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Le 05.04.08 SGCA Olivier WINK

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RISQUE DE DENUTRITION CHEZ LES PATIENTS DEMENTS INSTITUTIONNALISES AVEC DES TROUBLES DU COMPORTEMENT A EXPRESSION NEGATIVE. Le 05.04.08 SGCA Olivier WINK.

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RISQUE DE DENUTRITION CHEZ LES PATIENTS DEMENTS INSTITUTIONNALISES AVEC DES TROUBLES DU COMPORTEMENT A EXPRESSION NEGATIVE.

Le 05.04.08

SGCA

Olivier WINK

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D’après : « Etude descriptive concernant les symptômes psychocomportementaux avec une expression négative, chez 30 résidents déments, en USLD, au CHG de Vichy, en 2007 : le risque de dénutrition est-il plus élevé chez les déments les plus apathiques, les plus dépressifs et/ou les plus anxieux? »

le 31.12.07 à Cébazat

Mémoire de Capacité Nationale de Gérontologie

Olivier WINK

plan de l expose
PLAN DE L’EXPOSE :
  • Objectif de l’étude
  • Définition de l’Apathie
  • Protocole de l’étude
  • Résultats de l’étude
  • Propositions
  • Conclusion
objectif de l tude 1
Objectif de l’étude (1)
  • Attirer l’attention sur les SCPD négatifs avec le NPI (échelle d’évaluation comportementale validée).

Trois SCPD négatifs sont objectivés par le NPI :

    • l’apathie
    • la dépression
    • l’anxiété.
objectif de l tude 2
Objectif de l’étude (2)
  • Améliorer la PEC nutritionnelle des patients institutionnalisés déments avec des SCPD négatifs : en confirmant que le risque de dénutrition est plus élevé chez eux.
d finition de l apathie 1
Définition de l’Apathie (1)
  • Selon le dictionnaire « Larousse », une personne est apathique si elle ne réagit pas, si elle parait sans volonté ou sans énergie.
  • Selon le dictionnaire « Le Robert », l\'apathie correspond à l\'incapacité d\'être ému ou de réagir.
  • Selon MARIN (étude MEGA en 1995), l\'apathie est un syndrome clinique caractérisé par une réduction des comportements intentionnels avec un défaut de motivation. Trois types de symptômes existent :
    • la restriction des activités finalisées
    • la diminution des activités cognitives intentionnelles
    • la diminution des aspects émotionnels du comportement.
d finition de l apathie 2
Définition de l’Apathie (2)
  • Aux stades débutants à modérés de la démence, le SCPD le plus fréquemment rencontré est l\'apathie.
  • Plusieurs échelles d’évaluation : le NPI, la plus utilisée dans les enquêtes pharmacologiques.
  • SCPD qui retentit à la fois sur l’entourage et sur le patient.
protocole de l tude 1
Protocole de l’étude (1)
  • QUELS PARAMETRES ETUDIES ?

2 types de paramètres nutritionnels :

    • poids (clinique)
    • albuminémie (biologique)
  • QUEL BUT ?

Comparer la variation moyenne de poids sur 6 mois concernant les individus les plus apathiques, les plus déprimés et les plus anxieux avec celle du reste de l’échantillon.

Idem avec la variation d’albuminémie.

protocole de l tude 2
Protocole de l’étude (2)
  • OU ?

Échantillonnage à partir d’une population en USLD du CHG de Vichy en 2007 : USLD 3 qui totalise 40 lits = 40 individus potentiels.

  • SELON QUELS CRITERES ?

Critères d’inclusion :

    • démence.
    • >65 ans.
    • en USLD depuis >6 mois.

Critères de non-inclusion :

    • biologiques : CRP>25 mg/ml et GB>12.000/ml.
    • clinique : décompensation organique à l’origine d’une inflation hydrosodée au cours des 6 mois d’observation.

Une infection et/ou une inflation hydrosodée (très fréquentes) sont susceptibles d’interférer avec l’albuminémie et une prise de poids : biais d’interprétation.

protocole de l tude 3
Protocole de l’étude (3)
  • Quels documents utilisés ?

(pour chaque individu)

    • Le dossier médical.
    • Un questionnaire remis au gériatre avec les 3 items du NPI concernant les SCPD négatifs : l’apathie, la dépression et l’anxiété. Le produit de la Fréquence (0 à 4) par la Gravité (0 à 3) définit un score entre 0 et 12.

Les individus avec un score maximal, égal à 12/12, pour un ou plusieurs items, peuvent appartenir à 3 groupes « à risques » :

        • Celui « des plus apathiques »
        • Celui « des plus déprimés »
        • Celui « des plus anxieux »
protocole de l tude 4
Protocole de l’étude (4)
  • QUEL TEST STATISTIQUE ?

Le test est :

    • non paramétrique (caractère normal de la distribution non prouvé).
    • permet de comparer les moyennes de 2 groupes non appareillés.
    • avec un seuil de signification fixé à 5%.

C’est le test de « WILCOXON ».

r sultats de l tude 1
Résultats de l’étude (1)
  • ECHANTILLON : 30 individus sélectionnés (23 femmes et 7 hommes).
  • 23 individus parmi les 30 sélectionnés appartiennent aux 3 groupes !
    • 10 pour « les plus apathiques »
    • 6 pour « les plus dépressifs » 8 individus sont dans 2 voire 3 groupes !
    • 15 pour « les plus anxieux »
  • Age moyen (échantillon) : 85 +/-6,3 ans.
  • MMS moyen (échantillon) : 13,8 +/- 4,6 points.
  • 30 déments forment l’échantillon (Cf. critères d’inclusion) :
    • 11 DEG (100% avec une maladie d’Alzheimer).
    • 14 VASC (démence non dégénérative).
    • 4 MIX (démence à la fois dégénérative et non dégénérative).
    • 1 diagnostic non précisé.
r sultats de l tude 2
Résultats de l’étude (2)
  • PEC médicamenteuse (échantillon) :
    • 8 avec ACE (donépézil ou galantamine).
    • 4 avec NLP (rispéridone).
    • 10 avec ADP (venlafaxine ou miansérine).
  • PEC paramédicale (échantillon) :
    • 15 avec KINE.
    • 4 avec KINE et BENE.
    • 1 avec BENE.
    • 10 sans aide.

Quelque soit le groupe (l’échantillon, les plus apathiques, les plus déprimés ou les plus anxieux), 60% des individus ont une aide paramédicale.

r sultats de l tude 3
Résultats de l’étude (3)
  • 9 femmes sur 23 ont perdu du poids en 6 mois (échantillon).
  • Aucun homme sur 7 a perdu du poids en 6 mois (échantillon).
propositions 1
Propositions (1)
  • Les plus anxieux ont perdus 2,6 +/- 9,1 KG : ils forment un groupe à risque plus élevé de dénutrition parmi les déments en USLD. Ils sont « les plus fragiles parmi les fragiles ».
  • Les plus apathiques ont pris en moyenne 3,3 +/- 5,7 KG. La PEC nutritionnelle a-t-elle été plus efficace pour eux?
  • Nous devons améliorer la PEC des plus anxieux.
propositions 2
Propositions (2)
  • Les résidents en USLD sont :
    • polypathologiques
    • dépendants
    • fragiles
  • Tous ont un risque de dénutrition élevé. Ce risque est encore plus élevé chez certains : les plus anxieux dans notre étude.
propositions 3
Propositions (3)
  • Nous proposons :
    • Cibler les patients les plus à risque de dénutrition : les plus anxieux. Utiliser si besoin une échelle validée : le NPI (dans le cadre de l’évaluation gérontologique standardisée).

Au décours, traiter une cause de dénutrition accessible à une thérapeutique spécifique : dépression, constipation, iatrogénie...

    • Renforcer systématiquement la PEC nutritionnelle :
propositions 4
Propositions (4)

C’est à dire (1) :

  • Dépister la dénutrition :
    • avec l’observation mensuelle du poids et avec le dosage semestriel des marqueurs biologiques (Albumine, Transthyrétine, Orosomucoide et CRP) pour l’ensemble des résidents de l’USLD.
    • Individuellement, au moindre doute : mesurer les ingestas journaliers et/ou faire le MNA.
propositions 5
Propositions (5)

C’est à dire (2) :

  • L\'anticipation est la deuxième étape.
    • La correction des apports nutritionnels, le fractionnement des prises alimentaires, la modification de la texture, le choix des aliments pour lesquels la personne manifeste une appétence peuvent réduire une malnutrition.
    • En cas d’échec, la prescription de compléments alimentaires hypercaloriques et/ou hyperprotidiques peut permettre d’enrayer une perte de poids (avec l’aide d’une diététicienne).
propositions 6
Propositions (6)

Autres points importants : préserver coût que coût l’appétit!

  • Privilégier la PEC paramédicale : possibilité de stimulation cognitive avec KINE et/ou BENEVOLE.
  • La PEC médicale : ne pas diminuer l’appétit !
    • Prises de TTT en fin de repas.
    • Le moins possible…(à réévaluer régulièrement).
    • Eviter les TTT anorexigènes.
    • Respecter les bonnes pratiques gériatriques :
      • molécules avec la demi-vie la plus courte
      • molécules avec la marge thérapeutique la plus large
      • molécules dont l’efficacité a été prouvée scientifiquement…
conclusion 1
Conclusion (1)
  • Oui, les plus anxieux sont les plus dénutris avec une perte de poids moyenne >2,5 KG en 6 mois.
  • Paradoxalement les plus apathiques ont pris >3 KG en 6 mois.
  • Les plus anxieux et les plus apathiques ont la même PEC paramédicale!
conclusion 2
Conclusion (2)
  • En ciblant les plus anxieux : PEC plus rapide. Gain de temps => (+) de chances de succès pour la renutrition.
  • Former et sensibiliser les soignants à propos des SCPD négatifs (+++) :

=> améliorer la qualité de vie des résidents!

=> obtenir au final un gain de temps pour les soignants! En diminuant le risque de dénutrition : moins d’infections, moins d’escarres, moins de chutes… (chronophages en soins!)

conclusion 3
Conclusion (3)
  • Accepter les limites de la PEC nutritionnelle chez les plus grabataires : faire preuve d’obstination sans acharnement!
ad