MISE EN PLACE D’UN PROTOCOLE DE SEDATION EN REANIMATION

1. MISE EN PLACED’UN PROTOCOLE DE SEDATIONEN REANIMATION Dr P. COURTIN Chef de service Anesthésie / Réanimation CH MARTIGUES Mai 2009

2. I - Pourquoi un protocole écrit ? Cela permet de : • Diminuer la dose totale de sédatifs/analgésiques pour un meilleur confort (Diminution des coûts) • Diminuer la durée de la ventilation • Diminuer la durée de l'hospitalisation • Lutter contre les effets néfastes d'une sédation excessive (Escarre, thrombose, infections nosocomiales, delirium post extubation, etc.) tout en assurant le confort des patients.

3. II – Le protocole de sédation distingue deux entités • 1° Agitation/Angoisse = Sédation/Conscience • 2° Douleur = Analgésie «Un malade peut être ventilé sous analgésie pure s'il n'est pas angoissé et s’il communique avec le personnel »

4. III - Scores d'évaluation • Sédation : RAMSAY • Analgésie : • EVA si malade communiquant • BPS si malade non communiquant : le score est obtenu en additionnant les 3 évaluations

5. ECHELLE DE RAMSAY

6. BPS (Behavioral Pain Scale Tool)

7. IV - Limites des scores • Malade "neurologique" • Malade curarisé

8. V - Objectifs des scores d'évaluation • Scores de sédation souhaités :

9. VI - Deux types d'évaluation • Une évaluation hors geste douloureux • Une évaluation pour les gestes douloureux, reproductible  Traçabilité des deux scores

10. VII - Grilles d'adaptation des drogues • ULTIVA / HYPNOVEL • SUFENTA / HYPNOVEL • Chaque ligne (Horizontale) correspond à un pallier d'augmentation ou de diminution • Si votre score BPS / EVA est trop élevé ou bas/objectif => vous passez à la ligne supérieure ou inférieure

11. ULTIVA (REMIFENTANIL) Débit de perfusion d‘ Ultiva® en ml/h pour une solution de 100 µg/ml (5 mg dilué dans 50 ml)

12. ULTIVA (REMIFENTANIL) Suite • Dose de charge : 0 • Pallier : 0,025 µg/kg/min • Dose entretien : 0,05 à 0,25 µg/kg/h • Gestes douloureux : + 0,1 µg/kg/min (puis ↑ pallier si besoin) • Délai d'action : 5 min (1 à 2 min)

13. SUFENTANIL • Débit de perfusion de Sufentanil® en ml/h pour une solution de 250 µg/50ml

14. SUFENTANIL Suite • Dose de charge : 0,1 à 0,2 µg/kg • Pallier : 0,1 µg/kg/h • Dose entretien : 0,1 à 0,5 µg/kg/h • Gestes douloureux : doubler la posologie • Délai d'action : 10 min (5 à 6 min)

15. HYPNOVEL (MIDAZOLAM) • Débit de perfusion du Midazolam® en ml/h pour une solution de 100 mg dans 50 ml

16. HYPNOVEL (MIDAZOLAM) Suite • Dose de charge : 0,05 à 0,2 mg/kg • Pallier : 0,05 mg • Dose entretien : 0,1 à 0,15 mg/kg/h

17. VIII - Limites de l'adaptation des drogues • Problèmes hémodynamiques (Hypnovel) • Modification importante d'un score (Une brusque élévation de l‘ EVA ou BPS peut témoigner d'une complication) • Consommation excessive chez certains malades : éthyliques, psy, toxicos.

18. IX - Protocole d'arrêt de la sédation • Le but est de réveiller le malade sans douleur.Une fois réveillé, on pourra diminuer l'analgésique.

19. PROTOCOLE ARRET SEDATION

20. X - Conclusion L'effort actuel porte sur : • le maintien à un niveau le plus faible possible de la sédation pharmacologique (Hypnovel) • l'évaluation et le traitement de la douleur au moment des soins douloureux • l'utilisation de protocoles écrits pour la gestion quotidienne de la sédation et de l'analgésie en réanimation