DUAL ANTIPLATELET TREATMENT AND ITS INFLUENCE ON GRAFT PATENCY AFTER BEATING HEART SURGERY

2. DUAL ANTIPLATELET TREATMENT AND ITS INFLUENCE ON GRAFT PATENCY AFTER BEATING HEART SURGERY Emir Kabil, Emir Mujanovic, Jacob Bergsland BH Heart Center TuzlaBosnia and Herzegovina

3. ORIGINAL ARTICLE The Effect of Combined Clopidogrel and Aspirin Therapy After Off-Pump Coronary Surgery Innovations • Volume 4, Number 5, September/October 2009

4. Koronarno arterijsko bajpas graftiranje (CABG) datira još od 1950-tih, i postaje prihvaćen metod u tretmanu koronarne bolesti 1970-tih. Iako perkutane koronarne intervencije (PCI) postaju sve učestalije, CABG ostaje važna metoda u tretmanu koronarne bolesti.

5. Vremenom je procedura postala standardizovana i rezultati većine centara su zadovoljavajući. Uprkos pogoršanja riziko profila pacijenta koji se podvrgavaju CABG, rezultati dobiveni ovom operacijom su sve bolji.

6. Međutim i pored sve boljih rezultata CABG, medikamentozni tretman pacijenata nakon operacija još uvijek nije standardizovan. Tokom prve godine nakon operacije okludira 15% venskih graftova, između prve i šeste godine broj okludiran graftova raste za 1-2% godišnje, dok između šeste i desete godine taj broj raste za 4% godišnje.

7. Deset godina nakon operacije samo 50% venskih graftova nema signifikantnu stenozu. Prateći ovaj trend, rekurentna angina se javlja kod 20% pacijenata tokom prve godine i u sljedećih 5 godina njena incidenca se povećava za 4% godišnje.

9. Za antitrombocitnu terapiju je pokazano da poboljšava prohodnost venskih graftova. Agresivnija antitrombocitna terapija uključujući clopidogrel, može potencijalno povećati prohodnost graftova, slično efektu koji ima na intrakoronarne stentove, ali ovakav efekat nije dokazan u kontrolnim studijama.

10. Trenutno ne postoje izvještaji koji procjenjuju bezbjednost i efikasnost kombinovane terapije sa aspirinom i clopidogrelom nakon CABG. Zbog toga smo dizajnirali prospektivnu, randomiziranu studiju koja bi procjenila ove parametre kod kombinovane terapije sa aspirinom i clopidogrelom kod operacija načinjenih bez upotrebe CPB.

11. Inkluzionikriteriji • Kandidati za studiju su bili pacijenti koji su određeni za CABG bez upotrebe CPB kroz medijalnu sternotomiju i koji su zahtijevali najmanje jedan venski u dodatku na arterijski graft. Ekskluzioni kriteriji • Pacijenti na antikoagulantnoj terapiji i pacijenti sa istorijom gastointestinalnog krvarenja su isključeni iz studije. • Pacijenti sa poznatom alergijskom ili neželjenom reakcijom na aspirin ili clopidogrel su takođe isključeni iz studije.

13. Protokol za randomizaciju • 20pacijenata podesnih za randomizaciju su anketirani za učešće u studiji i brižljivo im je objašnjeno sprovođenje i namjere iste. • Pacijenti su potpisali pristanak za učešće u studiji i bili randomizirani nakon završetka operacije i premještaja u intenzivnu njegu (IN).

14. Niti jedan pacijent uključen u studiju nije isključen iz iste zbog operativnih komplikacija ili zbog povećanog krvarenja na kraju operacije. • Lokalni etički komitet je odobrio sprovođenje studije.

16. Skupina A • 10 pacijenata je podvrgnuto standardnom CABG bez CPB kroz medijalnu sternotomiju. • Kod svih pacijenta je načinjen arterijski graft (lijeva arterija mamarija interna-LIMA) za lijevu prednju silaznu arteriju srca (LAD), te najmanje jedan venski graft za druge koronarne arterije. • Preoperativno se započinjalo sa terapijom od 100 mg aspirina ako pacijent već od ranije nije imao istovjetnu terapiju, te nastavljalo postoperativno.

17. Skupina B • 10 pacijenata je podvrgnuto istovjetnoj operaciji i tretirano sa aspirinskom terapijom kao i ispitanici iz skupine A. • Dodatno,svi pacijenti su dobivali 150 mg clopidogrela neposredno nakon operacije te 75 mg clopidogrela dnevno, u toku narednih 3 mjeseca.

19. Hirurška tehnika istovjetna za obje skupine • Operacije su izvođene kroz medijalnu sternotomiju nakon čega se disecirala LIMA. • Sve operacije je načinio isti hirurg. • Pacijenti su heparinizirani do vrijednosti aktiviranog vremena koagulacije (ACT) većeg od 300 sekund (obično 1-2 mg heparina/kg tjelesne težine). • Koristila se balansirana anestezija. • Za pozicioniranje se koristio tzv. Lima šav. • Hemodinamika se tokom operacija održavala aplikacijom volumena te po potrebi sa farmakološkim agensima.

20. Stabilizacija željenog koronarnog suda je postizana upotrebom komercijalnih stabilizatora. • LIMA za LAD graft je izvođen prvi, nakon čega je slijedilo izvođenje drugih graftova. • Prohodnost graftova je provjeravana sa Transit time flow measurement metodom, te su graftovi po potrebi i revidirani. • Nakon kompletiranja svih anastomoza odgovarajuća doza Protamina je davana do normalizacije ACT.

22. Postoperativnaangiografija • Angiografija je ponavljana 3 mjeseca nakon operacije da bi se odredila prohodnost i kvalitet graftova. • Angiografijejeizvodioiskusnikoronarniangiografkoristećinejonskikontrast. • Lijeva ili desna prednja kosa projekcija su korištene, te po potrebi i dodatne projekcije. • Kada god je to bilo moguće, svaki graft se pojedinačno injektirao da bi se optimizirala vizuelizacija. • U pojedinim slučajevima je za procjenu prohodnosti korištena i aortografija.

24. Analizirani klinički parametri • Postoperativno krvarenje, potreba za transfuzijom, dužina operacije, nivo kreatin-kinaze MB i hematokrita, učestalost komplikacija, mortalitet, dužina hospitalizacije i drugi parametri su upoređeni između skupina. • Dužina anestezije, vrijeme provedeno na respiratoru kao i vrijeme provedeno u intenzivnoj njezisu takođe analizirani.

25. Prohodnostgraftova • Sveukupna prohodnost graftova je procjenjivana i upoređena između skupina. • Korišten je Fitzgibbon-ov metod klasifikacije.

27. Preoperativne karakteristike

28. Perioperativni rezultati

30. Nivo hematokrita

31. Nivo Creatin Kinase -MB nakon operacije

32. Stanje graftova

34. Trombociti igraju glavnu ulogu u razvoju arterijske tromboze i pokazano je da antitrombocitna terapija smanjuje incidencu ishemijskih dešavanja kod pacijenata sa poznatim riziko faktorima.

35. Za ovakvu terapiju je takođe pokazano da smanjuje incidencu okluzije grafova kod pacijenata koji se podvrgavaju CABG. • Uprkos administriranja aspirina, rekurentna ishemijska dešavanja su još uvijek česta kod pacijenata sa aterosklerozom.

37. Iako aspirin može uspješno blokirati produkciju tromboksana A2, drugi putevi za aktivaciju trombocita preostaju, kao što je onaj koji nastaje usljed adenozin difosfat (ADP) izazvane agregacije trombocita. • Takođe, neki pacijenti izgleda da su „aspirin rezistentni” što se definiše nedostatkom inhibicije trombocita nakon administracije ovakve terapije.

38. Trenutna istraživanja su fokusirana na moguće dodatne efekte aspirina i clopidogrela u prevenciji rekurentnih kardijalnih dešavanja. • CURE i CREDO studije su randomizirale više od 10.000 pacijenta da bi došle do odgovora da li je kombinovana terapija sa clopidogrelom i aspirinom efikasnija od same terapije aspirinom.

39. Za clopidogrel se takođe u CAPRI studiji pokazalo da je siguran i efikasan u sekundarnoj prevenciji vaskularnih događanja i da rezultira sa malim brojem komplikacija krvarenja. • Za clopidogrel, sa ili bez aspirina, je sugerisano da je superioran u odnosu na sam aspirin u prevenciji ishemijskih dešavanja nakon CABG.

41. U hirurgiji, očigledna briga spram agresivne antitrombocitne terapije su postoperativne komplikacije krvarenja, naročito kod operacija sa upotrebom CPB gdje su trombociti već oštećeni dejstvom CPB. • Kod operacija bez CPB, ova činjenica je nešto manje izražena zbog postoperativnog hiperkoagulabilnog statusa.

42. Međutim, pitanje prohodnosti graftova u ovim operacijama perzistira od samog uvođenja ove metode. • Iako su neke studije pokazale identičnu prohodnost graftova u obje skupine pacijenta, neke studije su pokazale da su venski graftovi češće okludirani kod pacijenta operisanih bez upotrebe CPB.

43. Bez obzira na to, činjenica da 20% graftova načinjenih bez upotrebe CPB okludira unutar prvih 3 mjeseca nam sugeriše da bi drugačija antitrombocitna terapija mogla biti potencijalno korisna. • Činjenica da je većina graftova koji su okludirani nakon 3 mjesecabila prohodna za vrijeme operacije, nas upućuje na zaključak da su graftovi okludirali zbog nekih drugih razloga osim tehničke prirode, pri tome potencirajući trombozu kao najvjerovatniji.

45. Ova studija je testirala hipotezu da clopidogrel može povećati prohodnost graftova bez povećanja postoperativnog krvarenja. • Rezultati su bili vrlo afirmativni, pokazujući signifikantno bolju prohodnost graftova kod pacijenta koji su primili clopidogrel u dodatku na aspirin. • Jedina razlika u prohodnosti je zabilježena kod venskih graftova, dok su arterijski graftovi bili prohodni u obje skupine.

46. Da li bi administracija clopidogrela prije operacije dodatno poboljšala prohodnost graftova ne može se sagledati iz ove studije. • Ovaj pristup bi najvjerovatnije doveo i do povećanog postoperativnog krvarenja. • U ovoj studiji smo koristili konzervativniji pristup, administrirajući lijek postoperativno kad nije bilo problema sa krverenjem.

48. U zaključku, mi vjerujemo da uprkos ograničenju uzrokovanom malim brojem pacijenata, ova studija podržava upotrebu clopidogrela u postoperativnom periodu nakon CABG bez upotrebe CPB, kada se upotrebljavaju venski graftovi.