ขุมทรัพย์จากใบ TRIGGER TOOL

ขุมทรัพย์จากใบ TRIGGER TOOL RM Fort Suranari hospital

ที่มา พรพ. 1 ก.ย. 2549 Ref. IHI <global trigger tool 2005>

วัตถุประสงค์ 1.ค้นหาความเสี่ยงเชิงรุก (Trigger marker) เพื่อลด Adverse event 2. ค้นหา Adverse event เมื่อเกิด ภาวะแทรกซ้อน

วิธีการ ใบ trigger tool ทุกหน้าป้าย เริ่ม ม.ค.50- มิ.ย.50

Outcome ตามระดับความรุนแรง และสถานที่เกิด

Ward 303 พัฒนาต่อวัตถุประสงค์1. detect Trigger ให้ไวที่สุด,มากที่สุด2. กรณีมี complication หา Adverse event3. เปรียบเทียบกับการทำ medical record safety review

การดักจับจากการใช้ Trigger marker ม.ค.-ก.ย.50ใน ward 303 เพื่อลดการเกิด adverse event 1. Conscious , VS change ได้ intubation 56 ราย -> CPR 17 ราย 2. พบ trigger marker อื่น 55 ครั้ง (ที่สำคัญคือ BUN/CR > 2, hct , plt , hypoglycemia) แต่พบ adverse event 11 ราย เป็นจาก ACS 3, Sepsis 2 ราย , UGIB 23. อัตราการตาม rapid response team 100% Success 7 Status เดิม 3 Fail 10 ไม่ CPR 39 ราย

ตารางเปรียบเทียบ trigger tool และ medical record safety review พบ AE พบ AE ไม่พบ AE ไม่พบ AE สรุป trigger tool ที่ใช้เป็น trigger marker ป้องกันการเกิด AE ได้ไว มากกว่า review chartแต่มีปัญหาในหน่วยอื่นเพราะไม่ครอบคลุมการหา trigger marker เฉพาะโรคจึงเปลี่ยนเป็น Clinical specific risk ส่วนการหา AE กรณีเกิดภาวะแทรกซ้อนทำให้เกิดปัญหากับหน่วยงานที่ลง AE เพราะจำเป็นต้องใช้การทบทวนจาก CLT จึงสามารถสรุปได้

แนวทางการปรับปรุงระบบงานจาก Trigger tool ward 303

สรุป ภาพรวมการใช้ Trigger tool • Trigger tool ช่วยเพิ่มความไวและความครอบคลุมในการดักจับเพื่อป้องกัน AE (ป้องกันความเสี่ยงเชิงรุก แต่ไม่ครอบคลุมโรคที่สำคัญในหน่วยงาน เช่น ACS, Sepsis) • ถ้าทำ trigger tool ทุกหน่วยงานจะสามารถหา AE / 1000 วันนอน เป็นภาพรวม รพ. ได้ • การทำ trigger tool สร้างวัฒนธรรม safety culture ในการค้นหาความเสี่ยงเชิงรุก • บุคลากรทุกคนต้องร่วมมือ ทั้งแพทย์,พยาบาล,จนท. ทุกระดับ • ทำต่อเนื่อง

ขอบคุณหน่วยงานทุกหน่วยงาน ที่ช่วยทำ CQI เรื่องนี้

ขุมทรัพย์จากใบ TRIGGER TOOL