Hypothermie
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Hypothermie apr s arr t circulatoire BOUCHET Jean Baptiste DESC R animation m dicale Juin 2008 PowerPoint PPT Presentation


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Hypothermie apr s arr t circulatoire BOUCHET Jean Baptiste DESC R animation m dicale Juin 2008

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Presentation Transcript


Hypothermie

aprs

arrt circulatoire

BOUCHET Jean Baptiste

DESC Ranimation mdicale

Juin 2008


Introduction

Anesth. Analg. 1959

Premires tudes il y a 50 ans:

Puis remise en question de la mthode par non-maitrise de la technologie et complications.

Recherche exprimentale annes 1990

Avance clinique en 2002 avec 2 tudes dans le NEJM + recommandations en 2003


Physiopathologie de lhypothermie

  • Cardiaque:

  • Hmatologique:

  • - Hyperviscosit sanguine

  • - Coagulopathie Risque thrombotique

  • - Thrombopathie

  • - Thrombopnie

  • Pneumopathies

  • Hypokalimie, Hyperglycmie, hypothyrodie, pancratite, insuffisance rnaleSFAR, 1997


Physiopathologie de lhypothermie

Neurologie

Protection neuronale et lsions crbrales dischmie

  • Mcanismes:

    - mtabolismes crbral et cellulaire

    - consommation dO2 radicaux libres

    - dbit sanguin crbral

    - excitotoxicit (inhibition libration locale dAA neuroexcitateurs (glutamate))

    - activation voie des captases apoptose

    - Limite laltration de la barrire hmato-encphalique

    -


Etudes animales

  • L hypothermie modre induit un meilleur pronostic neurologique exprimentalement chez le chien.

  • L hypothermie profonde est dltre.

Weinrauch V, Stroke, 1992, 23: 1454-62


  • Etude europenne, Multicentrique, 5 pays

  • 275 patients

  • Mars 1996 - Juillet 2000

  • Randomiss en 2 groupes: Normothermie vs Hypothermie

  • ACR devant tmoin

  • Premier rythme: FV ou TV

  • Dlai PEC 5-15 min et RCS < 60 min.

  • Hypothermie modre 32-34C, pendant 24h, monitorage vsical

  • Hypothermie induite par matelas air puls packs de glace

  • Objectif principal: Devenir neurologique 6 mois

  • Objectifs secondaires: Mortalit 6 mois, complications 1re semaine


  • Dlai RCS initiation refroidissement = 105min

  • Dlai RCS T< 34C = 8 heures


Pronostic neurologique et survie meilleurs dans le groupe hypothermie


Pas de diffrence significative en terme de complications mais quelques tendances


  • Etude australienne monocentrique

  • 77 patients

  • Sept 1996 Juin 1999

  • Randomiss en 2 groupes: Normo vs Hypothermie

  • Premier rythme: FV

  • Hypothermie 33C pendant 12h dbute en prhospitalier

  • Hypothermie induite par packs de glace

  • Monitorage tympanique et vsicale

NEJM, 2002; vol 346, No 8: 557-563


Meilleur pronostic neurologique dans le groupe hypothermie mais pas de diffrence en terme de mortalit.

49%

26%

p = 0.046

51%

68%

p = 0.145


Points communs des deux tudes:

  • Hypothermie modre (32-34C)

  • Taux de survie sans squelle majeure de 40 50% chez des patients ayant prsents une FV rapidement ranims.

  • Refroidissement externe(cooling ou packs de glace)

  • Sdation et curarisation systmatiques

  • Peu deffets secondaires(tendance + dvnements hmorragiques et infectieux)


Quelques limites sur les deux tudes:

  • Pas de traitement en aveugle (2 tudes)

  • Hyperslection des patients (2 tudes)

  • Randomisation mdiocre (jours pairs/impairs dans tude australienne)

  • Effets secondaires considrer


Recommandations internationales 2003

  • Emploi systmatique dune hypothermie modre (32-34C), pendant 12 24 heures chez tout adulte comateux au dcours dune ressuscitation ralise pour un arrt cardiorespiratoire extrahospitalier conscutif une fibrillation ventriculaire.

  • Lhypothermie peut tre bnfique en cas dautres rythmes ou pour un ACR intrahospitalier.


Recommandations canadiennesCan J Emerg Med, 2006;8(2):107-8

  • Identiques aux recommandations internationales en prcisant:

  • Commencer ds que possible (grade A)

  • Efficace mme si refroidissement obtenu plus de 8 heures aprs le retour de la circulation spontane (grade B)

  • Sdation + Curarisation (grade B)

  • Sacs de glace aine, aisselle, cou (grade A)

  • casques ou couvertures rfrigrantes, ventilation ou nbulisation, perfusion refroidie (grade C)

  • Eviter la mesure de la T tympanique (grade D) (prferer T vsicale,rectale,oesophagienne ou de lartre pulmonaire)


Mortalit intrahospitalire

NNT= 7

Evolution neurologique

NNT= 5

Cheung KW, CJEM, 2006;8(5):329-37


En pratique

  • Merchant R M, CCM, 2006, 34:1935-40

    2248 questionnaires par Internet

    Avez vous dj utilis lhypothermie thrapeutique aprs un ACR?

Reste du monde

USA


  • Quest ce qui vous empche dutiliser lhypothermie en tant quoutil thrapeutique?


  • Si vous pratiquez lhypothermie post ACR, quelle technique(s) utilisez - vous?


High-Volume Hemofiltration After Out-of-Hospital Cardiac Arrest A randomized Study

Laurent Y, JACC, 2005;46:432-437


Coolgard

Serum sal 4C

Bruel C, Crit Care, 2008, 12:R31


Conclusion

  • L hypothermie thrapeutique fait partie de la prise en charge de la ranimation de larrt cardio respiratoire.

  • Mthode simple demploi

  • Peu d effets secondaires

  • Aller vers une amlioration des techniques (association Coenzyme Q(Damian, Circulation, 2004), )

  • Pas encore d indications dans dautre situation de neuro-agression.

  • Mais recommandations reposants seulement sur 2 tudes avec mthodologie critiquable


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