BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI:
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BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI: Uso in TI PowerPoint PPT Presentation


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BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI: Uso in TI. Manovra di IOT Tracheostomia (percutanea e chirurgica) Broncoscopie Interventi chirurgici in regime di urgenza effettuati in TI Paziente non ventilabile, fortemente disadattato Paziente con grave trauma del torace Ventilazione nell ’ ARDS

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BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI: Uso in TI

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Presentation Transcript


Bloccanti neuromuscolari uso in ti

BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI:

Uso in TI

  • Manovra di IOT

  • Tracheostomia (percutanea e chirurgica)

  • Broncoscopie

  • Interventi chirurgici in regime di urgenza effettuati in TI

  • Paziente non ventilabile, fortemente disadattato

  • Paziente con grave trauma del torace

  • Ventilazione nell’ARDS

  • Tutte le volte sia necessario il blocco neuromuscolare laddove non si riesca ad ottenere una con farmaci anestetici


Bloccanti neuromuscolari uso in ti

BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI:

Definizione

Miscela di alcaloidi naturali derivati da piante come la “ChondodendronTomentosum” o la “StruchnosToxifera” in grado di provocare una paralisi muscolare reversivile.

Il farmaco capostipite è la d-tubocurarina oggi in disuso e sostituito da derivati di sintesi.


Bloccanti neuromuscolari uso in ti

BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI:

Classificazione

DEPOLARIZZANTI

NON DEPOLARIZZANTI


Bloccanti neuromuscolari uso in ti

BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI

NON DEPOLARIZZANTI:

Classificazione per durata d’azione

Breve: Mivacurio

Intermedia: Atracurio, Cisatracurio, Rocuronio, Vecuronio

Lunga: Pancuronio


Bloccanti neuromuscolari uso in ti

BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI

NON DEPOLARIZZANTI:

Classificazione per numero di amine

Amine Mono Quaternarie

Amine Bis Quaternarie

D-Tubocurarina

Vecuronio

Rocuronio

Succinilcolina

Pancuronio

Atracurio

Cis-Atracurio


Bloccanti neuromuscolari uso in ti

BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI

NON DEPOLARIZZANTI:

Classificazione per struttura chimica

Aminosteroidi

Vecuronium

Rocuronium


Bloccanti neuromuscolari uso in ti

BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI

NON DEPOLARIZZANTI:

Classificazione per struttura chimica

Benzilisochinoline

Mivacurium

Atracurium

Cis-Atracurium


Bloccanti neuromuscolari uso in ti

BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI

NON DEPOLARIZZANTI:

Farmacocinetica

  • Volume di Distribuzione

  • I composti dell’ammonio quaternario –N+- rimangono ionizzati idrosolubili

  • filtrati dal glomerulo e non riassorbiti dal tubulo renale

  • non attraversano la BEE, la membrana placentare e membrane cellulari

  • Potenza

  • Bassa affinità – dose alta – inizio rapido – minor durata

  • Elevata affinità – dose bassa – inizio lento – maggior durata

  • Perfusione

  • Inizio ritardato con ridotta portata cardiaca

  • Flusso ematico muscolare

  • Distanza cuore-muscolo

  • Temperatura

  • Azione prolungata in condizioni di ipotermia

  • Eliminazione Hoffmann rallentata

  • Degradazione del Mivacurium indipendente dalla temperatura.


Bloccanti neuromuscolari uso in ti

BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI

NON DEPOLARIZZANTI:

Farmacocinetica


Bloccanti neuromuscolari uso in ti

BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI

NON DEPOLARIZZANTI:

Farmacocinetica

OnsetTime (2xED95)

Vecuronium 2.0 min

Atracurium1.5 min

Rocuronium 1.0 min

Cisatracurium3.4 min

Mivacurium2.1 min


Bloccanti neuromuscolari uso in ti

BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI

NON DEPOLARIZZANTI:

Farmacocinetica

  • Dose (relativa alla ED95)

  • Potenza (numero delle molecole)

  • Keo (chimica/flusso ematico)

  • Clearance

  • Età


Bloccanti neuromuscolari uso in ti

BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI

NON DEPOLARIZZANTI:

Sequenza della Paralisi

OFF

ON


Bloccanti neuromuscolari uso in ti

BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI NON DEPOLARIZZANTI:

Meccanismo d’azione

Bloccante Depolarizzante

Meccanismo Fisiologico

Bloccante Non Depolarizzante


Bloccanti neuromuscolari uso in ti

BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI

NON DEPOLARIZZANTI:

Caratteristiche chiave

  • Non Vagolitici

  • Non agiscono sui recettori cardiaci vagali muscarinici

  • Ganglioplegici

  • (ipotensione)

  • Rilascio di istamina

  • Dtubocurarina>atracurio>mivacurio>cisatracurio

  • Eliminazione

  • organo-dipendente

  • (rene)

  • Vagolitici

  • Bloccano parzialmente i recettori cardiaci muscaninici ad azione bradicardizzante, con conseguente aumento della frequenza cardiaca: pancuronio>rocuronio=vecuronio

  • Non provocano rilascio di istamina

  • Eliminazione

  • organo-dipendente

  • (rene, fegato)

Aminosteroidi

Benzilisochinoline


Bloccanti neuromuscolari uso in ti

ROCURONIO

Aminosteroide mono quaternario

  • ED95 0,3 mg/Kg, inizio = 1-2 minuti e durata di 20-35min

  • Simile al Vecuronio ma con minor potenza (inizio rapido)

  • 3-4 x ED95onset simile a succinilcolina

  • Ampiamente escreto inalterato (fino al 50%) nella bile in 2h

  • (30% escrezione renale in 24h)

  • Cautela in caso di patologie renali, epatiche e nell’anziano

  • Assenza di rilascio di istamina

  • Lieve azione vagolitica


Bloccanti neuromuscolari uso in ti

CIS-ATRACURIO

Derivato benzilisochinolinico

  • Forma purificata di uno dei 10 stereoisomeri di atracurio, 5 volte più potente

  • Onset più lento rispetto all’atracurio e rispetto a questo rilascio di 1/3 di laudanosina (minor ipotensione indotta)

  • Basso rilascio di istamina

  • ED95 = 50mcg/Kg, inizio 3-5 min e durata 20-35 min

  • 77% degradazione di Hoffmann a pH normale

  • 17% clearance renale (esterasi non specifiche non coinvolte)

  • Nessuna azione vagolitica (non contrasta la bradicardia da anestetici)

  • Emodinamica stabile, clearance organo-dipendente


Bloccanti neuromuscolari uso in ti

VECURONIO versus ROCURONIO

  • Onset meno rapido

  • Metaboliti attivi

ATRACURIO versus CIS-ATRACURIO

  • Maggior rilascio di istamina

  • Maggior rilascio di metaboliti (laudanosina)

  • Eliminazione Hoffmann, esterasi coinvolte (idrolisi dell’estere)

  • Scarsa clearance renale (<5%)


Bloccanti neuromuscolari uso in ti

MIVACURIO

  • Unico composto non depolarizzante con breve durata

  • ED95 = 80mcg/Kg, inizio 2-3 min e durata 12-20 min

  • 2 x ED95 sono ben tollerati, ma a 3 x ED95 rilascio di istamina ed ipotensione

  • Idrolizzato dalla colinesterasi plasmatica (88%) e una piccola quota (7%) invariato nelle urine

  • Metaboliti inattivi


Bloccanti neuromuscolari uso in ti

BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI:

Interazioni farmacologiche

Effetto Aumentato

Effetto Diminuito

  • Corticosteroidi

  • Uso cronico di cortisonici

  • (curari aminosteroidei)

  • Anticonvulsivanti

  • Carbamazepina

  • Fenitoina

  • Miscellanea

  • Noradrenalina

  • Teofillina

  • Cloruro di calcio

  • Cloruro di potassio

  • Antibiotici

  • Aminoglicosidi

  • Cefalosporine

  • Tetracicline

  • Anestetici Volatili ed Endovenosi

  • Alotano

  • TPS

  • Miscellanea

  • B-Bloccanti

  • Calcio Antagonisti

  • Efedrina

  • Metoclopramide

  • Magnesio

  • Diuretici


Bloccanti neuromuscolari uso in ti

BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI:

Il farmaco ideale

  • Effetto non depolarizzante

  • Rapido Onset

  • Breve durata d’azione

  • Rapido recupero della funzionalità muscolare

  • Nessun accumulo

  • Nessun effetto cardiovascolare

  • Nessun rilascio di istamina

  • Potenza

  • Metaboliti inattivi

ROCURONIO

CIS-ATRACURIO


Bloccanti neuromuscolari uso in ti

BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI

DEPOLARIZZANTI:

  • Succinilcolina

  • Bolo 1mg/Kg

  • IC non prevista

  • Rapido effetto (1min), rapida eliminazione (10-20 min)

  • Sconsigliabile l’uso a boli o in IC per possibile comparsa del

  • “blocco di Fase II”in cui il recettore resta bloccato per ore

  • Aritmogena (controindicata in pz digitalizzati)

  • Effetto istamino-liberatore

  • Fascicolazioni

  • Aumento della Pressione intragastrica (attenzione: obeso, occluso, gravida)

  • Aumento della Pressione intraoculare (controindicata in traumi oculari e glaucoma)

  • Aumento della PIC

  • Aumento del K plasmatico, rischio di iperpotassiemia

  • Alterazioni del metabolismo del farmaco in gravidanza, grandi ustionati, epatopatici per ridotte colinesterasi plasmatiche


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