Дифференциальный диагноз при одышке

1. Дифференциальный диагноз при одышке

2. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ Одышка (диспноэ) — это субъективное ощущение нехватки воздуха, которое сопровождается необходимостью совершать большее усилие при вдохе и/или выдохе. Главным признаком одышки является именно субъективное восприятие респираторного дискомфорта, а не просто нарушение частоты, ритма или глубины дыхания.

3. Учащение числа дыхательных движений (тахипноэ) встречается при различных состояниях (как физиологических, так и патологических), но тахипноэ только тогда перерастает в одышку, когда учащенное дыхание не удовлетворяет потребности организма и возникает чувство нехватки воздуха. Например, учащение дыхания у спортсмена во время аэробной тренировки является абсолютно нормальным явлением. Жалобы на одышку вообще всегда следует соотносить с возрастом и физическими кондициями человека. Например, у практически здоровых, но нетренированных лиц, в отличие от спортсменов, при физической нагрузке (бег, быстрый подъём по лестнице) развивается именно одышка. Но в данном случае она не свидетельствует о каком-либо заболевании, а является признаком детренированности.

4. Прочие симптомы одышки   Помимо субъективного ощущения нехватки воздуха (одышки) могут быть обнаружены следующие объективные симптомы: 1. Учащение частоты дыхания (тахипноэ). В норме человек в покое производит 14-18 циклов вдох-выдох. Увеличение этого числа в покое больше 18 свидетельствует о расстройстве дыхания. 2. Повышение артериального давления. Непостоянный симптом дыхательной недостаточности. 3. Акроцианоз – синюшность ногтей и кожи стоп и кистей. 4. Слабость и быстрая утомляемость 5. Снижение сатурации (растворимости кислорода в крови) ниже 95%. Сатурация измеряется при помощи пульсоксиметра. 6. Нарушение мозговой деятельности: снижение внимания, концентрации, нарушения сознания

5. ВИДЫ ОДЫШКИ Инспираторная одышка (возникает во время вдоха). Пациенты с инспираторной одышкой жалуются на затрудненный вдох. Инспираторная одышка возникает при сужении просвета бронхов например у больных с бронхиальной астмой или при сдавлении легкого извне, например при плеврите или пневмотораксе.  Экспираторная одышка (дискомфорт возникает во время выдоха). Пациенты отмечают, что воздух из легких они не выдыхают а как бы выдавливают. Экспираторная одышка возникает у больных с ХОБЛ и эмфиземой легких.Смешанная одышка (затрудненный вдох и выдох) возникает при большинстве «запущенных» легочных заболеваний и при сердечной недостаточности.

6. СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОДЫШКИ

7. Одышка всегда является симптомом очень большого числа заболеваний:     • Болезни легких – туберкулез, хроническая обструктивная болезнь легких, эмфизема легких, рак легких и трахеи, бронхиальная астма, плевриты     • Болезни сердца – врожденные и приобретенные пороки сердца, острая и хроническая сердечная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии     • Болезни крови – анемия, полицитемия     • Болезни нервной системы: опухоли головного мозга, психические заболевания, инсульт     • Болезни обмена веществ – ожирение, истощение

8. Внезапно появившаяся одышка — это очень серьёзный симптом, который нельзя оставить без внимания. Предугадать дальнейшее развитие событий трудно, т.к. ухудшение состояния может произойти за несколько часов. При оказании догоспитальной неотложной помощи, необходимо, прежде всего, по клиническим данным определить причину одышки и выполнить необходимый перечень лечебно-диагностических мероприятий.

9. ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ МЕХАНИЗМ Патофизиологически одышка в большинстве случаев обусловлена раздражением дыхательного центра, в меньшей части случаев — усилением рефлекса Геринга-Брейера. Раздражение дыхательного центра возникает результате одной или комбинации (что бывает чаще) нескольких причин: гипоксии, гиперкапнии, изменения рН крови, патологической афферентной импульсации, например, из брюшной полости. Рефлекс Геринга-Брейера лежит в основе саморегуляции дыхания и связан с активацией механорецепторов лёгких в конце вдоха и выдоха, ведущих к торможению или стимуляции вдоха. Вследствие повышенного рефлекса Геринга-Брейера команда на окончание вдоха поступает раньше и необходимое количество воздуха не успевает попасть в лёгкие.

10. ПРИЧИНЫ ОСТРОЙ ОДЫШКИ Если одышка развивается внезапно (остро), то в первую очередь необходимо исключать инородное тело в дыхательных путях и анафилаксию. Когда одышка резко усиливается на фоне уже имеющейся хронической или рецидивирующей одышки, то чаще всего речь идёт об обострении уже имеющегося хронического заболевания.

12. ОПРОС БОЛЬНОГО Иногда тщательный сбор анамнеза позволяет выявить причину острого состояния. При этом следует каждый раз выяснять, что именно пациент понимает под одышкой. Например, некоторые пациенты расценивают приступ стенокардии как одышку на том основании, что давящий дискомфорт за грудиной препятствует активному движению.

14. КЛИНИЧЕСКИЙ ОСМОТР • Клинический осмотр должен включать в себя следующие пункты: • Оценка сознания. • Оценка гемодинамики: определение уровня артериального давления, частоты сердечных сокращений, кардиомонитор (при наличии боли, аритмии). • Определение частоты дыхательных движений, возможности произнести фразу из нескольких слов без перерыва (речь сохранена при лёгкой степени и затруднена при тяжёлой степени дыхательной недостаточности), пульсоксиметрия. • Измерение температуры тела (лихорадка может свидетельствовать об инфекции). • Шейные вены: набухание шейных вен отражает повышение центрального венозного давления.

15. Цианоз не является надёжным признаком, т.к. он появляется на поздних стадиях тяжёлой гипоксемии, кроме того, во многих случаях, он просто отсутствует (анемия с гемоглобином менее 70 г/л, отравление угарным газом, лихорадка, нарушение пигментации кожи, косметика). • Аускультация сердца: повреждение клапанов или разрыв межжелудочковой перегородки. • Аускультация лёгких: сухие свистящие хрипы на выдохе (бронхоспазм), сухие свистящие хрипы на вдохе (стридор, например, за счёт инородного тела в верхних дыхательных путях), влажные хрипы в задненижних отделах грудной клетки («сердечный» характер одышки), ослабление дыхательных шумов (пневмоторакс), отсутствие дыхания (плевральный выпот). • Ноги. Нижеследующие симптомы позволяют предположить тромбоз глубоких вен: увеличение поражённой конечности по меньшей мере на 1 см, боль в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса), при передне-заднем сдавлении икроножных мышц (симптом Мозеса).

16. Дифференциально-диагностические признаки одышки при сердечной и дыхательной недостаточности

17. продолжение

18. продолжение

19. продолжение