Miomas e f unção reprodutiva

1. Miomas e funçãoreprodutiva Dr. Evangelista Torquato - BIOS

2. Miomas e funçãoreprodutiva http://www.asrm.org/membersonly/practice/Myomas_and_reproductive.pdf Estaapresentaçãotevepor base o documento do Cômite de práticadaSociedade Americana de Medicina Reprodutivaemcolaboboração com a Sociedade Americana de Cirurgiões com enfâseemReprodução Humana, publicado emnovembro de 2008. www.evangelistatorquato.com

3. A propostadesteboletimeducativo é examinar a relação entre miomas e funçãoreprodutiva e revisarosmétodosatuais para o seumanejo – foipublicadoem 2008 pelarevistaFertilSteril daSociedade Americana de MedicinaReprodutiva. FertilSteril, 2008; 90:S125-30 Miomas e funçãoreprodutiva www.evangelistatorquato.com

4. Resumodaapresentação Patofisiologia Miomas e infertilidade Miomas e gravidez Manejoclínico Manejocirúrgico Sumário e conclusões 4.1 Manejoexpectante 4.2 Manejomedicamentoso 5.1 Miomectomiahisteroscópica 5.2 MiomectomiaLaparoscópica 5.3 Miomectomia abdominal 5.4 Tratamentopréoperatório com aGnRH 5.5 Embolizaçãodas artériasuterinas www.evangelistatorquato.com

5. Resumodaapresentação Patofisiologia Miomas e infertilidade Miomas e gravidez Manejoclínico Manejocirúrgico Sumário e conclusões São tumoresessencialmentebenignos. São chamados de clonalpoisderivam de umaúnicacélulaalteradageneticamente. Apesar dos estrógenosestimularemosmiomas, elestambémconseguemcrescermesmoquandoosníveisestrogênicossãobaixos, possivelmenteporqueosandrógenosovarianos e da adrenal sãoconvertidos a estrógenospelaatividadedaaromatase. Nãoapenasosestrógenosestimulamseucrescimento, mastambém a progesterona e determinadosfatores do crescimento. 4.1 Manejoexpectante 4.2 Manejomedicamentoso 5.1 Miomectomiahisteroscópica 5.2 MiomectomiaLaparoscópica 5.3 Miomectomia abdominal 5.4 Tratamentopréoperatório com aGnRH 5.5 Embolizaçãodas artériasuterinas www.evangelistatorquato.com

6. 1. Patofisiologia Patofisiologia Muitosmiomassãoassintomáticos, outrosnão. Estes dãosintomascomociclosprolongados, ciclos com aumento no fluxo e ciclosprolongados e com aumento do fluxo ( menorragia, hipermenorréia e hipermenorragia). Outrossintomasrelacionadossão: sensação de peso no baixoventre, dorpélvica, sintomasrelacionadosaotratourinário – miomasanteriores e sintomasrelacionadosaotrato gastrointestinal – miomasposteriores. www.evangelistatorquato.com

7. Resumodaapresentação Patofisiologia Miomas e infertilidade Miomas e gravidez Manejoclínico Manejocirúrgico Sumário e conclusões Os estudosmaisantigoscitavamqueaproximadamente 5 a 10% das mulheresinférteistinhammiomas, massomente 2 a 3% dainfertilidadepodiam ser atribuidaaoefeito dos miomasquandotodas as outrascausaseramexcluídas. Talvez o impacto dos miomassobre a fertilidadesejamaior; porquenestestrabalhosmaisantigos o diagnóstico de miomas era feitomais com base no exame bimanual – toque ginecológico - do quenosexames de imagemcomo a ultrasonografia. 4.1 Manejoexpectante 4.2 Manejomedicamentoso 5.1 Miomectomiahisteroscópica 5.2 MiomectomiaLaparoscópica 5.3 Miomectomia abdominal 5.4 Tratamentopréoperatório com aGnRH 5.5 Embolizaçãodas artériasuterinas www.evangelistatorquato.com

8. 2.Miomas e infertilidade Estudo de coorteprospectivo - pacientes com infertilidadesemcausaaparente 11% engravidaramsemintervençãocirúrgica 25% nãotinhammiomas e engravidaramnaturalmente 42% engravidaramapós a retirada dos miomasporlaparoscopia www.evangelistatorquato.com

9. 2.Miomas e infertilidade MIOMA SUBMUCOSO Enquantoalgunsinvestigadoresencontraramquemiomasuterinosnão tem efeitosobreosresultados de umafertilização in vitro independente de distorcerem a cavidadeuterina, outrosestudosmostramque as taxas de gestaçãosãomenoresemmulheres com miomassubmucosos e intramurais, particulamente se estesmiomas ( intra murais ) tem mais de 5cm. E distorcem a cavidade. MIOMA INTRA MURAL www.evangelistatorquato.com

10. 2.Miomas e infertilidade Os mecanismospeloqualosmiomaspodemafetaradversamente a fertilidadesãoessesabaixo: Deslocamento do colo do úteroquepodereduzir a exposição dele aosespermatozóides. Alargamentooudeformidadedacavidadeuterinaquepodeinterferir com a passagem e o transporte dos espermatozóides. Obstrução proximal das tubas uterinas. Alterar a relaçãoanatômica entre a tuba e o ovário, quepodedificultar a captura do óvulo. www.evangelistatorquato.com

11. 2.Miomas e infertilidade Os mecanismospeloqualosmiomaspodemafetaradversamente a fertilidadesãoessesabaixo: Aumentar a contratilidade do úterodificultando a chegada do espermatozóideaoóvulooudificultar o transporte e a implantação do embrião. Diminuir o fluxo endometrial Provocarinflamação no endométrio Dilatarveiasemtorno do miomaouatrofiando o endométrioopostoaomioma. www.evangelistatorquato.com

12. Resumodaapresentação Patofisiologia Miomas e infertilidade Miomas e gravidez Manejoclínico Manejocirúrgico Sumário e conclusões 4.1 Manejoexpectante 4.2 Manejomedicamentoso 5.1 Miomectomiahisteroscópica 5.2 MiomectomiaLaparoscópica 5.3 Miomectomia abdominal 5.4 Tratamentopréoperatório com aGnRH 5.5 Embolizaçãodas artériasuterinas www.evangelistatorquato.com

13. 3. Miomas e gravidez 3. Miomas e gravidez Os miomassãoobservadosem 2,7 a 12,6% das mulheresgrávidas. Os altos níveishormonaispresentesnagravidezpodempromover o seucrescimento. Este crescimentogeralmenteocorresomente no primeirotrimestedagestação. Muitosmiomas, principalmente, masnãoapenasosmaiorespodemnaverdaderegredirtardiamentenagravidez. Podemaumentar a incidência de apresentaçõespélvicasououtrasapresentaçõesanômalas. Aumentar as chances de parto abdominal. Aumentar as possibilidades de partoprematuro. Aumentar as possibilidades de abortamento. www.evangelistatorquato.com

14. 3. Miomas e gravidez Em 1941 mulheresquefizeramumamiomectomiaobservou se que 19% das gravidezesterminaramemaborto; comparado com 41% antes dacirurgia ser realizada. Emoutras palavras, as pacientesquefizeram a miomectomiaabortaram muitomenosdepois de operadas. www.evangelistatorquato.com

15. 3. Miomas e gravidez Miomaslocalizadospróximos a placenta podem se associar com umamaiortaxa de complicaçõesdurante a gravidez. www.evangelistatorquato.com

16. Resumodaapresentação Patofisiologia Miomas e infertilidade Miomas e gravidez Manejoclínico Manejocirúrgico Sumário e conclusões Medicamentos utilizados: Análogos do GnRH – tratamento padrão nas duas últimas décadas Gestrinona Danazol Antagonista da progesterona - mifepristone 4.1 Manejoexpectante 4.2 Manejomedicamentoso 5.1 Miomectomiahisteroscópica 5.2 MiomectomiaLaparoscópica 5.3 Miomectomia abdominal 5.4 Tratamentopréoperatório com aGnRH 5.5 Embolizaçãodas artériasuterinas www.evangelistatorquato.com

17. 5.1 Tratamento medicamentoso Medicamentos utilizados: Análogos do GnRH – tratamento padrão nas duas últimas décadas Gestrinona Danazol Antagonista da progesterona - mifepristone Indução do hipoestrogenismo Encolhimento dos miomas Redução de até 50% do volume

18. 5.1 Tratamento medicamentoso Medicamentos utilizados: Análogos do GnRH – tratamento padrão nas duas últimas décadas Gestrinona Danazol Antagonista da progesterona - mifepristone Efetivo em pequenos estudos Os efeitos colaterais limitam seu uso

19. 5.1 Tratamento medicamentoso Medicamentos utilizados: Análogos do GnRH – tratamento padrão nas duas últimas décadas Gestrinona Danazol Antagonista da progesterona - mifepristone Diminuiu o tamanho dos miomas e os seus efeitos em um pequeno trialrandomizado e controlado com plabebo

20. 5.1Tratamento medicamentoso O futuro..... Moduladores dos receptores de estrógeno e progesterona Inibidores da aromatase Nenhum desses esta aprovado ou recomendado para uso clínico.

21. 5.1Tratamento medicamentoso Apesar do volume dos miomas poder se reduzir em até 50% com o tratamento medicamentoso, tipicamente este volume retorna aos níveis pré tratamento com a interrupção do tratamento medicamentoso.

22. 5.1Tratamento medicamentoso Non-surgical management of leiomyoma: impact on fertility David L. Olive, Steven R. Lindheimand Elizabeth A. Pritts Não existe evidência de que o tratamento medicamentoso melhore a fertilidade. Terapia medicamentosa não deve ser recomendade para tratamento de infertilidade.

23. Resumodaapresentação Patofisiologia Miomas e infertilidade Miomas e gravidez Manejoclínico Manejocirúrgico Sumário e conclusões 4.1 Manejoexpectante 4.2 Manejomedicamentoso 5.1 Miomectomiahisteroscópica 5.2 MiomectomiaLaparoscópica 5.3 Miomectomia abdominal 5.4 Tratamentopréoperatório com aGnRH 5.5 Embolizaçãodas artériasuterinas www.evangelistatorquato.com

24. 5.2 Tratamento cirúrgico Opções terapêuticas: Histerectomia Miomectomia - histeroscópica, laparoscópica e abdominal Embolização das artérias uterinas, miólise e tratamento ultrasônico guiado pela ressonância magnética

25. 5.2 Tratamento cirúrgico Miomectomiahisteroscópica Indicado para miomas completamente submucosos e para aqueles que tem pelo menos 50% do seu volume dentro da cavidade. As complicações são: perfuração uterina, hemorragia, “over load” e hiponatremia. O “ over load” ocorre mais frequentemente quando mais de 1 litro de solução aquosa fica no interior da paciente. O risco de sinéquia aumenta quanto maior for o mioma retirado e quanto maior a quantidade de intervenções realizadas. Medidas para diminuir a formação de sinéquias são: inserir um balão dentro da cavidade uterina por uma semana após a cirurgia, tratamento com altas doses de estrógeno para proliferar o endométrio e fazer um “ secondlook” precoce. Mas, nenhuma destas técnicas, foram rigirosamente avaliadas.

26. 5.2 Tratamento cirúrgico Miomectomiahisteroscópica e infertilidade Não existe nenhum “trial” controlado e randomizado avaliando a fertilidade após a miomectomiahisteroscópica. Pequeno estudo de coorte prospectivo: 72% das pacientes com infertilidade primária engravidaram dentro de 4 anos da cirurgia, a taxa de aborto foi de 26%, comparado com 62% antes da miomectomiahisteroscópica

27. 5.2 Tratamento cirúrgico Miomectomia laparoscópica Estes dois estudos randomizados compararam miomectomia laparoscópica com miomectomia abdominal e concluíram o seguinte: O tempo operatório e a perda sanguinea foi o mesmo, não tendo diferença entre estas duas cirurgias. A miomectomia laparoscópica se associou com menos dor pós operatória, menos tempo de internamento e recuparação mais rápida. As taxas de abortamento e gravidez foram idênticas.

28. 5.2 Tratamento cirúrgico Miomectomia laparoscópica e rutura uterina “ Case reports” tem sido descritos durante a gravidez seguindo se a miomectomia laparoscópica – seria o uso abusivo do eletrocautério ou seria a dificuldade técnica da reconstrução da parede uterina.

29. 5.2 Tratamento cirúrgico Miomectomia laparoscópica Uma alternativa seria a miomectomia assistida pela laparoscopia como um meio para reduzir o risco de rutura uterina e tempo operatório. Nesta técnica, faz se a excisão dos miomas pela laparoscopia e uma mini laparotomia para remover o mioma e reparar o miométrio fechando a ferida uterina de forma mais adequada.

30. 5.2 Tratamento cirúrgico Miomectomia laparoscópica

31. 5.2 Tratamento cirúrgico Miomectomia laparoscópica As conclusões: Quando a miomectomia laparoscópica foi comparada nestes estudos multicêntricos, com a miomectomiapor minilaparotomiaconcluiu se que a segunda técnica era mais fácil e associada com menos perda de sangue do que a laparoscopia se os miomas fossem anteriores, fúndicos ou laterais; tempo operatório e perda sanguinea foi menor na laparoscopia quando os miomas eram posteriores ou localizados dentro do ligamento largo.

32. 5.2 Tratamento cirúrgico Miomectomia laparoscópica As conclusões: As pacientes que fizeram laparoscopia de uma forma geral consumiram menos anestésico e ficaram menos tempo hospitalizada, mas o tempo de completa recuperação e a dor pós operatória foram comparáveis nos dois grupos.

33. 5.2 Tratamento cirúrgico Miomectomia laparoscópica As conclusões: As taxas de gravidez e de nascidos vivos foram comparáveis após 12 meses de acompanhamento, embora estas taxas tenham sido maiores pela laparoscopia quando analisamos mês a mês.

34. 5.2 Tratamento cirúrgico Outras técnicas: Miólise – destruição do mioma com a introdução de agulhas de eletrocauterização, fibra laser e criopobes na intimidade do mioma para ativar a sua destruição. Uma técnica mais recente de miólise, mas não cirúrgica, envolve o uso de radiação ultra sônica através da ressonância magnética

35. 5.2 Tratamento cirúrgico Miomectomia abdominal: A incidência de aderências é extremamente elevada – 94% quando a miomectomia requer incisão na parede posterior do úteo e 55% quando na parede anterior. Aderências posteriores tendem a ser mais densas e severas. Estas aderências podem distorcer a anatomia da relação tubo ovariana e comprometer a fertilidade futura. Se possível, faça a incisão na parede anterior.

36. 5.2 Tratamento cirúrgico Miomectomia abdominal: Todas essa barreiras colocadas sobre a superfície operada se mostraram efetivas em reduzir a formação de aderências; mas não existem dados que comprovem sua eficiência em melhorar a fertilidade, diminuir a dor ou evitar obstruções intestinais por aderências.

37. 5.2 Tratamento cirúrgico Tratamento pré operatório com análogo do GnRH O pré tratamento com análogo pode aumentar a dificuldade técnica para retirar o mioma, pois o análogo amolece muito o mioma e dificulta a visualização do plano correto de dissecção. O tratamento pré operatório com análogo e suplementação de ferro significativamente aumenta a Hg e Ht pré operatória em mulheres anêmicas.

38. 5.2 Tratamento cirúrgico Tratamento pré operatório com análogo do GnRH O pré tratamento com análogo pode aumentar a probabilidade de recidiva do mioma e isto aumenta a probabilidade de que a miomectomialaaproscópica deva ser abandonada em favor de uma técnica aberta. Em um único trial realizado - envolvendo o tratamento pré operatório com a análogo observou se aumento no tempo operatório e não se observou diferenças nos dias de internamento, perda de sangue, taxas de gravidez e febre pós operatória.

39. 5.2 Tratamento cirúrgico Tratamento pré operatório com análogo do GnRH

40. 5.2 Tratamento cirúrgico Tratamento pré operatório com análogo do GnRH A utilidade clínica do tratamento pré operatório com os análogos antes de uma miomectomiahisteroscópica não foi avaliada; mas alguns investigadores sugerem que este tratamento facilita a cirurgia por reduzir o tamanho do mioma além de levar a atrofia endometrial, mas isto não é consenso.

41. Resultados alcançados com a miomectomia Até 80% das pacientes operadas reportam alívios dos seus sintomas após a cirurgia. A taxa de recorrência gira em torno de 27% após um seguimento de 10 anos. A recorrência é mais comum após a retirada de múltiplos miomas. A taxa de gestação após miomectomia gira em torno de 40 a 50%. Em geral, quando acontece a gravidez, isto se faz no primeiro ano pós cirurgia. O número e o tamanho dos miomas removidos não parece se correlacionar com as taxas de gravidez pós miomectomia. Aparentemente, os resultados após mimectomia laparoscópica e histeroscópica não influenciam as taxas de gravidez. Os efeitos da miomectomia sobre as taxas de abortamento não foram adequadamente estudadas. Entretanto, virtualmente todos os estudos sobre as taxas de sucesso são retrospectivos e não empregaram os métodos contemporâneos e atuais de análise estatística.

42. Resultados alcançados com a miomectomia Este que é um dos maiores estudos realizados afirma que 19% das mulheres grávidas abortaram, comparado com 41% de abortos antes de realizarem a miomectomia. Em outras palavras, a cirurgia diminui em 50% a chance de um novo aborto. Entretanto... Entretanto, virtualmente todos os estudos sobre as taxas de sucesso são retrospectivos e não empregaram os métodos contemporâneos e atuais de análise estatística.

43. Resultados alcançados com a miomectomia Os efeitos da miomectomia sobre a incidência de resultados obstétricos adversos tais como trabalho de parto prematuro e apresentações anômalas também não foi adequadamente estudado. Embora geralmente se recomende que mulheres que fizeram miomectomia abdominal não se submetam a um trabalho de parto e deveriam fazer uma cesárea, NÃO EXISTE EVIDÊNCIA DIRETA PARA SUPORTAR ESTA RECOMENDAÇÃO. Tal recomendação origina se das mulheres que fizeram cesárea anterior e posteriormente tem um parto natural.

44. Embolização das artérias uterinas • A EAU reduz em até 50% o tamanho dos miomas. Este efeito é conseguido em torno de 90% dos casos. • Até 80% das pacientes tratadas desta forma referem diminuição do fluxo menstrual e da dor pélvica. • Existem vários relatos de gravidez seguindo se a EAU, mas os dados ainda são limitados e este procedimento não deveria ser recomendado para mulheres que estão planejando engravidar. • As principais complicações são: expulsão dos miomas pela vagina, complicações infecciosas requerendo histerectomia, descargas vaginais não purulentas e diminuída reserva ovariana ou falência ovariana prematura, especialmente em pacientes mais velhas. • Trial controlado e randomizado onde 58 mulheres foram randomizadas para EUA e 63 para miomectomia. As conclusões foram: • A EAU é menos invasiva • A EUA foi tão segura e efetiva quanto a miomectomia. • Das mulheres que estavam tentando conceber 33 em 40 que fizeram a miomectomia conseguiram e 17 em 26 que fizeram a EAU, durante os dois anos de seguimento.

45. Sumário e conclusões: Os efeitos dos miomas sobre a função reprodutiva ainda não estão bem definidos. As evidências apontam que os miomas são causa de infertilidade em um número restrito de pacientes. Miomas que distorcem a cavidade uterina e / ou que são grandes >= 5 cm e intra murais possivelmente causam efeitos adversos na fertilidade. Tratamento medicamentoso para miomas não melhoram a fertilidade. O tratamento medicamentoso pre operatório com análogos do GnRH deve ser considerado para mulheres anêmicas. Em mulheres inférteis e com perdas gravídicas recorrentes, a miomectomia deveria ser considerada somente após uma completa avaliação ter sido realizada e analisada. Aderência após miomectomias são muito comuns. Tais adêrencias podem prejudicar a fertilidade futura.