钟左右，休息后明显缓解，患者当时无黑朦，无意识丧失，无晕厥倒地发作，无胸痛心悸，无恶心呕吐。后患者每年发作1-2次，症状同前，当时未予重视。2天前患者小便时突发胸闷不适，伴大汗，症状较之前明显加重，持续时间约4小时左右

21. 现病史 5. 伴随症状 注意：按一般规律在某一疾病应该出现的 伴随症状而实际上没有出现时，也应记录。 如：患者于3年前无明显诱因下出现胸闷不适，伴 全身潮热，持续时间约5-10分钟左右，休息 后明显缓解，患者当时无黑朦，无意识丧失， 无晕厥倒地发作，无胸痛心悸，无恶心呕吐。

22. 现病史 6．发病后诊治经过：发病后至入院前的 诊治情况，包括外院的 ● 诊断结论（病名）， ● 检查结果， ● 用药等治疗情况（药名、剂量、疗 程及疗效和反应等）

23. 现病史 如：……发作时曾赴萧山区中医院治疗， 心电图提示：“室上性心动过速，心 室率210次/分”，并予静脉使用异搏 定（剂量？）后症状逐渐缓解。

24. 现病史 7. 病程中的一般情况： 精神状态、睡眠、饮食、 大小便、体重变化等。 如：患病以来精神可，胃纳可，睡眠欠佳， 小便无殊，大便每天2-3次，体重无 明显改变。

25. 现病史 8. 与本次疾病虽无密切关系，但在住院 期间仍需给予治疗的其他疾病等情况， 应在现病史后另起一段予以记录。

26. 既往史 （past history） 1．既往的健康状况 2．曾患疾病史（包括传染病史） 按年月的先后顺序记录 3．手术、外伤、中毒、输血史 4．食物及药物过敏史（有过敏史者， 应写明致敏原名称、发生时间和 症状） 5．预防接种史

27. 既往史 • 平素健康状况良好，否认有心、肝、肾等重大脏器疾病史，否认有结核、肝炎等传染病史，无输血史，无食物、药物过敏史，无药源性疾病，无食物过敏史，无中毒史，无手术史，无外伤史，预防接种史按当地。

28. 系统回顾（review of systems） • 一系列直接提问组成。 • 扼要了解患者除现在所患疾病以外的其他各系统是否发生目前尚存在或已痊愈的疾病。 • 每个系统询问2至4个症状，如有阳性结果，再全面深入地询问。

29. 系统回顾 • 头颅五官 有无视力障碍、耳聋、耳鸣、 眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈 出血、声嘶等。 • 呼吸系统 有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、 呼吸困难、发热、盗汗等。

30. 系统回顾 • 循环系统 有无心悸、心前区疼痛、咳嗽、 咯血、呼吸困难、水肿、晕獗等。 • 消化系统 有无腹痛、腹泻、食欲改变、 嗳气、反酸、呕吐、呕血、皮肤 巩膜黄染等。

31. 系统回顾 • 泌尿生殖系统 有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、 尿道口有无异常分泌物、外生殖器有 无溃疡等。

32. 系统回顾 • 造血系统 皮肤粘膜有无苍白、黄染、出血点、 瘀斑、淋巴结、肝、脾肿大等。

33. 系统回顾 • 内分泌系统及代谢 有无怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多 尿、水肿，体重、皮肤、毛发的改变。 • 肌肉与骨骼系统 有无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、 瘫痪，有无关节肿痛、运动障碍等。

34. 系统回顾 • 神经系统 有无头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、 意识障碍、瘫痪、感觉及运动异常。 • 精神状态 有无情绪改变、焦虑、抑郁、 幻觉、妄想、定向力障碍。

35. 个人史（personal history） 1．社会经历： • 出生地 • 居住较长的地区和时间，有无疫区居 留史（包括疫水或其他疫源接触史） • 受教育程度 • 经济情况 • 业余爱好等

36. 个人史 2．职业及工作条件 有无毒物接触情况 3. 习惯与嗜好 • 尤其烟酒嗜好 • 起居与生活习惯、饮食的 规律与质量 • 有无麻醉药品及毒品嗜好

37. 个人史 4.性生活史 有无不洁性生活史，有无患过性病

38. 个人史 如：出生并生长于当地，大学文化。从事中学 教师工作。否认外地久居史，否认疫水疫 源接触史，否认毒物放射线接触史。吸烟 20余年，每天偶有吸烟，嗜酒20余年，每 天白酒半斤 。否认冶游史。

39. 婚姻史 （marital history） • 是否结婚 • 结婚年龄 • 配偶健康情况 • 夫妻关系

40. 月经史（menstrual history） 记录方法： 初潮年龄 经期（天） 末次月经时间 月经周期（天） （或绝经年龄） 此外还应询问月经量、性质、有无痛经和白带情况

41. 月经史 4～6天 例：14 ━━━━ 2004年9月16日 28～30天

42. 生育史（childbearing history） 需记录 *妊娠次数 *生育次数、 *人工或自然流产的次数， *有无早产、死产、手术产、 围产期感染 *计划生育状况等

43. 家族史（family history） 1.询问双亲、兄弟姐妹及子女的健康 状况。有死亡者需写明死因及死亡 年龄 2.二系三代中有无 ①传染病史

44. 家族史 ②遗传性疾病史或具有遗传倾向的疾病史 （如血友病、白化病、高血压、糖尿病、肿瘤、精神异常等） ③有无类似疾病

45. 家族史 如：祖父母及父母均体健，无兄弟姐妹。 否认家族中有糖尿病、高血压、精 神异常等遗传性疾病或遗传相关疾 病史，否认家族中有传染病史，家 族中无类似疾病患者。

46. 第二部分

47. 问诊方法与技巧

48. 问诊方法与技巧的重要性 • 获取病史资料的数量 • 获取病史资料的质量 ！

49. 问诊方法与技巧的重要性 古希腊希波克拉底曾说过： “医生有两种手段能治病： 一是用药，二是语言。”

50. 问诊技巧与方法 • 问诊开始 ▪ 一般从礼节性交谈开始 ▪ 自我介绍（胸牌）、讲明自己 的职责 ▪ 使用恰当的语言表示愿意为解 除患者的病痛尽自己所能 举例：自我介绍