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Mr M… B…. ICPS Massy GCS Creil. Homme, 54 ans Tabagisme sevré, Dyslipidémie traitée ATCD cardiovasculaire: AIT, TVP Bilan d’une dysfonction VG (FE 44%). Apres scinti/charge Plavix 600mg. Cypher. Driver. Ordonnance de sortie Plavix 75 mg Kardegic 160 mg Simvastatine 40 mg.

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Presentation Transcript


Mr M… B….

ICPS Massy

GCS Creil


  • Homme, 54 ans

  • Tabagisme sevré, Dyslipidémie traitée

  • ATCD cardiovasculaire: AIT, TVP

  • Bilan d’une dysfonction VG (FE 44%)


Apres scinti/charge Plavix 600mg

Cypher


Driver


  • Ordonnance de sortie

    • Plavix 75 mg

    • Kardegic 160 mg

    • Simvastatine 40 mg


6 mois plus tard…


  • CPBIA 1/1

  • Agrastat

  • Dobutamine/Dopamine

  • Pic CPK 3960, BNP 3200

  • FE 27%

  • Dégradation progressive de l’hémodynamique

  • Décès à J13


Rôles des anti-agrégants plaquettaires

Préviennent la thrombose de stent

Préviennent la formation de thrombus coronaire

Ralentissent la progression de la maladie coronaire (et de l’athérothrombose périphérique)


Pourquoi?

  • Patient


Observance?


Forte variabilité inter-individuelle

Liée à de nombreux facteurs parmi lesquels la clinique et la génétique

La réponse est donc imprévisible


Rate of low responders to Clopidogrel

Between 15% and 50%


IPP?


Le Clopidogrel est une prodrogue qui a besoin d’être métabolisée

polymorphismes « fainéants » du CYP450 (CY2C19)

Clopidogrel ==> non ou moins métabolisé

« Mauvais répondeur »

Patient non ou moins protégé


Simon T et al. N Engl J med

Collet JP et al. Lancet

RR Thrombose de stent x 6

Mega JL et al N Engl J Med

RR thrombose de stent 3.3

RR MACE 3.6


Gurbel et al. ACC 2009


CHARISMA substudy


Pourquoi?

  • Stent


LATE (till 15m) ST : BMS vs. DES

BMS DES


Interaction stent DAP


Qu’eut-il fallu faire chez ce patient?

  • Dépister la résistance

    • Test fonctionnel : lequel? quel seuil?

    • Test génétique

      …puis adapter le traitement

  • Tenir compte d’une possibilité de résistance sans la rechercher


Prasugrel


Double clopidogrel

Aleil et al. JACC interv. 2009


Qu’eut-il fallu faire chez ce patient?

  • Dépister la résistance

    • Test fonctionnel : lequel? quel seuil?

    • Test génétique

      …puis adapter le traitement

  • Tenir compte d’une possibilité de résistance sans la rechercher

Eviter un stent actif de première génération


Stent Thrombosis (ARC Definition)*

Acute (0 – 24 hours)

Subacute (>24 hours – 30 days)

Late (>30 days – 1 year)**

XIENCE V

N=2458

0.29%

p=0.004

TAXUS

N=1229

1.10%

Stent thrombosis (%)

*Definite or Probable per ARC definition

**Categorical data, 365 ± 28 days

Information contained herein intended for use outside the US and outside Japan only


Secondary Endpoint ResultStent Thrombosis (Definite & probable according to ARC)

Taxus

Xience

P = 0.002 (log-rank test)

RR = 0.26 (0.11-0.64)

2.6 %

0.7 %


Stent Thrombosis – All NOBORI Trials

1.5%

1.0%

ARC (Def/Prob)

0.5%

0.0%

0

360

720

1080

1440

30


Post Procedure

2 Years

24-Month Results – OCT Data

Case Example

P.W.Serruys, TCT 2008


Que retenir à propos de la thrombose tardive?

  • Oublier le Taxus – Il y a de meilleurs DES

  • Une thienopyridine plus efficace

    • À tous

    • Aux résistants identifiés si logistiquement possible / IPP?

    • Avec prudence en cas de risque hémorragique

    • En se posant la question de ré-évaluer la thérapie après 6 mois


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