Mini Nutritional Assessment (MNA) nell’anziano

1. Mini Nutritional Assessment (MNA) nell’anziano Corso teorico-pratico di aggiornamento professionale ECM Lecce, 30 gennaio 2010 Alimentazione e nutrizione umana: dalla teoria alla pratica Relatrice: Dr.ssa Claudia Colombarini

2. Invecchiamento della popolazione L’invecchiamento della popolazione è un fenomeno intenso e progressivo che caratterizza le società occidentali. Soggetti ultrasessantacinquenni: circa 20%della popolazione. Aspettativa di vita nel nostro Paese raddoppiata rispetto agli inizi del secolo.

3. Sopravvivenza: Geni e Ambiente CURVE DI SOPRAVVIVENZA: 92% delle donne e 85% degli uomini oggi superano i 65 anni 70% delle donne e 50% degli uomini superano gli 80 anni I fattori determinanti le dotazioni fisiche e le prestazioni funzionali in età avanzata sono da una parte la costituzione genica e dall’altra l’interazione dell’organismo con l’ambiente. Prevalente è l’azione dell’ambiente (dieta, stile di vita, attività lavorativa ) che incide per circa il 70% nel determinare la durata e la qualità della vita.

4. L’invecchiamento L’invecchiamento può essere definito come regressione delle funzioni fisiologiche accompagnate dall’avanzare dell’età. Si manifesta con una progressiva riduzione delle capacità omeostatiche e della possibilità di compenso nei confronti di eventi interni ed esterni.

5. Anzianità anagrafica o biologica La definizione di anziano rimane comunque quanto mai vaga. Possiamo, in maniera grossolana, distinguere almeno due tipologie di anziani: • anziano “anagrafico” (soggetto che ha superato l’artificiosa barriera “previdenziale” dei 65 anni) • anziano biologico “fragile” (per i quali l’approccio nutrizionale è sostanzialmente diverso, spesso oltre i 75 anni di età)

6. Stato di nutrizione • Ambiente culturale Lo stato di nutrizione dipende sostanzialmente dall’interazione di tre componenti: • Ambiente fisico • Ambiente socio-economico

7. Stato di nutrizione: influenze Lo stato di nutrizione viene influenzato anche da: • CAMBIAMENTI che avvengono nella composizione corporea, nel suo metabolismo e nella funzionalità dei suoi organi ed apparati. • VARIAZIONE DEL FABBISOGNO di energia e nutrienti. • INTERFERENZA DI MALATTIE o di polisomministrazioni farmacologiche nell’assorbimento ed utilizzazione dei nutrienti.

8. Composizione corporea Nell’età geriatrica si verifica la progressiva riduzione della massa magra, in particolare della massa cellulare metabolicamente attiva (MCA) ed un incremento della massa grassa. Tale andamento si modifica al di là dei 75-80 anni: il decremento della massa magra si accentua, seguito questa volta dalla riduzione della massa grassa.

9. Riduzione massa magra: cause La riduzione della massa magra dipende soprattutto da: • Progressivo disuso dell’apparato muscolare • Alterazione del metabolismo proteico muscolare A ciò si aggiungono la riduzione del numero delle cellule di organi ed apparati.

10. Alterazioni metaboliche L’invecchiamento comporta: • ALTERAZIONE DELLA TOLLERANZA AL GLUCOSIO a causa della progressiva insulinoresistenza post-recettoriale • RIDUZIONE DEI TRASPORTATORI DI GLUCOSIO nel muscolo striato (GLUT 4) • ALTERAZIONE DELLA SINTESI e del catabolismo dell’insulina.

11. Disidratazione dell’anziano In età geriatrica c’è una tendenza alla disidratazione. A ciò si aggiunge anche un aumento delle perdite urinarie di liquidi per la diminuita sensibilità del nefrone all’ADH. La disidratazione dell’anziano è infine favorita sia dalla minore efficacia del senso della sete che della riduzione globale dell’alimentazione.

12. Invecchiamento Apparato Digerente • Riduzione dell’efficienza della masticazione • Modificazioni a carico delle ghiandole salivari • Reflussi spontanei gastroesofagei A livello dello stomaco sia ha un modesto declino dell’attività secretoria di acido cloridrico. La motilità gastrica è modicamente ridotta.

13. Invecchiamento Apparato Digerente A carico dell’intestino tenue si assiste a: • Progressivo assottigliamento della parete, i villi appaiono irregolari e rarefatti. • Riduzione delle cellule mucipare. • Riduzione degli enzimi intestinali. • L’attività motoria intestinale tende a ridursi. • La composizione della flora batterica è alterata per la frequente assenza del batterio acidofilo con importanti ripercussioni sul processo di deconiugazione dei sali biliari.

14. Anoressia “fisiologica” dell’età senile La riduzione dell’introito di cibo può dipendere da: • Problematiche sociali (solitudine, isolamento sociale) • Problematiche psicologiche (depressione) • Problematiche fisiologiche (riduzione del senso della fame a causa della precoce comparsa di un senso di sazietà) • Riduzione dei sensi del gusto e dell’olfatto.

15. Malnutrizione nell’anziano La forma più frequente di malnutrizione nell’anziano è quella di tipo calorico-proteico che può esitare nel marasma (o cachessia), caratterizzato da una deplezione cronica delle riserve energetiche con perdita delle masse muscolari e dei depositi adiposi, ma con proteine sieriche ancora nei limiti di norma.

16. Malnutrizione nell’anziano Un quadro di deficit proteico ancora più marcato rispetto a quello energetico caratterizzato dall’ipoalbuminemia è rappresentato dal kwashiorkor, in cui è spesso presente l’edema, un calo significativo delle proteine viscerali e la perdita della risposta immunologica T linfocita dipendente. Esiste infine un quadro di malnutrizione proteica mista marasma-kwashiorkor: questo ultimo si può verificare ad esempio in presenza di uno stress metabolico acuto (intervento chirurgico, infezione, ecc.)

17. Fabbisogno proteico Il fabbisogno proteico nell’anziano per poter mantenere un bilancio azotato positivo secondo alcuni autori deve essere superiore a quello raccomandato ( LARN 0,75-0,8 g per kg die ) tra 1-1,25 g per kg die In situazioni di stress metabolico (interventi, piaghe) 1,5 g per kg die In merito ci sono una serie di controversie legate al favorire o meno la compromissione renale che spesso si osserva in caso di invecchiamento. Una precoce diagnosi di rischio di malnutrizione o di malnutrizione riduce le conseguenze negative della stessa.

18. Intervento nutrizionale in età geriatrica Nell’anziano anagrafico l’alimentazione avrà come scopo quello di favorire un “successful aging” tenendo conto dei cambiamenti fisiologici già citati in precedenza, che accompagnano i fenomeni dell’invecchiamento. Sarà quindi necessario un progressivo cambiamento delle abitudini alimentari e dello stile di vita dell’anziano.

19. Fabbisogno energetico • Riduzione dell’apporto energetico Mantenimento di un apporto in nutrienti non energetici adeguato in particolare nei riguardi di quei nutrienti: • il cui apporto è risultato scarso nelle indagini epidemiologiche (Zn, Se, Mg, vitamine C, D, E e del gruppo B) • il cui fabbisogno è tendenzialmente aumentato nell’età senile (Ca nelle donne, proteine) • il cui apporto è risultato efficace nel ridurre l’incidenza o la gravità di malattie cronico-degenerative (K nell’ipertensione arteriosa, Cr nell’alterazione del metabolismo glucidico) • Aumento dell’attività fisica (per prevenire o ridurre la sarcopenia).

20. Nutrizione dell’anziano biologico Nel caso dell’anziano biologico l’approccio nutrizionale sarà caratterizzato da: • Valutazione del rischio nutrizionale attraverso strumenti specifici per l’età geriatrica • Valutazione dell’introito alimentare • Individuazione e trattamento dei fattori di rischio nutrizionale (depressione, difficoltà nella masticazione e nella deglutizione) • Valutazione degli elementi in grado di interferire con lo stato di nutrizione e con l’intervento nutrizionale.

21. Nutrizione dell’anziano biologico • Approccio nutrizionale precoce in situazioni che provocano una variazione dei fabbisogni in energia e nutrienti (traumi scheletrici, stati settici). • Adattamento alle esigenze del soggetto geriatrico dell’alimentazione nelle strutture di ricovero.

22. Nutrizione dell’anziano biologico • Diagnosi precoce di uno stato di malnutrizione con procedure (antropometria, esami biochimici) • Trattamento dello stato di malnutrizione (supplementazioni o integrazioni, regimi dietetici specifici, nutrizione artificiale) • Supporto nutrizionale al trattamento di patologie tipiche dell’età geriatrica (broncopatie croniche, lesioni da decubito, disturbi del comportamento).

23. Diagnosi di malnutrizione Per valutare il rischio nutrizionale , la letteratura specifica fornisce varie metodiche multi-dimensionali e ve ne elenco alcune: Subjective Global Assessment (SGA) La tecnica prevede l’analisi dei dati anamnestici del paziente, relativamente alle modificazioni ponderali, alle variazioni degli apporti alimentari, ai sintomi gastrointestinali (Detsky et al., 1987). Essa prevede inoltre la valutazione clinica di alcuni segni di malnutrizione, quali la perdita di massa sottocutanea e muscolare. Il metodo discrimina i pazienti ben nutriti, da quelli moderatamente malnutriti, o severamente malnutriti.

24. Diagnosi di malnutrizione Geriatric Nutritional Risk Index (GNRI) È uno strumento diagnostico che utilizza un’equazione predittiva ispirata alla formula di Lorentz (Peso teorico (Kg) = statura (cm) - 100 - [statura (cm) - 150] / 4, negli uomini; / 2, nelle donne) (Bouillanne et al., 2005). Le variabili introdotte nel modello sono il peso, il peso ideale, e l’albuminemia. Per il GNRI sono stati elaborati cut-off specifici per i vari livelli di malnutrizione.

25. Diagnosi di malnutrizione Nutrition Risk Score (NRS) È un test a 19 domande, che utilizza come indicatori la perdita di peso negli ultimi 3 mesi, Il Body Mass Index (BMI, kg/m2), variabili relative all’apporto alimentare, e alcuni fattori di stress e malattia (Reilly et al., 1995).

26. Diagnosi di malnutrizione Nutrition Screening Initiative (NSI) È un protocollo di valutazione nutrizionale che si articola su tre livelli di complessità (Sahyoun, 1999): • primo livello, denominato Determine (Determine Your Nutritional Health Checklist), anche auto-somministrato, ed ha una funzione informativa tesa a indirizzare il paziente verso un più adeguato comportamento alimentare. • secondo livello (Level I Screen) è uno strumento di screening utilizzato dagli operatori sociali • Il terzo (Level II Screen) fornisce informazioni più specifiche sullo stato nutrizionale, somministrato solo da personale medico qualificato.

27. Diagnosi di malnutrizione Nutritional Risk Assessment Scale (NuRAS)   Il metodo comprende 12 domande riguardanti l’anamnesi per i disturbi gastro-intestinali E per le malattie croniche, le variazioni ponderali e dell’appetito, la motilità, alcuni aspetti psicologici e cognitivi, le abitudini di vita (Nikolaus et al., 1995).

28. Mini Nutritional Assessment (MNA) E’ lo strumento più utilizzato per la valutazione nutrizionale nel paziente geriatrico. La metodica si caratterizza per la non invasività , la semplicità d’uso e l’economicità. Il MNA è di semplice realizzazione e può essere completato in circa 10 minuti. Il test consiste nella compilazione di un questionario di 18 domande, ripartite in tre ambiti: antropometria; alimentazione; stato cognitivo e disabilità.

29. Mini Nutritional Assessment (MNA) La tecnica si articola in due fasi. La fase preliminare (screening) utilizza 6 variabili e prevede un punteggio massimo di 14 punti. Un punteggio pari a 12, o superiore, indica uno stato nutrizionale soddisfacente. In questo caso non è necessario proseguire con l’accertamento. La seconda fase (assessment) consta di 12 domande e prevede un punteggio massimo di 16 punti. Il punteggio finale del test consiste nella somma dei valori ottenuti nelle due sezioni. Un valore inferiore a 17 è rappresentativo di malnutrizione, un valore compreso tra 17 e 23,5 è indicativo di rischio di malnutrizione, un valore superiore o uguale a 24, indica uno stato nutrizionale nella norma.

30. Mini Nutritional Assessment (MNA) La tecnica del MNA è stata messa a punto e validata per confronto con differenti marcatori nutrizionali (variabili antropometriche e indicatori biochimici) (Guigoz et al., 1994). La sensibilità e la specificità nel rivelare gli stati di malnutrizione risultano rispettivamente del 96% e del 98% (Vellas et al., 1999). Il livello di reliability (R) del MNA è uguale 0,89 (Bleda et al., 2002). Il metodo si è dimostrato utile nel monitoraggio delle variazioni dello stato nutrizionale e nella valutazione degli effetti degli interventi terapeutici. Si è inoltre dimostrato un valido predittore di morbilità e mortalità a breve e lungo termine nei pazienti ospedalizzati.

31. Mini Nutritional Assessment (MNA)

32. Il mini nutritional assessmentnella malattia di Alzheimer La malattia di Alzheimer (AD) è caratterizzata da variazioni dello stato nutrizionale, che comportano significative riduzioni di peso. Da uno studio condotto su 50 individui ( 35 donne e 15 uomini) , di età compresa fra 60 e 90 anni presso la divisione di geriatria dell’ ospedale SS Trinità a Cagliari è emerso che i pazienti che presentano una condizione a rischio di malnutrizione o di malnutrizione conclamata (MNA< 24 ) sono pari al 77,2% nelle donne e al 60,0% negli uomini.

33. STATO NUTRIZIONALE E ADEGUATEZZA DEI PASTI FORNITI IN ANZIANI OSPITI DELLA CASA DI RIPOSO “CAVALLINO HOTEL” Per la valutazione dello stato nutrizionale e della composizione corporea sono stati utilizzati diversi indicatori: I.M.C., la psicometria, la circonferenza vita, M.N.A. e l’impedenziometria. Tutte le rilevazioni antropometriche sono state rapportate ai percentili di riferimento per età. L’ I.M.C. ha permesso di individuare una percentuale di anziani a rischio di malnutrizione mentre con il M.N.A. si è accertata la presenza della stessa degli anziani valutati.

34. STATO NUTRIZIONALE E ADEGUATEZZA DEI PASTI FORNITI IN ANZIANI OSPITI DELLA CASA DI RIPOSO “CAVALLINO HOTEL” Dalle analisi delle tabelle dietetiche del menù somministrato agli anziani è risultato che alcuni valori come l’apporto proteico, lipidico, energetico e del colesterolo erano superiori a quanto raccomandato dai LARN per la popolazione anziana, mentre era carente in fibra alimentare. A tali evidenze sono seguiti degli interventi correttivi miranti a ridurre gli introiti proteici e del colesterolo, modificando la provenienza delle stesse proteine, aumentando quelle del pesce ed aumentando l’apporto degli antiossidanti naturali e della fibra del tipo solubile.

35. STATO NUTRIZIONALE E ADEGUATEZZA DEI PASTI FORNITI IN ANZIANI OSPITI DELLA CASA DI RIPOSO “CAVALLINO HOTEL” Il risultato ottenuto dallo studio ha permesso di evidenziare il rischio di compromissione dello stato nutrizionale degli anziani ospiti della casa di riposo e di poter intervenire con una progettazione di sorveglianza nutrizionale.

36. Conclusioni Il Mini Nutritional Assessment, in particolare, si dimostra un valido strumento di valutazione, sia per le caratteristiche di versatilità, sia per l’alto livello di sensibilità e specificità. Il suo utilizzo routinario è raccomandato per il monitoraggio delle variazioni fisiologiche dell’anziano.

37. Paul Cèzanne “Amo sopra ogni cosa l’aspetto della gente che è invecchiata senza fare violenza alle usanze lasciandosi andare alle leggi del tempo”