قولنج Colic يا دل درد حمله اي Paroxymal Abdominal Pain

قولنج Colic يا دل درد حمله اي Paroxymal Abdominal Pain • در5-30درصدازتمام شیرخواران،قولنج اتفاق می افتد. • علی رغم وجود شاخص های رفتاری درد،اما شیرخوار مبتلا به قولنج هم وزن می گیرد وهم رشد می کند. • کولیک خودمحدودشونده است ومعمولا تا سن12هفتگی به تدریج برطرف می شود.

قولنج Colic يا دل درد حمله اي ParoxymalAbdominal Pain • گريه بلند • كشيدن پاها به طرف شكم • گريه بيش از 3 ساعت و بيش از 3 بار در هفته • گريه در بعد ظهر • عدم رضایت والدین ازرفتار کودک عوامل موثرو فرضيه هاي مطرح شامل: • تغذيه سريع و بيش از حد • بلع هوا • استرس عاطفي بين والد - كودك • حساسيت به شير گاو • سوء جذب كربوهيدرات • بي نظمي عصبي بين مغز و روده • عدم توازن شيميايي دوپامين

اتیولوژی • علل احتمالی کولیک: • استعمال دخانیات توسط والدین • تعامل نامناسب والدین با کودک • خلق و خوی سخت زیستی در کودکان • تحریک بیش از حد کودک • نارس بودن سیستم عصبی مرکزی • ارتباطی به جنس،نژاد و سطح اجتماعی اقتصادی ندارد.

تدابير درماني قولنج: • استفاده از فورمولاي حاوي هيدروليزان • فنوباربيتال • ضد اسپاسم • ضد نفخ • انتي هيستامين • عدم مصرف غذاهايي چون • بادام زميني • آجيل • شير گاو توسط مادر چای گیاهی (گل بابونه ،لیکور،رازیانه)دارای خواص طبیعی ضد اسپاسمودیک می باشد تجویز سوکروز در کاهش گریه ی شیرخوار مبتلا به قولنج،برای مدت کوتاه(3- 30 دقیقه) موثر است.

مداخلات پرستاری • تهیه تاریخچه : مسایلی که باید مورد تاکید قرار بگیرند: • 1-رژیم غذایی شیرخوار و مادر شیرده • 2-زمان گریه کودک در طول روز • 3-ارتباط گریه با زمان تغذیه • 4-حضور اعضای خانواده در زمان گریه و رفتارهای آنها مثل مصرف دخانیات • 5-اقدامات مادر قبل از گریه،درحین گریه و بعدازآن • 6-خصوصیات گریه (مدت و شدت گریه) • 7-معیارهای مورد استفاده برای تسکین گریه • 8-برنامه اجابت مزاج/دفع ادرار و الگوهای خواب • یکی از مداخلات مهم پرستاری اطمینان دادن به والدین درباره نگرانی بی مورد آنهاست.

مراقبت خانگی: • قراردادن شیرخوار به صورت دمر • ماساژدادن شکم شیرخوار • وضعیت دمر به شكم روي بطري آب داغ ياپتوي گرم • پاسخ مناسب به گريه كودك • قراردادن شيرخوار در وضعيت نشسته هنگام تغذيه • اجتناب مادر از مغزها،مواد لبني

نارسایی رشدfailur to thrive:FTT • علامتي از رشد ناكافي • ناشي از عدم توانايي • براي كسب كالري لازم و مصرف آن • طبقه بندي عدم رشد • OFTTعدم رشد با منشاء ارگانيك • ناهنجاري مادرزادي قلب • سندرم سوء جذب • CF • رفلاكس معده • ضايعات عصبي

NOFTTعدم رشد با منشاء غيرارگانيك • در نتيجه عوامل رواني- اجتماعي • كمبود آگاهي والدين در مورد تغذيه • مراقبت هاي مادري • عدم رشد با علت نامشخص : • مستقيماً ارتباطي به عوامل ارگانيك و محيطي ندارد. • اعتقادات بهداشتي • استرس خانوادگي • فقر • كمبود شير مادر گروه آخر در علل نارسایی رشد شایعتر است.

طبقه بندی نارسایی رشد به پیشنهاد برخی متخصصین: طبقه بندی آنها براساس پاتوفیزیولوژیک: 1.مصرف کالری ناکافی 2.جذب ناکافی 3.افزایش میزان متابولیسم 4.بهره گیری معیوب مثل عیب ژنتیکی علت نارسایی رشد،اغلب چندعلتی میباشد و شامل ترکیبی از بیماری ارگانیک،رفتارهای اختلال عملکرد والدین،مسایل جزیی عصبی یا رفتاری و تبادل مختل والدین-کودک است.

تشخيص عدم رشد : • عدم رشد ابتدا بر وزن ، قد و در نهايت بر دور سر تأثير مي گذارد. • تشخيص كم خوني آزمايش مدفوع از نظر خون، انگل و مواد احياء كننده • •گرفتن تاریخچه سلامتی و غذایی(به اندازه سنجش انتروپومتریک اهمیت دارد) • •معاینه فیزیکی • •تاریخچه مصرف غذا • •بررسی سطح فعالیت کودک تدابير درماني عدم رشد : • تأمين كالري جهت دسترسي به • رشدي بيش از سرعت رشد مورد نظر مناسب با سن

عوامل مربوط به پيش آگهي ضعيف درمان عدم رشد : • مقاومت شديد تغذيه اي • سطح پايين در آمد خانواده • سطح سواد پايين مادر • شروع NOFTT در سنين پايين تر • كودكان ضعيف از نظر كلامي ، ذهني و اجتماعي • مادر نوجوان • تولد زودرس • محدودیت رشد درون رحمی

راهکارهای درمانی بستری کردن کودک در بیمارستان فقط در موارد زیر لازم است: • وجود شواهد سوتغذیه حاد و شدید • سواستفاده یا غفلت از کودک • دهیدراتاسیون شدید بدن • سومصرف مواد و یا ابتلای مراقب به سایکوز • ناموفق ماندن درمانهای سرپایی برای افزایش وزن کودک

تدابیر تغذیه ای • چهار هدف اولیه برای تغذیه درمانی در نارسایی رشد شامل: • اصلاح کمبودهای غذایی و تامین وزن مناسب به نسبت قد کودک • فراهم کردن فرصت برای جبران تاخیر رشد • برقراری ترکیب بدنی مناسب • آموزش به والدین درباره نیازهای تغذیه ای کودک و روشهای مناسب تغذیه • در کودکان نارسایی رشد،مصرف آبمیوه ممنوع است. • آموزش والدین و درنظر گرفتن حمایتهای ضروری(مالی یا روانی اجتماعی)در تصحیح علت سؤتغذیه موفقیت آمیز است.

تدابیر پرستاری: • تأمین محیط مثبت از نظر تغذیه • آموزش والدین در مورد استراتژی های موفقیت آمیزتغذیه • حمایت از کودک و خانواده • آگاهی یافتن از مشخصات کودکان مبتلا به FTT و خانواده های

تدابیر ضروری نارسایی رشد: بررسی صحیح قد و وزن در اولین جلسه و وزن روزانه ثبت مصرف غذا ثبت رفتار تغذیه ای کودک تعامل والدین – کودک در حین تغذیه سنجش موارد بالا بااستفاده از: مقیاس NCAST :Nursing Child Assessment Training یک مقیاس مشاهده ای با طرح 25مورد شامل چک لیست تغذیه ای با هدف مشاهده تبادل مادر-شیرخوار مبتلا به FTT

الف)مشخصات کودک: • علایم آشکار سؤتغذیه و تأخیر تکامل اجتماعی • تبادلات رفتاری متفاوت :علاقه زیادی به اشیاء بی جان(اسباب بازی) ولی تبادل اجتماعی کمتر • تاریخچه ای از اشکال تغذیه،استفراغ • آشفتگی خواب و تحریک پذیری • غیرفعال و خواب آلوده مجموعه ای از متغیرها مثل درجه تناسب بین خلق و خوی کودک و والدین اهمیت دارد.

ب: والدین اختلال وابستگی عاطفی والدین نسبت به فرزند به علت: • ایزولاسیون و بحران اجتماعی • فقدان سیستم حمایتی کافی مثلا مادر نوجوان ؛تک والدی • سابقه برخورداری از نقش ضعیف والدینی در دوره کودکی است. اقدامات: • وجود پرستار ثابت • برقراری محیط تغذیه ای مثبت

اصول عمومی روش تغذیه •تشکیل هسته اولیه از کادر جهت تغذیه کودک •تامین جو آرام و بدون محرک •حفظ خلق و خوی آرام در جریان خوردن غذا •صحبت کردن با کودک با دادن راهنمایی از نظر خوردن •پافشاری ثابت •حفظ وضعیت چهره به چهره با کودک •آشناکردن تدریجی با مواد غذایی جدید •پیگیری ریتم تغذیه ای کودک •ابداع یک روتین منظم

مواد غذایی باید مناسب برای سن انتخاب شود. غلظت نهایی کالری فرمولا: در شیرخواران کوچکتر» نباید بیش از 24 kcal/ozباشد(بدلیل اسمولالیته بیشتر وبار زیاد کلیه ممکن است به سختی تحمل شود.) در کودکان بزرگتر(6-1ساله) » 30 kcal/kg بدلیل کمبودهای ویتامینی و مواد معدنی،مکمل مولتی ویتامین +آهن +روی توصیه میشود. در مورد نوپایان، شیر غنی از نظر کالری مثل Pediasureممکن است استفاده شود.(با کنترل دقیق ازنظر عدم تحمل لاکتوز) معمولاً تنها در موارد شدید سوتغذیه از سوند برای تغذیه یا درمان وریدی استفاده میشود.

عادتهای تغذیه ای بیمارگونه اغلب به بروز نارسایی رشد منجر میشود • دادن آب میوه جات در کودکان مبتلا به نارسایی رشد باید پرهیز شود. • تا زمانی که افزایش وزن با منابع شیری مناسب انجام گیرد،پس از آن نیز مصرف آب میوه روزانه نباید بیش از 4 ozباشد. • استفاده از تکنیک های تعدیل رفتار در شیرخواران بزرگتر و نوپایان ممکن است جهت رفع مشخصات تغذیه ای ضعیف، ضروری باشد. • در واقع اوقات تغذیه را میتوان «ستیز تمایلات» نامید که در نهایت منجر به FTT میشود.

برای اینکه کل خانواده سالم باشند،هر عضوی باید به تغییر موقعیت کمک کند. • آموزش شیوه مراقبت از شیرخوار نباید بصورت سخنرانی،بلکه بصورت مثال و نمایش باشد. • پرستار به ایما و اشاره شیرخوار توجه کرده و آن را به والدین تاکید میکند.

روش های درمانی نارسایی رشد • روش درمانی پنی: • -مرحله حاد یا اولیه شامل شروع درمان و پیگیری های تغذیه ای بعدی میباشد. • -مرحله بهبودی یا نوتوانی:که بر افزایش مصرف غذا و افزایش وزن تاکید میکند. • -مرحله پیشگیری و مراقبت بعد از ترخیص را شامل میشود. در نظرگرفتن سه اصل درمانی مهم است: 1-رساندن مایعات خوراکی با محلولهای حاوی الکترولیت که کمبود الکترولیتهای بدن را جبران کند. 2-تجویز آنتی بیوتیکها و داروهای ضداسهال. 3-نظارت بر رژیم غذایی مناسب برای کودکانی که ازشیر مادر گرفته شده اند.

مداخلات پرستاری نارسایی رشد • -مصرف غذای کافی و مناسب به مقتضای سن • محافظت در برابر عفونتها • مراقبت از پوست • برقراری تعادل مایعات و الکترولیتهای بدن

درماتیت دیاپر Diaper • درماتیت دیاپر اغلب رایج در بین شیرخواران بویژه شیرخواران فرمولاخوار در مقایسه با شیرمادرخواران • یکی از چندین اختلال حاد التهابی پوست بطور مستقیم یا غیرمستقیم به علت استفاده از دیاپر • نوعی درماتیت تماسی سوزش آور شامل عفونت باکتریایی یا قارچی • اوج سنی درماتیت دیاپر؛ 12-9 ماهگی

انواع در ماتیت دیاپر: 1.نوع اول: اپیدرم سالم است و هیچگونه عفونت قارچی وجود ندارد. 2.نوع دوم: اپیدرم سالم است و عفونت قارچی وجود دارد. 3.نوع سوم: اپیدرم سالم نیست و عفونت قارچی وجود ندارد. 4.نوع چهارم: اپیدرم سالم نیست و عفونت قارچی وجود دارد.

پاتوفیزیولوژی: • به علت تماس های مکرر و طولانی با یک محرک :ادرارو مدفوع،صابون،دترژنها،پمادها و اصطکاک • افزایش میزان PHناشی از شکنندگی اوره با وجود اوره آز مدفوع » تشدید فعالیت آنزیمهای مدفوع(محرک) » افزایش نفوذپذیری پوست نسبت به نمکهای صفراوی. • دترژنها و صابونها »» در ارتباط با آبکشی نامناسب دیاپرهای پارچه ای یا مواد الکلی موجود در پاک کننده ها یامواد رنگی در دیاپرهای یکبار مصرف

تظاهرات بالینی: • ضایعات میتوانند انواع و شکلهای مختلف داشته باشند. • بثورات در نواحی از پوست هستند که بشترین تماس مستقیم با دیاپر را دارند(سطوح برجسته سرین،قسمتهای داخلی رانها،اسکروتوم،برآمدگی پوبیس). • درگیری اطراف مقعد معمولاً پیامد تحریک شیمیایی ناشی از مدفوع بخصوص مدفوع اسهالی است. • «عفونت کاندیدا آلبیکانس» سبب ضایعات قرمز روشن بصورت انبوه با حاشیه برجسته شده و اغلب ضایعات شکل گرد دارد.

تدابیر درمانی: استروئید ضعیف مثل کرم هیدروکورتیزون 0.5% یا 1% عوارض جانبی بالقوه: بروز خطوطی در پوست/آتروفی اپیدرم/سرکوب محور هیپوفیز-آدرنال/وقفه رشد طولی/سندرم کوشینگ ناشی از مصرف طولانی مدت ضدقارچهای موضعی برای درمان عفونت کاندیدا: پمادهای کلوتریمازول،میکونازول،کتوکنازول و نیاسین. درصورت وجود کاندیدا آلبیکانس در ناحیه دیگر» تجویز خوراکی کشنده قارچ(بدلیل اینکه سیستم گوارش منبعی از عفونت است)

تدابیر پرستاری: • مهمترین عامل محیط مرطوب :تعویض دیاپر به محض خیس شدن ، قسمت عمده مشکل را حل میکند و قرار دادن پوست در معرض هوا ، خشک شدن را تسهیل میسازد. • پماد های محافظت کننده پیشنهادی شامل پماد پترولاتوم سفید و آکوافور (حاوی لانولین) و اکسید روی میباشد. • یک عامل محافظت کننده مانند اکسید روی از اسیب پوستی جلو گیری کرده و سبب التیام پوست میشود. • در صورت بروز درماتیت دیاپر ناشی از قارچ و محرک های تماسی ، یک لایه از پودر یا کرم ضد قارچ نیستاتین زیر اکسید روی ممکن است استفاده شود ولی باید دقت کرد که از مخلوط کردن این دو فراورده خودداری شود.

سندرم مرگ ناگهانی شیرخواران(SIDS) سندرم مرگ ناگهانی شیر خواران به معنای مرگ نا گهانی یک کودک زیر یک سال با علت نامعلوم پس از معاینه کامل جسد بعلاوه بررسی صحنه مرگ و بازبینی تاریخچه است. سومین علت مرگ در کودکان بین تولد تا یک سالگی اولین علت مرگ(12-1ماهگی) است.

سبب شناسی: • ابتلا به عفونت و التهاب به عنوان یک عامل احتمالی SIDS گزارش شده است. • در واقع سیگارکشیدن مادر در طی دوران حاملگی در مطالعات متعدد اپیدمیولوژی به عنوان عامل اصلی در SIDS مطرح بوده و وجود دود سیگار در محیط شیرخوار پس از تولد ارتباط احتمالی با واقعه SIDS را نشان داده است. • قرار دادن شیرخوار در تخت نامناسب (تخت مخصوص فرد بالغ) با یک فرد بالغ یا با یک کودک بزرگتر میتواند ارتباط مثبت با SIDS داشته باشد. • به غیرعادی بودن ساقه مغز در تظیم فعالیتهای عصبی قلب و تنفس ارتباط میدهد. • غیرعادی بودن مثل آپنه طولانی مدت در خواب،افزایش تناوب مکثهای کوتاه دمی،... • مطالعات متعدد نشان داده است که هیچگونه ارتباطی با SIDS و هیچ یک از واکسن های دوره کودکی وجود ندارد. • وجود زمینه های ژنتیکی و موتاسیون ژنی با مرگ ناگهانی شیرخوار ارتباط مثبت داشته است.

تغذیه با شیر مادر در طی 16 هفته اول زندگی احتمال خطر ناگهانی شیرخوار را کاهش میدهد. در برخی از مطالعات نشان داده شده است که استفاده کردن از پستانک،عامل محافظتی علیه وقوع مرگ ناگهانی شیرخوار است. توصیه شده است که وضعیت سر شیرخوار در زمان خواب تغییر داده شود،تا از هموار شدن استخوان پس سر،پیشگیری شود بهتر است شیرخوار در زمان بیداری در وضعیت دمر گذاشته شود تا از بدشکلی سر جلوگیری شود وزمینه رشد و تقویت کمربند شانه را فراهم آورد. گرچه اتیولوژی نامشخص است اتوپسی یافته های پاتولوژیک مثل ادم ریه و خونریزی درون قفسه ای را در SIDS نشان داده است.

شیرخواران در معرض خطر: گروههای خاصی از کودکان در معرض خطر بالای SIDS میباشد. •وزن کم تولد •نمره پایین آپگار •بیماری ویروسی اخیر •خوهران-برادران دو یا چند قربانی SIDS •جنس مذکر

عواملی محافظت کننده در برابر SIDS • واکسیناسیون به روز • استفاده از پستانک در خوابهای کوتاه مدت و شبها در ساعت خواب • تغذیه با شیر مادر • قرار دادن شیرخوار بصورت طاقباز

تدابیر پرستاری: آموزش عوامل خطرزا از قبیل • عدم استفاده از وضعیت دمر (در حین خواب) در شیرخواران کوچکتر از 6ماه، • انتخاب جایگاه مناسب برای خوابیدن شیرخوار • همچنین پرستار میتواند با ایفای صحیح نقش های خود در رابطه با شیرخواران در بیمارستان،مدلی از نظر رفتار برای والدین باشند.

مداخله های روانی لازم در SIDS • اولین اشخاصی که به صحنه میرسند(احتمالاً پلیس و پرسنل خدماتی) فقط باید چند سؤال محدود را مطرح سازند • مانند «چه زمانی شیرخوار را یافتید؟»،«چگونه به نظر میرسید؟».و هیچگونه اظهارنظر درمورد کار اشتباه،سؤرفتار یا اهمال نشود. • یک بعد مهم در مراقبت حاکی از همدردی با این والدین،دادن اجازه به آنان برای خداحافظی با کودک است. • این آخرین دقایقی است که با کودک خود هستند و باید در حد امکان آرام،هدفمند،مسالمت آمیز و بدون مزاحمت باشد.

در جریان اولین ویزیت، باید کمک کرد که والدین درک خردمندانه ای از در مورد وضعیت داشته باشند. • هنگامی که مرگ اتفاقی برای کودکی رخ میدهد؛غیرعادی نیست که یکی از والدین،دیگری را سرزنش کند؛حتی احساس گناه کنند که چنانچه زودتر کنترل میکردند،کودک زنده میماند.البته برای پرستار مهم است که با این احساسات کنار آمده و کمک کند که نابسامانی زناشویی به مسئله موجود (مرگ کودک) اضافه نشود.

پرستار باید به این والدین کمک کند که احساسات خود را بازگو کنند. • ایده آل این است که دفعات ویزیت و طرح ها،برای مداخلات بعدی،انطاف پذیر باشد. • به دلیل اینکه جریان سوگ ممکن است حداقل یک سال طول بکشد و این ملاقات که تیم بهداشت ممکن است کامل نباشد،ارجاع آنها به والدین دیگری که با چنین حادثه ای روبه رو شده اند،ضروری است.

سندرم مرگ ناگهاني شيرخوار • مرگ ناگهاني زير يك سال وسومين علت شايع مرگ كودكان 1ماهه تا يكساله ميباشد علل: اختلالات تنظيم نورولوژيك كنترل قلبي و تنفسي استعمال دخانيات توسط مادر پوزيشن كودك كودكان در معرض خطر: • شيرخواراني كه يك بار يا بيشتر نياز به احيا پيدا كرده اند • شيرخواران نارس با آپنه هاي مكرر • سابقه در خانواده • وجود سابقه هايپوونتيلاسيون مداخلات پرستاري:آموزش خطر خواباندن به شكم تا 6 ماهگي وخطر همخواب شدن با شيرخوار

آپنه و حوادث واضح تهدیدکنندگی آپنه بعنوان وقفه تنفسی به مدت 20 ثانیه است اپنه شیرخوارگی ،وقفه تنفسی بدون علت به مدت 20 ثانیه یا بیشتر یا وقفه های کمتر از 20 ثانیه ،توأم با رنگ پریدگی سیانوز،برادی کاردی و هایپوتانسیون در شیرخوار ترم است. این حالت متفاوت از آپنه زودرسی که به وقفه تنفسی بیش از 20 ثانیه و یا هرگونه موقعیتی که توأم با برادی کاردی و سیانوز باشد،اطلاق میشود.

آپنه و حوادث واضح تهدیدکنندگی شیرخوار ترکیبی از آپنه، تغییر رنگ، تغییر در تونسیته عضله،خفگی،اوغ زدن یا سرفه داشت که نیاز به مداخله قابل توجه و حتی احیای قلبی-ریوی توسط فرد شاهد حادثه بود. ALTE ممکن است شامل آپنه باشد ولی این اتفاق بدون آپنه نیز رخ میدهد. آپنه در دوران شیرخوارگی میتواند علامتی از • اختلالات نظیرسپسیس،حملات تشنجی یا اختلال عصبی دیگر،عفونت های تنفسی فوقانی یا تحتانی،ریفلاکس معده، هایپوگلایسمی • اختلال نظم تنفس در حین خواب یا تغذیه • پیامد صدمه عمدی به وسیله فرد مراقبت

اکثر شیرخواران با ALTE کمتر از 6ماه میباشند. تشخیص آپنه شیرخوارگی یا ALTE ایدوپاتیک غالباً وقتی داده میشود که علت آن نامشخص باشد. آپنه و برادی کاردی در: • خواهران – برادران شیرخواراران مصدوم SIDS • شیرخواران با ALTE • شیرخواران زودرس دارای علامت (آپنه و برادی کاردی) • بدون علامت با وزن کمتر از 1750 گرم در زمان تولد • شیرخواران سالم ترم رخ میدهد. بسیاری از شیرخواران، آپنه و برادی کاردی را تجربه میکنند ولی فوت نمیکنند. علیرغم برحی از مشخصات یکسان بین ALTE و SIDS ، بایستی تمرکز جداگانه ای بر رویدادهای ALTE معطوف گردد

ارزشیابی تشخیصی: یک بخش اساسی در فرآیند تشخیصی شامل : توصیف مبسوط واقعه بوده مکانقرار گرفتن شیرخوار در زمان حادثه نوع فعالیت (مثلا در حین تغذیه یا پس از آن،قرارگیری نوزاد در صندلی خاص اتومبیل، وجود خواهر-برادر،یا پوشاک مورد استفاده شیرخوار ). اگر شیرخوار در وضعیت مناسبی قرار نگرفته باشد، انسداد راه هوایی فوقانی ،آپنه و سیانوز بعدی ممکن است روی دهد. تشخیص های گزارش شده در شیرخواران با ALTEشامل واقعه عصبی از قبیل تشنج، مسایل گوارشی ازقبیل ریفلاکس معده،ناراحتی تنفسی،و ناراحتی های متابولیک،ناهنجاری های قلبی و سؤرفتار با کودک در برخی موارد تشخیص های متعددی ممکن است مطرح گردد. مهمترین تستهای تشخیصی؛ کاردیوپنوموگرام / پلی سومنوگرافی

قولنج Colic يا دل درد حمله اي Paroxymal Abdominal Pain