Pancreatite acuta: tempi, diagnosi e terapia Sestri Levante - 20 Gennaio 2007

1. Pancreatite acuta: tempi, diagnosi e terapia Sestri Levante - 20 Gennaio 2007 Il trattamento delle Pseudocisti Pancreatiche R. Pellicci

2. Pseudocisti Pancreatiche (PP) • Cavità cistica legata al pancreas da tessuto infiammatorio • Parete priva di epitelio proprio costituita da tessuto fibroso di granulazione. • Contiene succo pancreatico, amilasi e frustoli necrotici. • Possono essere solitarie o multiple e di dimensioni variabili • 1/3 testa e 2/3 corpo coda

3. Eziologia • Pancreatite Acuta: • 16-50% dei casi soprattutto a livello di corpo coda • Pancreatite Cronica: • 20-40% dei casi soprattutto a livello della testa e multifocali • Trauma • con trauma del Wirsung

4. Fisiopatologia • La PP deriva dalla rottura dei dotti pancreatici con stravaso di succo pancreatico • Nei 2/3 dei casi è dimostrabile una connessione con dotti pancreatici • In 1/3 dei casi l’infiammazione interrompe la connessione

5. Clinica. • Asintomatica nel 40% dei casi (riscontro durante follow-up di pancreatiti acute e croniche). • Sintomatica. • Complicazione.

6. Diagnosi • Sintomi: se presenti sono aspecifici • ETG • TC: sensibile nel 90-100% dei casi • RMN: utile nella DD fra necrosi organizzata e pseudocisti. Importante nello studio dei rapporti con i dotti pancreatici • ERCP • Eco-Endoscopia

7. Diagnosi Differenziale • Raccolta liquida • Necrosi organizzata o ascesso pancreatico • Neoplasia cistica

8. Lesioni cistiche • Cisti congenite • Cistoadenomi Sierosi • Cistoadenomi Mucinosi • Cistoadenocarcinomi • Pseudocisti

9. Pseudocisti VS. Tumore Cistico • Studio retrospettivo di 21 neoplasie cistiche; 8 diagnosi preoperatoria di pseudocisti • Solo un pt aveva storia di pancreatite • 7/8 pt la TC non aveva caratteristiche sospette per neoplasia • 16/18 ERCP, Amilasi sul liquido cistico,angiografia inutili • Martin I et al. Cystic Tumors of the pancreas Br J. Surg 1998 • I tumori cistici mucinosi sono spesso erroneamente interpretati come pseudocisti alla diagnostica per immagini • 5/13 MCA diagnosi errata 2/13 enterostomie! • Scott J. Et al. Mucinous Cystic Neoplasm of the Pancreas: Imaging Features and Diagnostic Difficulties Clin Radiol 2000

10. La scelta terapeutica dipende dalle caratteristiche della PP • Origine • Dimensioni • Tempo di comparsa • Rapporti con i dotti pancreatici

11. Origine • Tipo 1 PP post-pancreatite acuta • Tipo 2 PP post episodio pancreatite acuta su nota pancreatite cronica • Tipo 3 PP insorta nel contesto di pancreatite cronica con stenosi/anomalie del Wirsung D’Egidio A. e Schein M. Br J Surg. 1991 Ai-Bin Zhang, Shu-Sen Zheng World J Gastroenterol 2005

12. Dimensioni • In letteratura la maggior parte degli autori sono concordi su un trattamento preventivo per Ø >6-7cm dato l’alto rischio (>70%) di complicanze. Bradley et Ford Am.Surg.1990 • Altri studi non evidenziano differenze dimensionali fra PP che si risolvono spontaneamente e quelle che andranno incontro ad una complicazione Cheruvu et al Ann R Coll Surg Engl 2003

13. Tempo di comparsa • Dopo i 12 mesi la possibilità di risoluzione spontanea risulta molto bassa mentre aumenta proporzionalmente il rischio di complicanze • Prima delle 6 settimane manca una solida organizzazione della parete che rende pericolosa qualunque procedura terapeutica

14. Rapporti con il dotto pancreatico. “Types V, VI and VII ductal injuries are all managed operatively. Types I and II are always managed non- operatively. Types III and IV are still under debate” William H et al. Surgical Management of Complications Associated With Percutaneous and/or Endoscopic Management of Pseudocyst of the Pancreas Annals of Surgery, 2005

15. Tipi di Trattamento • I trattamenti sono molteplici, multidisciplinari, talvolta combinati • Avendo indicazioni differenti i risultati sono difficilmente confrontabili

16. Trattamento • Conservativo • Drenaggio percutaneo • Drenaggio endoscopico • Chirurgia

17. Trattamento conservativo • Circa il 40% delle PP, in genere quelle piccole e post-pancreatite acuta, si risolvono spontaneamente in media in 6 settimane e comunque entro un anno. • L’atteggiamento conservativo è consigliato da alcuni autori per l’alta percentuale di morbidità dei trattamenti. (15-25%)* • I criteri decisionali possono essere dati o dalle dimensioni o dall’origine *Cheruvu et al Conservative treatment as an option in the management of pancreatic pseudocyst Ann R Coll Surg Engl 2003

18. Trattamento conservativo II • Criteri dimensionali: • < 35mm Barthet et al Gastroenterol Clin.Biol. 1993 • < 50mm Bradley et Ford Am.Surg.1990 • < 20cm² Walt et al. Arch.Surg.1990 • Origine • Pancreatite acuta D’Egidio et Schein Br.J.Surg. 1991

19. Cheruvu et al.

20. Indicazioni al trattamento • Sintomatiche • Rapporto con il dotto pancreatico • Complicanze • Cisti di sospetta natura neoplastica

21. PP Sintomatiche • Dolore:difficile la DD fra quello dato direttamente dalla PP e dalla malattia di base. Indicazione al drenaggio percutaneo “diagnostico” • Compressione digestive e/o delle vie biliari. • Emorragia: spesso in rapporto alla formazione di pseudo-aneurismi • Sovrainfezioni • Rottura

22. Drenaggio percutaneo • Eco o Tac guidato • Recidiva nel 10-50% dei casi • Il drenaggio deve essere lasciato in sede almeno un mese • Sovrainfezioni nel 50% dei casi • Controindicato in caso di comunicazione con i dotti pancreatici Van Sonnenberg et al Percutaneus catheter drainage of infected or nonifected pancreatic pseudocysts Radiology 1989

23. Drenaggio percutaneo

24. Drenaggio endoscopico • Comunicazione cisto-digestiva di ~1cm Ø senza /con uso di stent • Indicazione:compressione di stomaco/duodeno in EGDS distanza tra PP e parete gastrica/duodenale<1cm. • Nel 55% delle PP da pancreatite cronica e nel 27% delle PP da pancreatite acuta. • Morbidità 20% (Emorragia 8%, infezione 8%) • Tasso di recidiva 20-50% • Hauters et al Surg Endosc 2004, Hookey et al Gastrointestinal endoscopy 2006

26. Drenaggio endoscopicoTrans-papillare • Drenaggio della PP attraverso accesso trans-papillare in ERP con posizionamento di uno Stent • Indicazione: PP che comunica con un dotto pancreatico principale. Si verifica nel 49% delle Pancreatiti Croniche, e nel 20% delle Pancreatite Acute. • Il drenaggio deve rimanere in sede per almeno 10 settimane • Nelle casistiche maggiori (30pz) si ha completa remissione nel 70% dei casi. Bremman P.M. et al Dig.Surg. 2006

27. Drenaggio endoscopicoTrans-papillare

28. Trattamento chirurgicoindicazione • Impossibilità all’esecuzione di metodiche meno invasive per PP • Rimane la metodica più affidabile con un tasso di recidive < al 30% • Quadro d’urgenza da complicazione

29. Trattamento chirurgico • Trattamento della PP • Derivazione interna • Derivazione esterna • Resezione pancreatica

30. Derivazione interna • Derivare il contenuto della PP in un organo vicino Derivazioni cisto-digestive (Stomaco, Duodeno, Digiuno) • Le PP devono avere una parete fibrosa matura (almeno 6 sett.) che permetta la sutura

31. Derivazione internatecnica

32. Derivazione esterna • Posizionamento chirurgico di un drenaggio nella cavità cistica. • Indicazione: • Cisti infette

33. Resezione pancreatica • Considerata “estrema ratio” . • DCP, Pancreasectomia distale, Pancreasectomia totale. • Nelle maggiori casistiche viene eseguita in circa il 10% dei casi W.H. Nealon et al Ann. Surg. 2005

34. Laparoscopia • Stesse indicazioni della chirurgia open • Stesse controindicazioni della VL addominale • La procedura più frequente è la cisto-gastrostomia • Casistiche troppo piccole per avere un quadro esaustivo (prima procedura Gagner 1994) • Dati preliminari: tasso conversione cumulativo 10%, tasso morbidità cumulativo 8% Gagner et al. , Way et al.Surg Endosc 1994

35. Laparoscopia:tecnica • Cistogastrostomia intraluminale VLS Gagner, Way, Trias 1994 • Cistogastrostomia anteriore VLS Meltzer, Amaral 1994 • Cistogastrostomia posteriore VLS “lesser sac approach” Morino 1995, Park 1999 • Cistodigiunostomia su ansa alla Roux VLS Teixeira 2003

36. ECG: Endoluminal Cysto-Gastrostomy; CGLS Cysto-gastrostomy lesser sac approach; CJ: cystojejunostomy; MCG:minicystogastrostomy; ACG Anterior Cystogastrostomy; DP:Distal Pancreatectomy Laparoscopia

37. Trattamento delle complicanze • Infezione: drenaggio esterno per stabilizzare il paziente che va incontro a MOF ed in seguito chirurgia. Mortalità ~30% • Rottura:peritoneo, erosione mediastinica, nel sistema portale (trombosi portale)... Chirurgia d’emblee. Hsin-Hui Chiu Am. J. Surg. 2006; W.H. Nealon et al Ann. Surg. 2005

38. Da erosione della PP nel tratto GE Da erosione della PP nel Wirsung Da erosione della PP nella via biliare Da pseudoaneurisma all’interno della PP (es: GDA, A. splenica...) Sintomi: Addome acuto ingravescente Aumento acuto della dimensione della PP Anemia Trattamento:1.embolizzazione per via angiografica (diagnosi e primo trattamento) 2.Chirurgia: legatura del vaso+ drenaggio VS resezione pancreatica La chirurgia in paziente emodinamente instabile è associata a mortalità tra 20-29% Hsin-Hui Chin Am J. Surg 2006 EmorragiaI: 6-17% in P.C.; mortalità fino al 25%)

39. Pseudocisti Pancreatica Asintomatica Sintomatica Elezione Emergenza/Urgenza < 35/50 mm >35/50 mm Infezione Emorragia MRI per Wirsungrafia T.conservativo Derivazione esterna percutanea Angiografia Embolizzazione Comunicazione pseudocisti-MPD Derivazione interna endoscopica Drenaggio endoscopico Trans-papillare VL-Chirurgia/chirurgia Open

40. Grazie per l’attenzioneArrivederci al5°Incontro Chirurgia Epato-biliareL’Epatocarcinoma 10 Marzo 2007Alassio Grand Hotel Diana