Manejo de la Nefropatía Diabética: Puesta al Día

1. Manejo de la Nefropatía Diabética: Puesta al Día Dr. Darío Cuevas B.

2. Proyección del aumento de la población en diálisis en el mundo Perico N et al. Kidney Int 68: S95-S101, 2005

3. Factores asociados con progresión de ERC Taal MW, Brenner BM. Kidney Int 70: 1694-705, 2006

4. Prevalencia estimada de DM, 2025

5. Incidencia de IRT en USA (USRDS 2006) Friedman EA, Friedman AL. Nephrol Dial Transplant 22:681–68, 2007

6. Epidemiología de DM y ND en Paraguay • Paraguay tendría una prevalencia de 6% ? • Según el MSP y BS existirían 400.000 diabéticos y 700.000 personas serían “prediabéticas” • La prevalencia de DM2 en ptes con IRT en Paraguay sería del 30,4% (157/517; Cazo et al. 2009) • La prevalencia de DM1 en ptes con IRT en Paraguay sería del 1,5% (8/517; Cazo et al. 2009)

7. Epidemiología de DM y ND en IPS • En IPS la prevalencia de DM2 entre ptes con IRT sería de 33,5% (71/212, fuentes propias) • En IPS la prevalencia de DM1 entre ptes con IRT sería de 3,3% (7/212, fuentes propias) • La prevalencia total de DM entre ptes con IRT sería de 36,8% (78/212) • La edad de inicio TRR entre ptes con DM2 es de 60 años • Esto coloca a la ND como la 1ª causa de IRT en la población adulta

8. Proyección de pacientes con Nefropatía Diabética en Paraguay • Existirían en Paraguay 134.000 pacientes con grados variables de nefropatía diabética

9. Breve Historia de la Nefropatía Diabética • La nefropatía diabética (ND) es una de las complicaciones más graves de la enfermedad. • La presencia de proteinuria en el paciente diabético es conocida desde el siglo XVIII. • Bright en 1836 dedujo que la proteinuria en enfermos diabéticos podría ser consecuencia de una enfermedad renal específica de la diabetes. • Kimmelstiel y Wilson describieron en 1936 una glomeruloesclerosis nodular en pacientes diabéticos de larga evolución.

10. Evolución de la ND en ptes tipo 1 Jerums G, Panagiotopoulos S, Mac Isaac R en Mogensen CE: The Kidney and Hypertension in Diabetes Mellitus, 4th Ed., 2004

11. Evolución de la ND en ptes tipo 1

12. Evolución de la ND en ptes tipo 2 Jerums G, Panagiotopoulos S, Mac Isaac R en Mogensen CE: The Kidney and Hypertension in Diabetes Mellitus, 4th Ed., 2004

13. Nuevos Criterios Diagnósticos de DM ADA Position Statment: DiIabetes Care; 33, Supl 1, S62-S69, 2010

14. Acerca de las definiciones • Nefropatía diabética: La más precoz evidencia clínica de nefropatía es la aparición de microalbuminuria ( ≥30 mg/día o 20µg/min)* • Microalbuminuria: ACR (urinary albumin-creatinine ratio) entre 30-300 mg/g** • Macroalbuminuria: ACR (urinary albumin-creatinine ratio) entre >300 mg/g** *ADA, Diabetes Care 26;S94-S98, 2003 **Guidelines for Diabetes and CKD, K-DOQI 2007

15. Etapas Evolutivas de la ND • Estadio 1. Hipertrofia renal-hiperfunción • Estadio 2. Lesión renal sin signos clínicos • Estadio 3. Nefropatía incipiente • Microalbuminuria "benigna“ • Microalbuminuria "maligna“ • Estadio 4. Nefropatía diabética establecida • Estadio 5. Insuficiencia renal terminal

16. Dispersión de microalbuminuria como marcador renal Jerums G, Panagiotopoulos S, Mac Isaac R en Mogensen CE: The Kidney and Hypertension in Diabetes Mellitus, 4th Ed., 2004

17. Glomerulosclerosis Nodular de la ND

18. Glomerulosclerosis Nodular de la ND

19. Aspectos Críticos en el Manejo de la Nefropatía Diabética • Clasificación del compromiso de la enf renal • El Tto de DM en general debe ser evaluado con el acento en un programa precoz de glucemia cuasi-normal y detección de complicaciones • Análisis de la PA en relación al estadio de ND • Evaluación del requerimiento de antihipertensivos específicos de acuerdo a las guías apropiadas y evaluación de efectos adversos Mogensen CE. Prevention & Management of DN en Brady HR & Wilcox CS: Therapy in Nephrology & Hypertension, 2nd Edition, 2003

20. Screening de microalbuminuria ADA Position Statement, Diabetes Care 26;S94-S98, 2003

21. Definiciones de micro y macroalbuminuria según la ADA ADA Position Statement, Diabetes Care 26:S94-S98, 2003

22. Control Adecuado de la PA • Control de HTA -Objetivo: Bajar PA a <130/80 mm Hg. Si proteinuria [+] a <120/75* • AgentesAntihipertensivos • Inhibidores de la EnzimaConvertidora de Angiotensina (IECA) • captopril, enalapril, lisinopril, benazepril, fosinopril, ramipril, quinapril, perindopril, trandolapril, moexipril • Bloqueantes de los Receptores de Angiotensina (ARA II) • candesartancilexetil, irbesartan, losartánpotásico, telmisartán, valsartan, esprosartan • Betabloqueantes • carvedilol American Diabetes Association:Nephropathy in Diabetes(Position Statement). Diabetes Care 27 (Suppl.1): S79-S83, 2004

23. Tto antihipertensivo en DM tipo 2 Effects of Aggressive Blood pressure Control in normotensive type 2 Diabetic patients on albuminuria, retinopathy and strokes (ABCD study) • 480 pacientes, c/seguimiento 5,3 años • Tto agresivo (PAD 10 mm Hg bajo la basal) vs tto convencional PAD (80-89 mm Hg) • Resultados: 128/75 vs 137/81 mm Hg • Conclusiones: El tto intensivo de la PA (~128/75 mm Hg) en DM tipo 2: • Enlenteció la progresión de nefropatía incipiente a manifiesta • Disminuyó la progresión de retinopatía diabética • Disminuyó la incidencia de ACV Schrier RW, et al. Kidney Int 61:1086-97, 2002

24. Lovell HG. The Cochrane Database of Systematic Reviews 1999

25. IECA en ptes diabéticos normotensos con microalbuminuria Lovell HG. The Cochrane Database of Systematic Reviews 1999

26. Efectos de IECA sobre evolución renal y mortalidad en ND Strippoli GFM, et al. BMJ 329:828-39, 2004

27. IECA en la nefropatía diabética Modificado de: Taal MW, Brenner BM. Prevention of progressive renal failure. En: Brady HR, Wilcox CS (eds). Therapy in Nephrology and Hypertension, 2nd edition, Saunders, London 2003, pp 641-53

28. IECA fueron más efectivos que BC para prevenir inicio de microalbuminuria IECA y βB no se diferenciaron para inicio de microalbuminuria En ptes con ND, IECA redujo más la mortalidad que placebo pero similar a ARA 2 IECA y ARA 2 redujeron progresión de micro a macroalbuminuria ARA 2 redujeron el doblar la creatinina o IRCT más que placebo

29. Control Adecuado de la Glucemia • Glucemiaplasmáticapreprandial 90-130 mg/dL • HbA1C <7,0% (o <6,5%?*) • Pico postprandial de glucemiaplasmática <180 mg/dl • Automonitoreo de la glucemiacapilar (SMBG) • TratamientoNutricionalMédico American Diabetes Association:Nephropathy in Diabetes(Position Statement). Diabetes Care 27 (Suppl.1): S79-S83, 2004 *Taal MW, Brenner BM. Prevention of progressive renal failure. En: Brady HR, Wilcox CS (eds). Therapy in Nephrology and Hypertension, 2nd edition, Saunders, London 2003, pp 641-53

30. Postgrad Med 80:624-33, 2004

31. Guías CARI Nephrology 11:S2-S197, 2006

32. Guías CARI Nephrology 11:S2-S197, 2006

33. Efectos de ARA 2 sobre evolución renal y mortalidad en ND Strippoli GFM, et al. BMJ 329:828-39, 2004

34. Guías CARI Nephrology 11:S2-S197, 2006

35. IECA vs ARA 2

36. Primary endpoint: GFR after 5 years Total GFR Change in GFR p = NS† ml/min/1.73m2 ml/min/1.73m2 p = NS† Baseline After 5 years *All patients, LOCF †p = NS, telmisartan vs enalapril Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961. Erratum in: N Engl J Med 2005;352:1731Barnet. Acta Diabetol 2005; 42 Suppl 1:S42–S49

37. ¿Es mejor el doble bloqueo? Scandinavian J Urol Nephrol 39:511-17, 2005

38. COOPERATE trial Nakao N, et al. Lancet 361:117-24, 2003

39. Mecanismo sinérgico del doble bloqueo del SRA-A Benigni A, Remuzzi G. Hypertension 54:29-31, 2009

40. Manejo de la Dislipidemia en ND • Objetivo: LDL <100 mg/dL • Si se mantiene por encima de 100 mg/dL, agregar una estatina (atorvastatina) • Objetivo : HDL >40-50 mg/dL • Si se mantiene por debajo de 35 mg/dL, agregar una estatina (atorvastatina) • Objetivo: Triglicéridos <150 mg/dL • Si se mantiene por encima, agregar fibratos (bezafibrato) American Diabetes Association:Nephropathy in Diabetes(Position Statement). Diabetes Care 27 (Suppl.1): S79-S83, 2004

41. Manejo del Estado Nutricional • Restricción de la proteína de la dieta a RDA 0,8 g/kg/día

42. Otras Medidas del Tratamiento • Abandono del tabaquismo • Caminata de al menos 30minutos por día • Objetivo: Peso ideal • Si BMI > 25 kg/m2, reducir al menos 5% el peso

43. Bloqueo del Sistema Renina Angiotensina Aldosterona Cortinovis M, Cattaneo D, Perico N , Remuzzi G. Expert Opin. Investig. Drugs 17:1487-1500, 2008

44. Aliskiren asociado a losartán en ND tipo 2 • 599 diabéticos tipo 2, alrededor 60 años, con ND, con GFR > 60 mL/min • A pacientes tratados con losartán 100 mg/día agregaron aliskiren 150 mg/día durante 3 meses y 300 mg/día durante 3 meses más vs losartán + placebo • La ACR se redujo en 20% sin cambios significativos de la PA (↓PAS 2 mm Hg/PAD 1 mm Hg) Parving HH et al. AVOID Study. N Engl J Med 358:2433-46, 2008

45. Drogas que intentan evitar el daño producido por el Sistema AGE/RAGE Cortinovis M, Cattaneo D, Perico N , Remuzzi G. Expert Opin. Investig. Drugs 17:1487-1500, 2008

46. Drogas que inhibirían el Sistema PKC Cortinovis M, Cattaneo D, Perico N , Remuzzi G. Expert Opin. Investig. Drugs 17:1487-1500, 2008

47. Drogas en investigación para ND • Inhibidores de renina: aliskiren • Inhibidores de vasopeptidasa: ilepatril • Tiazolidinedionas: rosi y pioglitazona • Inhibidores de sistema AGE/RAGE: pimagedina, alagebrium, GLY2320 • Antagonistas de receptores de endotelinas: avosentan • Inhibidores de aldosa reductasa: fidarestat, ranirestat • Bloqueantes de heparanasa: sulodexida • Agentes monoclonales contra factores de crecimiento: TGF-AY1, CR-002 • Otras drogas: bindarit (inhibe síntesis quemocinas) Cortinovis M, Cattaneo D, Perico N , Remuzzi G. Expert Opin. Investig. Drugs 17:1487-1500, 2008

48. Muchas Gracias!!!!