Hypothermie
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Hypothermie apr s arr t circulatoire BOUCHET Jean Baptiste DESC R animation m dicale Juin 2008 - PowerPoint PPT Presentation


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Hypothermie après arrêt circulatoire BOUCHET Jean Baptiste DESC Réanimation médicale Juin 2008. Introduction. Anesth. Analg. 1959. Premières études il y a 50 ans: Puis remise en question de la méthode par non-maitrise de la technologie et complications.

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Presentation Transcript

Hypothermie

après

arrêt circulatoire

BOUCHET Jean Baptiste

DESC Réanimation médicale

Juin 2008


Introduction

Introduction

Anesth. Analg. 1959

Premières études il y a 50 ans:

Puis remise en question de la méthode par non-maitrise de la technologie et complications.

Recherche expérimentale années 1990

Avancée clinique en 2002 avec 2 études dans le NEJM + recommandations en 2003


Physiopathologie de l hypothermie
Physiopathologie de l’hypothermie

  • Cardiaque:

  • Hématologique:

  • - Hyperviscosité sanguine

  • - Coagulopathie Risque thrombotique

  • - Thrombopathie

  • - Thrombopénie

  • Pneumopathies

  • Hypokaliémie, Hyperglycémie, hypothyroïdie, pancréatite, insuffisance rénale… SFAR, 1997


Physiopathologie de l hypothermie1
Physiopathologie de l’hypothermie

Neurologie

Protection neuronale et  lésions cérébrales d’ischémie

  • Mécanismes:

    -  métabolismes cérébral et cellulaire

    -  consommation d’O2  radicaux libres

    -  débit sanguin cérébral

    -  excitotoxicité (inhibition libération locale d’AA neuroexcitateurs (glutamate))

    -  activation voie des captases  apoptose

    - Limite l’altération de la barrière hémato-encéphalique

    - …


Etudes animales
Etudes animales

  • L ‘hypothermie modérée induit un meilleur pronostic neurologique expérimentalement chez le chien.

  • L’ hypothermie profonde est délétère.

Weinrauch V, Stroke, 1992, 23: 1454-62


  • Etude européenne, Multicentrique, 5 pays

  • 275 patients

  • Mars 1996 - Juillet 2000

  • Randomisés en 2 groupes: Normothermie vs Hypothermie

  • ACR devant témoin

  • Premier rythme: FV ou TV

  • Délai PEC 5-15 min et RCS < 60 min.

  • Hypothermie modérée 32-34°C, pendant 24h, monitorage vésical

  • Hypothermie induite par matelas air pulsé ± packs de glace

  • Objectif principal: Devenir neurologique à 6 mois

  • Objectifs secondaires: Mortalité à 6 mois, complications 1ère semaine





  • Etude mais quelques tendances…australienne monocentrique

  • 77 patients

  • Sept 1996 – Juin 1999

  • Randomisés en 2 groupes: Normo vs Hypothermie

  • Premier rythme: FV

  • Hypothermie à 33°C pendant 12h débutée en préhospitalier

  • Hypothermie induite par packs de glace

  • Monitorage tympanique et vésicale

NEJM, 2002; vol 346, No 8: 557-563


Meilleur pronostic neurologique dans le groupe hypothermie mais pas de différence en terme de mortalité.

49%

26%

p = 0.046

51%

68%

p = 0.145


Points communs des deux tudes
Points communs des deux études: mais pas de différence en terme de mortalité.

  • Hypothermie modérée (32-34°C)

  • Taux de survie sans séquelle majeure de 40 à 50% chez des patients ayant présentés une FV rapidement réanimés.

  • Refroidissement externe(« cooling » ou packs de glace)

  • Sédation et curarisation systématiques

  • Peu d’effets secondaires(tendance à + d’évènements hémorragiques et infectieux)


Quelques limites sur les deux tudes
Quelques limites sur les deux études: mais pas de différence en terme de mortalité.

  • Pas de traitement en aveugle (2 études)

  • Hypersélection des patients (2 études)

  • Randomisation médiocre (jours pairs/impairs dans étude australienne)

  • Effets secondaires à considérer


Recommandations internationales 2003
Recommandations internationales 2003 mais pas de différence en terme de mortalité.

  • Emploi systématique d’une hypothermie modérée (32-34°C), pendant 12 à 24 heures chez tout adulte comateux au décours d’une ressuscitation réalisée pour un arrêt cardiorespiratoire extrahospitalier consécutif à une fibrillation ventriculaire.

  • L’hypothermie peut être bénéfique en cas d’autres rythmes ou pour un ACR intrahospitalier.


Recommandations canadiennes can j emerg med 2006 8 2 107 8
Recommandations canadiennes mais pas de différence en terme de mortalité.Can J Emerg Med, 2006;8(2):107-8

  • Identiques aux recommandations internationales en précisant:

  • Commencer dès que possible (grade A)

  • Efficace même si refroidissement obtenu plus de 8 heures après le retour de la circulation spontanée (grade B)

  • Sédation + Curarisation (grade B)

  • Sacs de glace aine, aisselle, cou (grade A)

  • casques ou couvertures réfrigérantes, ventilation ou nébulisation, perfusion refroidie (grade C)

  • Eviter la mesure de la T° tympanique (grade D) (préferer T° vésicale,rectale,oesophagienne ou de l’artère pulmonaire)


Mortalité intrahospitalière mais pas de différence en terme de mortalité.

NNT= 7

Evolution neurologique

NNT= 5

Cheung KW, CJEM, 2006;8(5):329-37


En pratique
En pratique… mais pas de différence en terme de mortalité.

  • Merchant R M, CCM, 2006, 34:1935-40

    2248 questionnaires par Internet

    « Avez vous déjà utilisé l’hypothermie thérapeutique après un ACR? »

Reste du monde

USA




High volume hemofiltration after out of hospital cardiac arrest a randomized study
High-Volume Hemofiltration After Out-of-Hospital Cardiac Arrest A randomized Study

Laurent Y, JACC, 2005;46:432-437


Coolgard Arrest A randomized Study®

Serum salé à 4°C

Bruel C, Crit Care, 2008, 12:R31


Conclusion
Conclusion Arrest A randomized Study

  • L’ hypothermie thérapeutique fait partie de la prise en charge de la réanimation de l’arrêt cardio respiratoire.

  • Méthode simple d’emploi

  • Peu d’ effets secondaires

  • Aller vers une amélioration des techniques (association Coenzyme Q(Damian, Circulation, 2004), …)

  • Pas encore d’ indications dans d’autre situation de neuro-agression.

  • Mais recommandations reposants seulement sur 2 études avec méthodologie critiquable…


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