מבוא לגסטרואנטרולוגיה
Download
1 / 51

מבוא לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד - PowerPoint PPT Presentation


  • 237 Views
  • Uploaded on

מבוא לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד . דר. טיבריו הרשקוביץ המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד ביה"ח האוניברסיטאי הדסה. Infectious etiology of peptic ulcer disease.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' מבוא לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד ' - aqua


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

מבוא לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד

דר. טיבריו הרשקוביץ

המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד

ביה"ח האוניברסיטאי הדסה


Infectious etiology of peptic ulcer disease

Infectious etiology of peptic ulcer disease

Barry Marshall, being a trainee in internal medicine working in Stewart Goodwin´s Laboratory in Perth, Australia, was with serendipity successful in culturing the bacteria.

Over the Easter holiday the Petri dishes with bacterial cultures were inadvertently left in the incubator in five, instead of two days, as recommended for Campylobacter.

When the dishes were examined after the holidays, small colonies with a shiny appearance were detected. This is the first successful culture and isolation of a bacterium from

the stomach of a patient with gastritis.

The findings were presented at a Campylobacter meeting 1983. Initially the

reports of an association between the bacterium and gastritis were met with great scepticismfrom the established scientific community. The findings were later published in

the Lancet.

One major question is whether the bacterium is the cause of gastritis or simply an innocent bystander that happen to colonise a damaged mucosa.


In order to rule this out, Barry Marshall and Arthur Morris decided to inoculatethemselves by drinking a solution containing vast amounts of the bacterium under acid suppression with cimetidine

Both developed signs of an acute gastric “flu”-like illness, with gastric distension, nausea and vomiting.

After 10 days endoscopy revealed contraction of H pylori and chronic gastritis, which gradually subsided over the next two weeks.

Renewed endoscopy could not disclose the organism and the gastritis was

healing.

In the case of Morris the symptoms remained as a common gastritis

These cases are the ones to confirm the Koch´s postulate that the bacterium

itself indeed is the cause of disease


Gastroenterology

Gastroenterology

Gastroenterology is the branch of medicine whereby the digestive system and its disorders are studied.

The name is a combination of three Ancient Greek words gaster=stomach, enteron=intestine and logos=reason. Gastroenterology is an Internal Medicine Subspecialty


גסטרואנטרולוגיה: חלוקה ע"פ איברים

מערכת העיכול העליונה- ושט, קיבה, תריסריון

מערכת העיכול התחתונה- מעי דק, מעי גס

המערכת ההפטוביליארית- כבד, כיס המרה והלבלב


גסטרואנטרולוגיה: חלוקה ע"פ מחלות איברים

המחלות הפפטיות

נוירוגסטרואנטרולוגיה

גידולי מערכת העיכול

מחלות המעי הדלקתיות

מחלות כבד, מרה-לבלב

בעיות תזונה ותת-ספיגה

זיהומי מערכת העיכול

בעיות וסקולריות במערכת העיכול


גסטרואנטרולוגיה: חלוקה ע"פ תלונות

כאב בטן – חריף לעומת כרוני

דיספפסיה/דיספגיה

בחילה והקאה

שלשול/ עצירות

גזים

אבדן שליטה על סוגרים

דמם ממערכת העיכול- העליונה/ התחתונה

צהבת


המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד

  • היחידה למחלות מעי דלקתיות

  • היחידה לאנדוסקופיה מתקדמת/ הפטו-ביליארי

  • המרכז לתנועתיות מערכת העיכול/פרוקטולוגיה ורצפת האגן

  • המרכז לגידולי מערכת העיכול

  • המרכז לתזונה והשמנה

  • יחידת הכבד

  • היחידה לגסטרו ילדים

  • המרכז לגסטרואנטרולוגיה בהר הצופים

  • מרפאות גסטרו בקהילה


עד כאן, מבוא יבש כבד

האם המקצוע מעניין?


המכון למחלות דרכי העיכול והכבד במרכז הרפואי הדסה הינו מקום השואף למצוינות, למובילות בעשייה קלינית ובמחקר, תוך הידוק הקשר עם בית החולים והקהילה וכאשר טובת המטופלים הינה בראש סדר העדיפויות


תשתית במרכז הרפואי הדסה הינו מקום השואף למצוינות, למובילות בעשייה קלינית ובמחקר

הבנין החדש

קומה 4 צפון יחידת הכבד והמעבדה

קומה 4 מרכז

נוירו-גסטרו ומעבדה

מיון

קומה 2,רנטגן-ERCP

מכון שרת-

מכון הגסטרו


הגדרת מרפאות, מרכזים ויחידות במרכז הרפואי הדסה הינו מקום השואף למצוינות, למובילות בעשייה קלינית ובמחקר(שרותי מזכירות פרטניים)

כבד:

השתלות כבד וסבוכי שחמת- נושא העומד בפני עצמו

כבד שומני וסנדרום מטאבולי (שת"פ)

הפטיטיס נגיפית-קליניקה ומחקר

גידולי כבד

נסויים קליניים


Bread butter

עדיין במרכז הרפואי הדסה הינו מקום השואף למצוינות, למובילות בעשייה קלינית ובמחקרBread & Butter

יעוץ אקטיבי בקרה ושליטה

DATABASE מובנה לקליניקה ולמחקר

אקדמיה מלווה קליניקה ואקדמיה עצמאית

מעורבות באגודות מקצועיות ובכנסים בארץ ובעולם

שתופי פעולה עם בתי חולים בארץ ובעולם


איחוד כירורגי מובנה וחכם במרכז הרפואי הדסה הינו מקום השואף למצוינות, למובילות בעשייה קלינית ובמחקר

גיבוש נוהלי אבחנה וטיפול משותפים

ישיבות משותפות

מרפאות משותפות

ביקור משותף במחלקות


יציאה לקהילה במרכז הרפואי הדסה הינו מקום השואף למצוינות, למובילות בעשייה קלינית ובמחקר

מרפאות בקהילה

כנסי חולים

בי"ס והשתלמויות לרופאים

קשר צמוד

שילוב אנשי קהילה אצלנו ודחיפת תקן אקדמי משולב


ההרדמה במרכז הרפואי הדסה הינו מקום השואף למצוינות, למובילות בעשייה קלינית ובמחקר

  • מרדים לכל בדיקה

  • מרדים כחלק מצוות הגסטרו

  • קורסי הרדמה בפרופופול לרופאים ספציפיים


ציוד מתקדם במרכז הרפואי הדסה הינו מקום השואף למצוינות, למובילות בעשייה קלינית ובמחקר

  • פיברוסקאן/פיברוטסט

  • MARS

  • אנדוסקופיה קונפוקלית/ HIGH DEFINITION

  • וידיאו-קפסולה

  • טיפול בבארט: RF


Non invasive markers of liver injury
Non-invasive markers במרכז הרפואי הדסה הינו מקום השואף למצוינות, למובילות בעשייה קלינית ובמחקרof liver injury

  • Fibroscan- elastometry

  • BioMarkers

  • FibroTest-ActiTes-FibroMax

    • Other markers published

      • Hyaluronic acid

      • SpectroTest: HA, A2M, TIMP1

      • GlycoCirrhotest

      • APRI: AST, platelets

      • Forns: Age,CT,GGT, Platelets

      • Rosenberg: HA, PIIIP, TIMP1

      • Leroy: TIMP1, MMP2

      • FPI: Age, CT, AST, Insulin, OH

      • Laine: HA, CarbohydrateDeficT, Transferrin

      • AP: Age-platelets


Non-Invasive: Test of Fibrosis במרכז הרפואי הדסה הינו מקום השואף למצוינות, למובילות בעשייה קלינית ובמחקר

  • Blood tests

    • Fibrotest

    • APRI

    • ELF

    • Forn’s

    • FIBROSpect

    • Fibrometer

    • Hepascore

    • FIB-4 (coinfected patients)

  • Liver Imaging

    • Transient elastrography

    • MR spectoscopy

    • Diffuse-weighted MRI

Sterling, Hepatology. 2006 43(6):1317-25

Halfon Am J Gastro. 2006; 101: 547-55

Wai Hepatol. 2003; 38: 518-26

Forms, Hepatol. 2002; 36:986-92

Patel, J Hepatol. 2004; 41: 935-42

Rosenberg, Gastro 2004 127:1704-13

Zaman, Am J Gastro. 2007; 120: e9-12

Lewin, Hepatol. 2007; 46: 658-65

Adams, Clin Chem. 2005; 51:1867-167

Cales, J Hepatol. 20054; 42: 1373-1383


Fibroscan transient elastography

- במרכז הרפואי הדסה הינו מקום השואף למצוינות, למובילות בעשייה קלינית ובמחקרA new noninvasive technique to estimate liver fibrosis by measuring liver stiffness.

- Based on the propagation velocity of

elastic shear waves through the liver tissue.

- The harder the tissue the faster the

shear wave propagates.

Fibroscan(Transient Elastography)


L appareil
L'appareil במרכז הרפואי הדסה הינו מקום השואף למצוינות, למובילות בעשייה קלינית ובמחקר

Specificelectronicequipment

Ultrasound acquisition chip

Digital signal processing

Integrated computer

Patient data base

Probe

3.5 MHz


TOXINS במרכז הרפואי הדסה הינו מקום השואף למצוינות, למובילות בעשייה קלינית ובמחקר:

Bile acids

Bilirubin

Prostacyclins

Nitric oxide

Indol/Phenol-

Metabolites

Toxic fatty acids

Thiols

Digoxin/Diazepam-

like Subst.

...

Ammonia

Lactate

Further liver damage

via vicious cycle:

necrosis/apoptosis !!!

Brain Function

Kidney Function

Cardiovascular Tone

Bone Marrow Activity

Liver failure – endogenous intoxication

Ongoing

IMBALANCE

of

watersoluble and non-soluble

substances


Water-based human body במרכז הרפואי הדסה הינו מקום השואף למצוינות, למובילות בעשייה קלינית ובמחקר

(free)

(protein bound)

water soluble

toxins

non water soluble

toxins

BINDING SITE RELATED DISTRIBUTION

DIFFUSION

TOXIN REMOVAL

Filtration

(UNSELECTIV)

Plasma exchange

(UNSELECTIV)

DIALYSIS

ALBUMIN DIALYSIS

Balance of watersoluble substances

Balance of protein bound substances

MARS® Therapy


The MARS במרכז הרפואי הדסה הינו מקום השואף למצוינות, למובילות בעשייה קלינית ובמחקר® membrane


The MARS במרכז הרפואי הדסה הינו מקום השואף למצוינות, למובילות בעשייה קלינית ובמחקר® membrane


The MARS במרכז הרפואי הדסה הינו מקום השואף למצוינות, למובילות בעשייה קלינית ובמחקר® principle


The MARS במרכז הרפואי הדסה הינו מקום השואף למצוינות, למובילות בעשייה קלינית ובמחקר®System


Combination with different equipment במרכז הרפואי הדסה הינו מקום השואף למצוינות, למובילות בעשייה קלינית ובמחקר

Fresenius4008


מרכז מחקר מתקדם לאנדוסקופיה פולשנית

  • חדר ניתוח נסויי בשיתוף הכירורגים

  • סימולציות לצד ניתוחי חזיר

  • גיוס חברות הן לציוד והן STARTUP

  • כנסים וWORKSHPS


פעולות מתקדמות פולשנית

  • NOTES=NATURAL ORRIFICES TRANLUMINAL ENDOSCOPIC SURGERY

  • ESD=ENDOSCOPIC SUBMUCOSAL DISECTION

  • EMR=ENDOSCOPIC MUCOSAL RESECTION


שברולט וולט חשמלית – פולשנית העתיד כבר כאן, בערך


גסטרואנטרולוגיה- תחומי עיסוק פולשנית

אבחון- בעיות מורכבות, שיטות

מתקדמות

טיפול- תרופתי, ביולוגי, אנדוסקופי-

כירורגי

מניעה- חיסון, סריקת אוכלוסיות,

הסברה


גסטרואנטרולוגיה- פולשנית ממשקים

אגף פנימי

אגף כירורגי

מערך אונקולוגי

פתולוגיה

רדיולוגיה

גנטיקה ומחקר


Sk a 33 year old woman married and a mother of 3 children a travel agency director

SK, a 33 year old woman, married and a mother of 3 children, a travel agency director

2000- 3rd trimester/2nd pregnancy

continuous abdominal pain

elevation of liver enzymes (hepatocellular up to 2 times the upper limit of the normal range -ULN)


How often do you see such a patient? a travel agency directorWhat is your differential diagnosis?When do you consult the hepatologist?Who is in charge of the case?


Would you suggest a liver biopsy at this stage

Following 3 days a travel agency directorThe classical liver diseases of pregnancy, AFLP, HELLP, IHCP, were ruled outShe underwent a negative evaluation for viral, autoimmune (including celiac disease) and metabolic etiologies Abdominal Ultrasound- normal liver and spleen

Would you suggest a liver biopsy at this stage?


Following 7 days a travel agency directorThe patient is stable but the serum enzymes levels reach 10 times the upper limit of the normal range

  • Would you consider empiric treatment?

    • Urso-deoxy-cholic acid?/ safe during pregnancy?

    • Steroids?

    • Antiplatelets?

    • Anticoagulation?


Following 10 days abdominal pain continued and she developed severe pruritus

Following 10 days a travel agency directorAbdominal pain continued and she developed severe pruritus

Repeated Abdominal US was normal

Serum bile acids were normal

Would you recommend Ursodeoxycholic acid at this stage?

A liver biopsy?


A Liver a travel agency directorbiopsy demonstrated: non-specific chronic hepatitis mildly active and portal fibrosis early septal formation diffuse steatosis

She was treated by ursodeoxycholic acid

with minimal improvement


Following 20 days no improvement
Following 20 days- no improvement a travel agency director

  • Role of MRCP? EUS? ERCP?

  • Following normal delivery abdominal CT scan and MRCP were normal

  • She is overweight , BMI 28 , US Doppler is normal

  • FibroMax- S1, A3,F3


She is very religious and she would like to become pregnant again
She a travel agency directoris very religious and she would like to become pregnant again

If you don't approve her pregnancy, how can you prevent it?


2006 she is pregnant again for the 3 rd time
2006- a travel agency directorshe is pregnant againfor the 3rd time

During pregnancy, 3rd trimester, she developed a

classical picture of recurrent biliary colic, mild pruritus and

elevation of hepatocellular liver enzymes ( 6 times the

normal range) and normal liver in abdominal US

EUS? ERCP?


EUS a travel agency director

Sludge in gallbladder


Laparoscopic cholecystectomy
Laparoscopic Cholecystectomy a travel agency director

  • The course was at first uneventful, but, liver biopsy during laparoscopy demonstrated - Active cirrhosis, delivery was induced

  • Within 4 weeks -significant deterioration of her liver function: fatigue, ascites without evidence of encephalopathy

  • Transaminases- 100 iu/ml, AlkPhosph- 300iu/ml, AFP-98 IU/ml

  • Albumin 2.4 mg/ml, bilirubin 6 mg%, , INR 2.2 Creatinine 0.7mg%, CBC-normal


Major issues
Major issues a travel agency director

  • What was her main liver problem? NASH?

  • Did she deteriorate due to the cholecystectomy?

  • Was the liver problem described in her previous pregnancy also due to biliary problems?


ad