Economie de la sant
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Economie de la santé. Concepts et applications. Docteur Stéphane DAVID Service de Santé Publique et Economie de la Santé Hôpital Lariboisière Chef du Département Développement Professionnel Continu Médical Assistance Publique – Hôpitaux de Paris. Le constat identique depuis 30 ans ….

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Economie de la santé

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Economie de la santé

Concepts et applications

Docteur Stéphane DAVID

Service de Santé Publique et Economie de la Santé

Hôpital Lariboisière

Chef du Département

Développement Professionnel Continu Médical

Assistance Publique – Hôpitaux de Paris


Le constatidentique depuis 30 ans …

1. Croissance soutenue des dépenses de santé

19502010

CSBM/PIB3 %9 %

Soit environ 2 500 euros/an/habitant (environ + 4% par an)


Le constatidentique depuis 30 ans …

1. Croissance soutenue des dépenses de santé

19502010

CSBM/PIB3 %9 %

Soit environ 2 500 euros/an/habitant (environ + 4% par an)

2. Croissance économique très modérée

1950 1973: + 5 à 8 %

Depuis 1973 : récession ?

croissance continue ?

Taux ? (1,5% à long terme)

(Rapport 2004, croissance économique Française)


Le PIBévolutions annuelles depuis 1960


Le PIBévolution du PIB par trimestre


Le constatidentique depuis 30 ans …

Source:SENAT, Commission des finances, du budget et des comptes de la nation, 2005


Le constatidentique depuis 30 ans …

Source:Les comptes de la santé 2008, DREES Septembre 2010


L’expansion du PIB et croissance des dépenses de santé

PIB 1


L’expansion du PIB et croissance des dépenses de santé

Dép. santé

PIB 1

PIB N.


L’expansion du PIB et croissance des dépenses de santé

Modification structure de consommation

Dép. santé

PIB 1

PIB N.


Le constatDéficit et dette des administrations publiques…

Source:Conseil des Prélèvements obligatoires, Octobre 2008


Le constatRépartition par risque des prestations de protection sociales

Source:DREES, comptes de la protection sociale, Octobre 2008


Le constatRépartition par risque des prestations de protection sociales

Vieillesse + santé =

67,1%

Source:DREES, comptes de la protection sociale, Octobre 2008


De la santé de l’économieà l’économie de la santé …

Prélèvements

Obligatoires

PIB

Revenus disponibles ménages


De la santé de l’économieà l’économie de la santé …

Prélèvements

Obligatoires

PIB

Prélèvements fiscaux

Revenus disponibles ménages

Prélèvements sociaux


De la santé de l’économieà l’économie de la santé …

45%

20%

Prélèvements

Obligatoires

PIB

55%

Prélèvements fiscaux

25%

Revenus disponibles ménages

Prélèvements sociaux


De la santé de l’économieà l’économie de la santé …

45%

20%

Prélèvements

Obligatoires

PIB

55%

Prélèvements fiscaux

25%

Revenus disponibles ménages

Prélèvements sociaux

15%

Effort Social

de la Nation

Budget Etat


De la santé de l’économieà l’économie de la santé …

45%

20%

Prélèvements

Obligatoires

PIB

55%

Prélèvements fiscaux

25%

Revenus disponibles ménages

Prélèvements sociaux

15%

Effort Social

de la Nation

Budget Etat

5%

Biens et services collectifs

Budget collectivitéslocales


De la santé de l’économieà l’économie de la santé …

45%

20%

Prélèvements

Obligatoires

PIB

55%

Prélèvements fiscaux

25%

Revenus disponibles ménages

Prélèvements sociaux

15%

+

Effort Social

de la Nation

Prestations sociales

Budget Etat

+

5%

Biens et services collectifs

Budget collectivitéslocales


De la santé de l’économieà l’économie de la santé …

45%

20%

Prélèvements

Obligatoires

PIB

55%

Prélèvements fiscaux

25%

Revenus disponibles ménages

Prélèvements sociaux

15%

endettement

endettement

+

Effort Social

de la Nation

Prestations sociales

Budget Etat

+

5%

Biens et services collectifs

Budget collectivitéslocales


De la santé de l’économieRépartition des prélèvements obligatoires par catégorie d’administration

Source:Rapport sur les Prélèvements Obligatoires et leur évolution, PLFSS, Octobre 2008


De la santé de l’économieRépartition des prélèvements obligatoires par type de prélèvement

Source:Rapport sur les Prélèvements Obligatoires et leur évolution, PLFSS, Octobre 2008


De la santé de l’économieRépartition des recettes des administrations de Sécurité Sociale

Source:Rapport sur les Prélèvements Obligatoires et leur évolution, PLFSS, Octobre 2008


Le ConstatEvolution du solde annuel du régime général de la Sécurité Sociale

Source:Rapport comptes de la Sécurité Sociale, Juin 2008


Se prémunir des risques sociauxQuatre niveaux de protection …

  • Famille (ménage)

  • Charité

    • Assistance Publique (état)

    • Charité privée (individuelle, collective)

  • Assurance

    • Publique (AMO)

    • Privée (AMC)

      • Sans but lucratif

      • A but lucratif

  • Capitalisation(épargne individuelle)


Justification de l’assurance maladiela concentration des dépenses

9,3 %

26 %

74 %

59 %

46,9 %

80 %

20 %

10 %

5 %


Les comptes de la santéun système de poupées russes…

175,7 Md€

Consommation de soins et biens médicaux

CSBM 170,5 Md€


Les comptes de la santéun système de poupées russes…

Consommation de soins et biens médicaux

CSBM 170,5 Md€

170,5

Md€

Dépense

Totale

de Santé

Subventions au système de santé

Dépenses de préventions

Dépenses de Gestion de l’administration sanitaire

Formation brute de capital fixe du SPH

Retenu par l’OCDE


Les comptes de la santéun système de poupées russes…

Indemnités journalières

Recherche, formation médicale

Soins aux personnes âgées en Etb

Dépense

Courante

De santé

223,1 Md€

CSBM

170,5 Md€

(9,2% PIB)

Consommation de soins et biens médicaux

CSBM 170,5 Md€

Dépense

Totale

de Santé

Subventions au système de santé

Dépenses de préventions

Dépenses de Gestion de l’administration sanitaire

Formation brute de capital fixe du SPH

11,2% PIB

Retenu par l’OCDE


Taux de Croissance de la CSBMentre prix et volume …


Evolution de la CSBM et de la DCSdans le PIB …

Source:Les comptes de la santé 2008, DREES Septembre 2009


Dépenses de santéet richesse …

OCDE-CREDES, 1999


Comparaison internationaleLa France dans le groupe de tête …

Source:Les comptes de la santé 2008, DREES Septembre 2009

Dépense totale de santé: USA: 16%; Fr:11,2%; Suisse: 10,7%; Allem.: 10,5%


L’espérance de Vie

et richesse …

Gains marginaux décroissants…

Banque mondiale, 1993


Les déterminants de la santé et leur contribution à la longévité

SANTE

Système

de

soins


Les déterminants de la santé et leur contribution à la longévité

SANTE

Système

de

soins

  • Conditions

  • Socio-

  • Économiques

  • niveau de vie

  • life styles

  • Capital social

  • ….


Les déterminants de la santé et leur contribution à la longévité

SANTE

Système

de

soins

  • Conditions

  • Socio-

  • Économiques

  • niveau de vie

  • life styles

  • Capital social

  • ….

Environnement

(écosystème)


Les déterminants de la santé et leur contribution à la longévité

SANTE

Système

de

soins

  • Autre

  • Génétique

  • ….

  • Conditions

  • Socio-

  • Économiques

  • niveau de vie

  • life styles

  • Capital social

  • ….

Environnement

(écosystème)


Les déterminants de la santé et leur contribution à la longévité

SANTE

Système

de

soins

  • Autre

  • Génétique

  • ….

15-20 %

15-20 %

  • Conditions

  • Socio-

  • Économiques

  • niveau de vie

  • life styles

  • Capital social

  • ….

Environnement

(écosystème)

45-50 %

20-25 %


Les déterminants de la santé et leur contribution à la longévité

SANTE

Réparation

Système

de

soins

  • Autre

  • Génétique

  • ….

Promotion

15-20 %

15-20 %

  • Conditions

  • Socio-

  • Économiques

  • niveau de vie

  • life styles

  • Capital social

  • ….

Promotion

Environnement

(écosystème)

45-50 %

20-25 %


La consommation des soins et biens médicaux175,7 milliards d’euros…ventilation des dépenses

Source:Les comptes de la santé 2008, DREES Septembre 2010


La consommation des soins et biens médicauxRépartition des dépenses de soins hospitaliers


La consommation des soins et biens médicauxRépartition des dépenses de soins ambulatoires


La consommation des soins et biens médicauxContribution des différents postes à la croissance de la CSBM en Valeur

Source:DREES, comptes de la santé, Octobre 2010


Le financementde la consommation de soins et biens médicaux …

Source:Les comptes de la santé 2008, DREES Septembre 2010


Evolution du financement de la CSBMpar les différents acteurs de la CSM …

Source:DREES, rétropolation des comptes de la santé, 2003


Les complémentaires santéMutuelles, Institutions de prévoyance, Sociétés d’assurance

Source:Enquête SPS, IRDES - DRESS, Octobre 2008


Le reste à charge des ménagespour les principaux postes de la CSBM …

Source:Les comptes de la santé 2008, DREES Septembre 2009


Justification de l’assurance maladieLe financement de l’Hôpital


Situation financière des hôpitauxRépartition entre hôpitaux excédentaires et déficitaires …

Source:Déficit des hôpitaux publics, DRESS, Octobre 2009


Les systèmes de santémettent en jeu quatre acteurs…

Assureurs - Payeurs

Régulateur

Patients

Consommateurs

Assurés

Citoyens

Producteurs de soins


Les systèmes de santémettent en jeu quatre acteurs…

Assureurs - Payeurs

Relation d’assurance

Relation d’achat de soins

Régulateur

Patients

Consommateurs

Assurés

Citoyens

Producteurs de soins

Relation de Demande

et Offre de soins


Les systèmes de santédes cultures si différentes …

  • Systèmes nationaux de santé

    • Lord Beveridge

      • Social Insurance and Allied Services, 1942

      • Universalité, unité, uniformité

    • Accès quasiment gratuit aux soins pour chaque citoyen

    • Offre de soins organisée par l’état

    • Financement par l’impôt

    • Organisation

      • Centralisée: Grande Bretagne

      • Décentralisée: Suède, Norvège, Danemark


Les systèmes de santédes cultures si différentes …

  • Systèmes d’assurance maladie

    • Otto von Bismarck

      • Chancellier de l’empire allemand (1871-1890)

      • Solidarité professionnelle

    • Offre de soins privée et publique

      • Statut de la médecine libérale est garantit

      • Libre choix du médecin traitant

    • Multiples caisses d’assurance maladie

    • Financement par des cotisations sociales

    • Organisation

      • Centralisée: France, Belgique, …

      • Décentralisée: Allemagne (Landër), Suisse, …


Les systèmes de santédes cultures si différentes …

  • Systèmes « libéraux » de santé

    • Système public de protection maladie est résiduel

      • Grande urgence

      • Pauvres (Médicaid), personnes âgées (Medicare), …

    • L’assurance privé est dominante

      • Souvent financée par l’employeur

      • Parfois par les individus eux-même

      • 15 % des américains ne sont pas assurés

    • Offre de soins majoritairement privée

    • Réseaux de Managed Care puissants

    • Pays concernés

      • Etats-Unis, Irlande, certains pays d’Amérique latine


Les enjeux pour les systèmes de santéefficacité, utilité, efficience, équité …

  • L’efficacité

    • Utiliser les ressources pour des prestations efficaces

    • Evidence Based Medicine, bonnes pratiques, guidelines, …

  • L’utilité

    • Soins appropriés aux besoins

    • Indication des tests diagnostics (biologie, imagerie, …)

  • L’efficience

    • Les mêmes résultats pourraient être obtenus avec moins de ressources

    • Optimisation des ressources

  • L’équité

    • Accès universel selon les besoins independemment des risques et des revenus


Principaux déterminants des dépensesquelques leviers d’action … ?

  • Diffusion de l’innovation technologique

    • Substitution faible, Nouvelles technologies / nouveaux traitements onéreux, Impact sur l’amélioration de l’état de santé?

    • Médicalisation de la vie (BMJ International classification of non-diseases)

  • Modalités d’organisation des soins

    • Libre accès, réseaux, gatekeeper, HMO, …

    • Planification des capacités (rationnement?)

  • Modalités de rémunération de l’activité

    • A l’acte, capitation, salariat, durée de séjour, budget global, par pathologie, …


Principaux déterminants des dépensesquelques leviers d’action … ?

  • Panier des prestations remboursées

    • Liste positive, négative

    • Utilité/efficacité…

  • Vieillissement de la population

    • Fragilité

    • Polypathologie

  • Épidémiologie

    • Émergence de nouvelles pathologies (SIDA, pandémie grippale?, …)

    • Augmentation prévalence de certaines pathologie (Alzheimer, Parkinson, …

  • Attentes de la population


Comment maîtriser les dépenses?du libre choix au rationnement…

  • Maîtrise comptable

    • Dépenses selon recettes

    • Loi de financement (PLFSS/ONDAM) ⇨ loi de finance

    • Valeur « flottante » de l’acte unitaire (target payment)


Comment maîtriser les dépenses?du libre choix au rationnement…

  • Maîtrise comptable

    • Dépenses selon recettes

    • Loi de financement (PLFSS/ONDAM) ⇨ loi de finance

    • Valeur « flottante » de l’acte unitaire (target payment)

  • Maîtrise médicalisée

    • Rationalisation

    • Basée sur:

      • l’utilité, l’efficacité, l’efficience

    • Responsabilisation des producteurs de soins (incitations financières)


Comment maîtriser les dépenses?du libre choix au rationnement…

  • Maîtrise comptable

    • Dépenses selon recettes

    • Loi de financement (PLFSS/ONDAM) ⇨ loi de finance

    • Valeur « flottante » de l’acte unitaire (target payment)

  • Maîtrise médicalisée

    • Rationalisation

    • Basée sur:

      • l’utilité, l’efficacité, l’efficience

    • Responsabilisation des producteurs de soins (incitations financières)

  • Maîtrise libérale

    • Consommateur éclairé ?

    • Comment garantir l’équité ?


Le consensus européenconcilier l’équité verticale et l’équité horizontale

  • Ne pas laisser le marché réguler l’accès aux soins

  • Obliger tout citoyen à s’assurer

    • Conserver les faibles risques (spirale assurantielle)

  • Faire payer chacun selon ses moyens

    • Plutôt que selon ses risques

  • Fournir des soins selon les besoins médicaux

    • Plutôt que selon sa contribution financière

      ⇨ à capacité contributive égale, contribution égale

      ⇨ à besoin égal, traitement égal


Les systèmes de soinsorganisation/management/incitations/financement/régulation…

DEMANDE

OFFRE

  • S. National

  • S. Assurance

  • maladie

  • S. Libéral

  • Liberté installation

  • Recertification médecins

  • Planification

  • Gatekeeper

  • Managed care

  • Accredidation

  • Panier de soins

  • Evaluation technologies

  • Liberté accès

  • Priorité d’accès

  • Managed care


Les systèmes de soinsorganisation/management/incitations/financement/régulation…

DEMANDE

OFFRE

  • S. National

  • S. Assurance

  • maladie

  • S. Libéral

  • Liberté installation

  • Recertification médecins

  • Planification

  • Gatekeeper

  • Managed care

  • Accredidation

  • Panier de soins

  • Evaluation technologies

  • Liberté accès

  • Priorité d’accès

  • Managed care

  • Impôts

  • Cotisations

  • Out of pocket

  • capitalisation

  • Franchises


Les systèmes de soinsorganisation/management/incitations/financement/régulation…

DEMANDE

OFFRE

  • S. National

  • S. Assurance

  • maladie

  • S. Libéral

  • Liberté installation

  • Recertification médecins

  • Planification

  • Gatekeeper

  • Managed care

  • Accredidation

  • Panier de soins

  • Evaluation technologies

  • Liberté accès

  • Priorité d’accès

  • Managed care

  • Paiement acte

  • Paiement acte

  • avec env.globale

  • Enveloppe globale

  • Capitation

  • Salariat

  • Impôts

  • Cotisations

  • Out of pocket

  • capitalisation

  • Franchises


Les systèmes de soinsorganisation/management/incitations/financement/régulation…

DEMANDE

OFFRE

  • S. National

  • S. Assurance

  • maladie

  • S. Libéral

  • Liberté installation

  • Recertification médecins

  • Planification

  • Gatekeeper

  • Managed care

  • Accredidation

  • Panier de soins

  • Evaluation technologies

  • Liberté accès

  • Priorité d’accès

  • Managed care

  • - Ass. Sociale

  • (solidarité)

  • - Ass. Privées

  • (selection risques)

  • Capacité à payer

  • Prix/Tarifs

  • Paiement acte

  • Paiement acte

  • avec env.globale

  • Enveloppe globale

  • Capitation

  • Salariat

  • Impôts

  • Cotisations

  • Out of pocket

  • capitalisation

  • Franchises


Le système de soinsle moins maîtrisable … (Dominigetthi 2006)

  • Libre accès aux études médicales

  • Libre installation

    • Des professionnels de santé

    • Des structures hospitalières

  • Libre accès à la spécialité médicale

  • Rémunération à l’acte (ambulatoire et hospitalière)

  • Financement des hôpitaux à la durée de séjour (hôtel)

  • Libre détermination des prix

  • Liberté d’équipement

    • Hôpital

    • Au cabinet


Le système de soinsle moins maîtrisable … (Dominigetthi 2006)

  • Liberté d’accès

    • À n’importe quel médecin

    • A l’hôpital

  • Aucune limitation à la prescription selon la spécialité

  • Absence d’Evaluation des Pratiques Professionnelles

  • Absence d’évaluation de la qualité (accréditation)

  • Absence de cadre juridique donnant des droits aux patients

  • Absence de cadre juridique réglant les conflits d’intérêt (industrie pharmaceutique)

  • ….


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