Hari
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 5

LAPORAN PENGESAHAN PAKAR PERUBATAN MENGENAI ANAK CACAT OTAK / CACAT ANGGOTA PowerPoint PPT Presentation


  • 90 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Hari. Tahun. Bulan. JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA BAHAGIAN PENCEN. JPA.BP.UMUM.B04. LAPORAN PENGESAHAN PAKAR PERUBATAN MENGENAI ANAK CACAT OTAK / CACAT ANGGOTA. U NTUK KEGUNAAN PEJABAT.

Download Presentation

LAPORAN PENGESAHAN PAKAR PERUBATAN MENGENAI ANAK CACAT OTAK / CACAT ANGGOTA

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Laporan pengesahan pakar perubatan mengenai anak cacat otak

Hari

Tahun

Bulan

JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA

BAHAGIAN PENCEN

JPA.BP.UMUM.B04

LAPORAN PENGESAHAN PAKAR PERUBATAN

MENGENAI ANAK CACAT OTAK / CACAT ANGGOTA

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

No. Fail :

Tarikh Terima :

/

/

ARAHAN

1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwatHITAM/BIRU.

2. Sila gunakan HURUF BESAR.

3. Sila tandakan ( / ) pada ruang yang bertanda (*).

Peringatan

a) Bahagian A dan B diisi oleh penjaga anak cacat

b) Bahagian (C) hendaklah diisi oleh Pakar Perubatan Kerajaanmengikut jenis kecacatanyang berkenaan sahaja.

c)Sila kemukakan sekeping gambar penuh anak cacat (saiz 3R).

Gambar penuh anak cacat

- 1 -


Laporan pengesahan pakar perubatan mengenai anak cacat otak

MAKLUMAT PESARA / GEMULAH

A

Tentera

Polis

Baru

Lama

04

02

03

01

Tentera

Sijil Lahir

Baru

01

03

05

02

04

Polis

Lama

P

L

Lelaki

Perempuan

JPA.BP.UMUM.B04

1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *

1a. No. Kad Pengenalan semasa

UNTUK KEGUNAAN

PEJABAT

2. Nama

MAKLUMAT ANAK CACAT

B

1a. No. Kad Pengenalan semasa

1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *

2. Nama anak

3. Tarikh lahir

4. Jantina *

/

/

Hari

Bulan

Tahun

MAKLUMAT PEMERIKSAAN DAN PENGESAHAN PAKAR PERUBATAN KERAJAAN

C

  • * Saya telah memeriksa penama di atas (bahagian B) pada ……………………………………

  • dan mendapati beliau mengalami;

Cacat otak( Mental Retardation ) – Sila isikan bahagian C.I

Cacat otak( Mental Retardation ) – Sila isikan bahagian C.I

Sakit Jiwa ( Mental Disorder/Mental Illness ) – Sila isikan bahagian C.II

Cacat anggota ( Physical handicap ) – Sila isikan bahagian C.III

2. Latar belakang perubatan

(Sila nyatakan riwayat kecacatan/penyakit, kemahiran sosial seperti kebolehan menjaga kebersihan diri, tahap persekolahan dan sebagainya)

Disemak Oleh :

Nama :

Jawatan:

Unit :

Tarikh :

Disahkan Oleh :

Nama :

Jawatan:

Unit :

Tarikh :

- 2 -


Laporan pengesahan pakar perubatan mengenai anak cacat otak

(C.I) PENGESAHAN PAKAR PERUBATAN KERAJAAN (Pakar Perubatan Am/ Pakar Neurologi / Pakar Kanak-kanak)

(Bahagian ini mesti diisi oleh Pakar Perubatan yang berkenaan)

JPA.BP.UMUM.B04

Saya mengesahkan bahawa;

(a) Penama mengalami kecacatan otak ………………………………...………………………………………………………………………………

(Jenis kecacatan)

(b) Kadar kecerdasan fikiran ………………………..…………………………………………………………………………………………………...

(c) Selain daripada kecacatan otak, penama juga mengalami kecacatan ………..…………………………………………………………………

(d) Kecacatan otak ini akan menghalang penama daripada menanggung nafkahnya sendiri

(e) Kecacatan otak ini dialami sejak berumur ………. tahun dan akan berkekalan.

(f) Ulasan tambahan, jika ada ……………………………………………………………………….………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

________________________

(Tandatangan Pakar Perubatan)

Nama penuh:

Jawatan:

Bidang kepakaran:

Cop Jabatan:

- 3 -


Laporan pengesahan pakar perubatan mengenai anak cacat otak

(C.II) PENGESAHAN PAKAR PSIKIATRI KERAJAAN

JPA.BP.UMUM.B04

Saya mengesahkan bahawa;

(a)Penama *adalah/bukan seorang pesakit jiwa.

(b)Penama menghidap penyakit ………………………………………………………………………………………………………………...

(Nature of mental illness)

(c)Penyakit ini dihidapi sejak ……………………………………………………………………………………………………………...........

(d)Selain dari sakit jiwa, penama menghidap penyakit ……………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(e)Ulasan tambahan, jika ada ……………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....................

_____________________________

(Tandatangan Pakar Perubatan )

Nama penuh:

Jawatan:

Bidang kepakaran:

Cop Jabatan:

* Potong mana yang tidak berkenaan

- 4 -


Laporan pengesahan pakar perubatan mengenai anak cacat otak

(C.III) PENGESAHAN PAKAR ORTOPEDIK KERAJAAN

JPA.BP.UMUM.B04

Saya mengesahkan bahawa;

(a)Penama mengalami kecacatan anggota iaitu ………………………………………………………………………………………………

( Jenis kecacatan )

yang disebabkan oleh ……………………………………………………………………………………………………………………........

(b)Kecacatan ini dialami sejak …………………………………………………………………………………………………………………

(c)Kadar buta/pekak ………………………………………………………………………………………………………………………………

(d) Selain daripada kecacatan anggota, penama mengalami kecacatan ……………………………………………………………………

(e) Kecacatan yang dialami penama ini adalah berkekalan.

(f) Sila beri pendapat tuan sama ada penama berupaya untuk menyara dirinya sendiri …………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

(g)Ulasan tambahan, jika ada ……………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

........................................................................................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………………………………………........

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

_____________________________

(Tandatangan Pakar Perubatan )

Nama penuh:

Jawatan:

Bidang kepakaran:

Cop Jabatan:

* Potong mana yang tidak berkenaan.

- 4 -


  • Login