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OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL. Dr. Luis Fernando Arguedas Zamora Emergencias Quirúrgicas Hospital México. 1880-1925: se reconoce la descompresión proximal Alivio de los síntomas de obstrucción mecánica 1933: eficacia de la SNG Aerofagia: principal causa de distensión en obstrucción

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OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

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Presentation Transcript

  1. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL Dr. Luis Fernando Arguedas Zamora Emergencias Quirúrgicas Hospital México

  2. 1880-1925: se reconoce la descompresión proximal • Alivio de los síntomas de obstrucción mecánica • 1933: eficacia de la SNG • Aerofagia: principal causa de distensión en obstrucción • 1912: valor de la resucitación con fluidos IV • 1920: Rx Abdomen en el diagnóstico

  3. Diagnóstico temprano, soluciones IV, descompresión gastrointestinal y cirugía • Evitar peritonitis o gangrena • Antes de los ATB´s, monitoreo invasivo y NPT • Disminuyó la morbi-mortalidad

  4. OBSTRUCCIÓN MECÁNICA INTESTINAL • Contenido intraluminal no logra pasar a través del intestino pues el lumen está bloqueado • A diferencia: obstrucción neurogénica y funcional • Afectación en la motilidad intestinal sin obstrucción • Íleo o Pseudooclusión

  5. OBSTRUCCIÓN MECÁNICA INTESTINAL • Obstrucción simple: -Parcial o completa -Sin compromiso del flujo sanguíneo • Obstrucción compleja (estrangulación): -Necrosis y gangrena son inminentes -Usualmente son obstrucciones completas -Algunas obstrucciones parcialesestrangulación

  6. CLASIFICACIÓN SEGÚN LOCALIZACIÓN • Proximal o alta: -Píloro -Duodeno -Yeyuno proximal • Intermedio: -Yeyuno medio -Ileon proximal • Distal o baja: -Ileon distal -Válvula ileocecal -Colon y recto

  7. CLASIFICACIÓN SEGÚN ETIOLOGÍA • A- Intraluminal • B- Intramural • C- Extrínseca o Extramural

  8. Cuerpos extraños Bario Bezoar Heces Cálculos Meconio (fibrosis quística) Parásitos Intusucepción Lesiones exofíticas Otras INTRALUMINAL

  9. Congénita: -Atresia, estenosis -Duplicación intestinal -Divertículo de Meckel Inflamatorio: -Enf. Crohn -Diverticulitis -Isquemia intestinal -Enteritis por radiación -Inducido medicamentos AINES Neoplasias: -Primarias: malignas o benignas -Secundarias: metástasis Traumáticas: -Hematoma intramural del duodeno INTRAMURAL

  10. Adherencias -Congénitas -Postoperatorias -Postinflamatorias Hernias: -Externas -Internas Vólvulus Efecto externo de masa: -Absceso -Páncreas anular -Carcinomatosis -Endometriosis -Embarazo -Pseudoquiste pancreático EXTRÍNSECAS

  11. Obstrucciones de Asa Abierta vs Cerrada • Asa abierta: -descompresión proximal posible -vómito o SNG • Asa cerrada (ciega): -ambos segmentos cerrados -acumula gas y secresiones -adherencias + torción -hernia incarcerada -Vólvulus del ciego-colon o Ca colon con válvula ileocecal competente

  12. Obstrucción del Intestino Delgado: dolor abdominal + vómito • Obstrucción del Intestino Grueso: dolor abdominal + distensión • Dolor abdominal: dolor abdominal localizadoresistencia involuntaria • Desarrollo de hallazgos físicos: compromiso viabilidad intestinal

  13. FISIOPATOLOGÍA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL • Obstrucción: acumula líquido y gas • Síntomas y complicaciones: variables • Volumen luminal • Proliferación bacteriana • Alteraciones en la motilidad y perfusión

  14. GAS INTESTINAL • 80% gas en Rx Abdomen: aerofagia • Obstrucción: -70% nitrógeno -10-12% oxígeno -6-9% CO2 -1% hidrógeno -1% metano • Ansiedad: tragan excesiva cantidad de aireSNG

  15. FLORA INTESTINAL • Contribuyen a la función digestiva • Estómago e ID proximal  Aerobios Gram + • Ileon y Colon  Aerobios Gram – y Anaerobios • Control población bacteriana: actividad motora intestinal intacta • Ecología alterada  ATB´s o reconstrucciones quirúrgicas  estásis • Flora normal: contribuye mantener niveles de secreción intestinal normal y motilidad

  16. FLUIDO INTESTINAL •  distención y presión intraluminal • Liberación hormonas prosecretoras y antiabsortivas • Cambios en circulación mesentérica • Liberación de toxinas bacterianas • Presión luminal 20 cms H2O: inhibe absorción y estimula la secresión de sal y agua

  17. FLUIDO INTESTINAL • Obstrucción de Asa Cerrada: Presión 50 cms H2O • Obstrucción de Asa Abierta: 8 – 12 cms H2O • VIP (péptido intestinal vasoactivo) • Prostaglandinas

  18. FLUJO SANGUÍNEO INTESTINAL • Obstrucción  Respuesta microvascular • Gradiente hidrostático  fluidos mucosa  lumen •  Presión  aumenta flujo sanguíneo inicialmente •  Presión  flujo sanguíneo comprometido • Invasión y crec. bacteriano + inflamación + edema

  19. MOTILIDAD INTESTINAL • Acumulación de líquido y gas: cambios mioeléctricos • Segmento obstruido se relaja: -relajación receptiva -hasta donde no haya compromiso vascular de la pared • Períodos intensos de actividad:  peristalsis • Luego actividad mioeléctrica disminuye: trata de evitar  de la presión • Contracciones desorganizadas e inefectivas

  20. COMPLICACIONES DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL • Asa Cerrada: -Evolucionan más rápidamente -Se entiende mejor si se piensa en la más común y simple: Apendicitis Aguda -Fecalito obstruye la luz del apéndice - secresión moco y peristalsis -Dolor abdominal (periumbilical – epigastrio) -Náusea y vómito: respuesta reflejahiperperistalsis -8-10 hrs continua  secresión de moco - de presión intraluminal  estasis, crec. bacteriano -Disrupción mucosa

  21. COMPLICACIONES DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL -Presión luminal excede la presión venosa y capilar de la pared -Reclutamiento de células inflamatorias -Inflamación intensa + exudado local -Dolor migra a FID -Fiebre y taquicardia -20-24hrs : compromiso vascular  gangrena y perforación -Plastrón vs peritonitis -Toxinas y  bacteriano  circulación sistémica  shock -Igual: adherencia de Intestino Delgado hernia torción de Intestino Grueso

  22. COMPLICACIONES DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL • Asa abierta: -Evolución menos rápida -Descompresión proximal: vómito o SNG -Pérdida: contenido gástrico, biliar, pancreático o intestinal -Trastorno hidroelectrolítico -Alcalosis metabólica -Hipokalemia, hipocloremia, hiponatremia

  23. PRESENTACIÓN CLÍNICA • 4 síntomas principales: -Dolor abdominal -Vómito -Distención -Constipación • Diagnósticos diferenciales: -Apendicitis -Diverticulitis -Úlcera péptica perforada -Colecistitis -Colédocolitiasis -Otros

  24. PRESENTACIÓN CLÍNICA • 4 factores claves en historia y ex. Físico: -Cirugía abdominal previa -Caract. dolor (intermitente vs constante) -Distensión abdominal -Ruidos intestinales aumentados • Rx de Abdomen: no específicas • Labs: -complicaciones deshidratación, estrangulación y sepsis

  25. PRESENTACIÓN CLÍNICA • Estrangulación: -Signos peritonitis -Pérdidas de líquidos (3er espacio) -Toxicidad sistémica -Resistencia abdominal involuntaria -Gasto urinario  -Fiebre y taquicardia -Leucocitosis • Indicación de cirugía

  26. PRESENTACIÓN CLÍNICA • Isquemia intestinal: -Acidosis metabólica - amilasa sérica - fosfato inorgánico - ácidos grasos intestinales unido a prot (I-FABP) - lactato sérico • No existe aún algún laboratorio o estudio no invasivo que haga el diagnóstico

  27. RADIOGRAFÍAS E IMÁGENES • Rx Abdomen: -Simple y acostado (decúbito lateral) -Confirmar el diagnóstico -Localizar el sitio de obstrucción -Distensión de asas proximales a la obstrucción -Niveles hidroaéreos -Aire libre: perforación de víscera hueca -Ausencia de aire distal (recto) -ID dilatado > 3 cms -Colon proximal > 8-10 cms -Sigmoides > 4-5 cms -Asa centinela (asa fija)

  28. RADIOGRAFÍAS E IMÁGENES • Estudios de contraste: -Tránsito intestinal -Colon por enema -Serie gastroduodenal -Pueden identificar el sitio de obstrucción -Inclusive identificar la etiología -En casos obvios: dolor abdominal náusea y vómitos múltiples niveles HA y colapso colon diagnóstico clínico: no estudio contrastado

  29. RADIOGRAFÍAS E IMÁGENES -No mejoría poco tiempo  cirugía -Sospecha estrangulación o perforación: contraindica estudio contrastado -Medio hidrosoluble -Bario: imágenes más claras si fuga  peritonitis severa si se sospecha perforación  contraindicado

  30. RADIOGRAFÍAS E IMÁGENES • Tomografía Computarizada (TAC): -Puede dar claramente la localización -Si es completa o incompleta -Naturaleza de la obstrucción: malignidad -Patologías adicionales: metástasis, ascitis -Datos de obstrucción: estrechez edema mesentérico engrosamiento de la pared aire intramural (neumatosis)

  31. RADIOGRAFÍAS E IMÁGENES • Ultrasonido (US): -Abundante líquido libre peritoneal -Asa dilatada akinética -Si diagnóstico de estrangulación es obvio -Estudios de imágenes son innecesarias -No retrasar resucitación y Cirugía

  32. CONSIDERACIONES GENERALES • 5 preguntas clave: 1-El dolor está fuera de proporción con respecto a los hallazgos físicos? 2-Cuan rápido se desarrollaron los signos y síntomas? 3-Hay deshidratación, trast. Electrolítico y del pH? 4-Es la obstrucción completa o incompleta? 5-Hay posibilidad de estrangulación?

  33. CONSIDERACIONES GENERALES • Diagnóstico: 1-Examen físico 2-Exámenes de laboratorio 3-Radiografías y estudios de imágenes

  34. CONSIDERACIONES GENERALESMANEJO • NVO (nada vía oral) • Soluciones IV (lactato o salino) • Restaurar balance hidroelectrolítico • Valoración periódica de electrolitos y pH • Sonda Foley (Gasto Urinario)

  35. CONSIDERACIONES GENERALESMANEJO • Monitoreo cardiaco no invasivo • Monitoreo invasivo (Catéter Swan-Ganz) • SNG: descomprime y previene aerofagia • Tratamiento ATB: reduce sepsis herida e intrabdominal • Contra aerobios Gram- y Anaerobios • Cuidado: pueden enmascarar cuadros no definidos

  36. Rápido progreso de distensión y dolor abdominal Datos de peritonitis Fiebre  gasto urinario Leucocitosis Hiperamilasemia Acidosis metabólica No resolución del cuadro en 24 a 48 hrs INDICACIONES DE CIRUGÍA

  37. Adherencias Adherencias tempranas Hernias: Internas Externas Íleo biliar Intusucepción Enf. Crohn Malignidad Vólvulus Enteritis por radiación CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN

  38. ROL DE LAPAROSCOPÍA • Herramienta útil: diagnóstica y terapéutica • Liberación de adherencias • Enterolitotomía: íleo biliar • Fijación de vólvulus • Produce menos adherencias

  39. Neurogénico: -Lesión medular -Tumor retroperitoneal -Cólico renoureteral Metabólico: -Hipokalemia -Uremia -Trast. Ca y Mg -Hipotiroidismo -Cetoacidosis diabética Farmacológica: -Anticolinérgicos -Opiáceos -Antihistamínicos -Psicotrópicos -Haloperidol -Antidepresivos Infecciosas: -Sepsis sistémica -Neumonía -Peritonitis -Tétanos ÍLEO PARALÍTICO

  40. PSEUDOBSTRUCCIÓN • Síndrome de Ogilvie • Íleo paralítico colon : doloroso • Distensión: ciego y colon transverso • No obstrucción mecánica • Riesgo de perforación y peritonitis

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