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Mr M… B…. ICPS Massy GCS Creil. Homme, 54 ans Tabagisme sevré, Dyslipidémie traitée ATCD cardiovasculaire: AIT, TVP Bilan d’une dysfonction VG (FE 44%). Apres scinti/charge Plavix 600mg. Cypher. Driver. Ordonnance de sortie Plavix 75 mg Kardegic 160 mg Simvastatine 40 mg.

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Presentation Transcript
Mr m b

Mr M… B….

ICPS Massy

GCS Creil


  • Homme, 54 ans

  • Tabagisme sevré, Dyslipidémie traitée

  • ATCD cardiovasculaire: AIT, TVP

  • Bilan d’une dysfonction VG (FE 44%)






  • CPBIA 1/1

  • Agrastat

  • Dobutamine/Dopamine

  • Pic CPK 3960, BNP 3200

  • FE 27%

  • Dégradation progressive de l’hémodynamique

  • Décès à J13


R les des anti agr gants plaquettaires
Rôles des anti-agrégants plaquettaires

Préviennent la thrombose de stent

Préviennent la formation de thrombus coronaire

Ralentissent la progression de la maladie coronaire (et de l’athérothrombose périphérique)


Pourquoi
Pourquoi?

  • Patient



Forte variabilité inter-individuelle

Liée à de nombreux facteurs parmi lesquels la clinique et la génétique

La réponse est donc imprévisible




Le Clopidogrel est une prodrogue qui a besoin d’être métabolisée

polymorphismes « fainéants » du CYP450 (CY2C19)

Clopidogrel ==> non ou moins métabolisé

« Mauvais répondeur »

Patient non ou moins protégé


Simon T et al. N Engl J med métabolisée

Collet JP et al. Lancet

RR Thrombose de stent x 6

Mega JL et al N Engl J Med

RR thrombose de stent 3.3

RR MACE 3.6


Gurbel et al. ACC 2009 métabolisée


Charisma substudy
CHARISMA substudy métabolisée


Pourquoi1
Pourquoi? métabolisée

  • Stent


Late till 15m st bms vs des
LATE (till 15m) ST : BMS vs. DES métabolisée

BMS DES


Interaction stent dap
Interaction stent DAP métabolisée


Qu eut il fallu faire chez ce patient
Qu’eut-il fallu faire chez ce patient? métabolisée

  • Dépister la résistance

    • Test fonctionnel : lequel? quel seuil?

    • Test génétique

      …puis adapter le traitement

  • Tenir compte d’une possibilité de résistance sans la rechercher


Prasugrel
Prasugrel métabolisée


Double clopidogrel
Double clopidogrel métabolisée

Aleil et al. JACC interv. 2009


Qu eut il fallu faire chez ce patient1
Qu’eut-il fallu faire chez ce patient? métabolisée

  • Dépister la résistance

    • Test fonctionnel : lequel? quel seuil?

    • Test génétique

      …puis adapter le traitement

  • Tenir compte d’une possibilité de résistance sans la rechercher

Eviter un stent actif de première génération


Stent Thrombosis (ARC Definition)* métabolisée

Acute (0 – 24 hours)

Subacute (>24 hours – 30 days)

Late (>30 days – 1 year)**

XIENCE V

N=2458

0.29%

p=0.004

TAXUS

N=1229

1.10%

Stent thrombosis (%)

*Definite or Probable per ARC definition

**Categorical data, 365 ± 28 days

Information contained herein intended for use outside the US and outside Japan only


Secondary endpoint result stent thrombosis definite probable according to arc
Secondary Endpoint Result métaboliséeStent Thrombosis (Definite & probable according to ARC)

Taxus

Xience

P = 0.002 (log-rank test)

RR = 0.26 (0.11-0.64)

2.6 %

0.7 %


Stent thrombosis all nobori trials
Stent Thrombosis – All NOBORI Trials métabolisée

1.5%

1.0%

ARC (Def/Prob)

0.5%

0.0%

0

360

720

1080

1440

30


Post Procedure métabolisée

2 Years

24-Month Results – OCT Data

Case Example

P.W.Serruys, TCT 2008


Que retenir propos de la thrombose tardive
Que retenir à propos de la thrombose tardive? métabolisée

  • Oublier le Taxus – Il y a de meilleurs DES

  • Une thienopyridine plus efficace

    • À tous

    • Aux résistants identifiés si logistiquement possible / IPP?

    • Avec prudence en cas de risque hémorragique

    • En se posant la question de ré-évaluer la thérapie après 6 mois


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