Hypothermie
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Hypothermie apr s arr t circulatoire BOUCHET Jean Baptiste DESC R animation m dicale Juin 2008 PowerPoint PPT Presentation


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Hypothermie apr s arr t circulatoire BOUCHET Jean Baptiste DESC R animation m dicale Juin 2008

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Presentation Transcript


Hypothermie apr s arr t circulatoire bouchet jean baptiste desc r animation m dicale juin 2008

Hypothermie

aprs

arrt circulatoire

BOUCHET Jean Baptiste

DESC Ranimation mdicale

Juin 2008


Introduction

Introduction

Anesth. Analg. 1959

Premires tudes il y a 50 ans:

Puis remise en question de la mthode par non-maitrise de la technologie et complications.

Recherche exprimentale annes 1990

Avance clinique en 2002 avec 2 tudes dans le NEJM + recommandations en 2003


Physiopathologie de l hypothermie

Physiopathologie de lhypothermie

  • Cardiaque:

  • Hmatologique:

  • - Hyperviscosit sanguine

  • - Coagulopathie Risque thrombotique

  • - Thrombopathie

  • - Thrombopnie

  • Pneumopathies

  • Hypokalimie, Hyperglycmie, hypothyrodie, pancratite, insuffisance rnaleSFAR, 1997


Physiopathologie de l hypothermie1

Physiopathologie de lhypothermie

Neurologie

Protection neuronale et lsions crbrales dischmie

  • Mcanismes:

    - mtabolismes crbral et cellulaire

    - consommation dO2 radicaux libres

    - dbit sanguin crbral

    - excitotoxicit (inhibition libration locale dAA neuroexcitateurs (glutamate))

    - activation voie des captases apoptose

    - Limite laltration de la barrire hmato-encphalique

    -


Etudes animales

Etudes animales

  • L hypothermie modre induit un meilleur pronostic neurologique exprimentalement chez le chien.

  • L hypothermie profonde est dltre.

Weinrauch V, Stroke, 1992, 23: 1454-62


Hypothermie apr s arr t circulatoire bouchet jean baptiste desc r animation m dicale juin 2008

  • Etude europenne, Multicentrique, 5 pays

  • 275 patients

  • Mars 1996 - Juillet 2000

  • Randomiss en 2 groupes: Normothermie vs Hypothermie

  • ACR devant tmoin

  • Premier rythme: FV ou TV

  • Dlai PEC 5-15 min et RCS < 60 min.

  • Hypothermie modre 32-34C, pendant 24h, monitorage vsical

  • Hypothermie induite par matelas air puls packs de glace

  • Objectif principal: Devenir neurologique 6 mois

  • Objectifs secondaires: Mortalit 6 mois, complications 1re semaine


Hypothermie apr s arr t circulatoire bouchet jean baptiste desc r animation m dicale juin 2008

  • Dlai RCS initiation refroidissement = 105min

  • Dlai RCS T< 34C = 8 heures


Hypothermie apr s arr t circulatoire bouchet jean baptiste desc r animation m dicale juin 2008

Pronostic neurologique et survie meilleurs dans le groupe hypothermie


Pas de diff rence significative en terme de complications mais quelques tendances

Pas de diffrence significative en terme de complications mais quelques tendances


Hypothermie apr s arr t circulatoire bouchet jean baptiste desc r animation m dicale juin 2008

  • Etude australienne monocentrique

  • 77 patients

  • Sept 1996 Juin 1999

  • Randomiss en 2 groupes: Normo vs Hypothermie

  • Premier rythme: FV

  • Hypothermie 33C pendant 12h dbute en prhospitalier

  • Hypothermie induite par packs de glace

  • Monitorage tympanique et vsicale

NEJM, 2002; vol 346, No 8: 557-563


Hypothermie apr s arr t circulatoire bouchet jean baptiste desc r animation m dicale juin 2008

Meilleur pronostic neurologique dans le groupe hypothermie mais pas de diffrence en terme de mortalit.

49%

26%

p = 0.046

51%

68%

p = 0.145


Points communs des deux tudes

Points communs des deux tudes:

  • Hypothermie modre (32-34C)

  • Taux de survie sans squelle majeure de 40 50% chez des patients ayant prsents une FV rapidement ranims.

  • Refroidissement externe(cooling ou packs de glace)

  • Sdation et curarisation systmatiques

  • Peu deffets secondaires(tendance + dvnements hmorragiques et infectieux)


Quelques limites sur les deux tudes

Quelques limites sur les deux tudes:

  • Pas de traitement en aveugle (2 tudes)

  • Hyperslection des patients (2 tudes)

  • Randomisation mdiocre (jours pairs/impairs dans tude australienne)

  • Effets secondaires considrer


Recommandations internationales 2003

Recommandations internationales 2003

  • Emploi systmatique dune hypothermie modre (32-34C), pendant 12 24 heures chez tout adulte comateux au dcours dune ressuscitation ralise pour un arrt cardiorespiratoire extrahospitalier conscutif une fibrillation ventriculaire.

  • Lhypothermie peut tre bnfique en cas dautres rythmes ou pour un ACR intrahospitalier.


Recommandations canadiennes can j emerg med 2006 8 2 107 8

Recommandations canadiennesCan J Emerg Med, 2006;8(2):107-8

  • Identiques aux recommandations internationales en prcisant:

  • Commencer ds que possible (grade A)

  • Efficace mme si refroidissement obtenu plus de 8 heures aprs le retour de la circulation spontane (grade B)

  • Sdation + Curarisation (grade B)

  • Sacs de glace aine, aisselle, cou (grade A)

  • casques ou couvertures rfrigrantes, ventilation ou nbulisation, perfusion refroidie (grade C)

  • Eviter la mesure de la T tympanique (grade D) (prferer T vsicale,rectale,oesophagienne ou de lartre pulmonaire)


Hypothermie apr s arr t circulatoire bouchet jean baptiste desc r animation m dicale juin 2008

Mortalit intrahospitalire

NNT= 7

Evolution neurologique

NNT= 5

Cheung KW, CJEM, 2006;8(5):329-37


En pratique

En pratique

  • Merchant R M, CCM, 2006, 34:1935-40

    2248 questionnaires par Internet

    Avez vous dj utilis lhypothermie thrapeutique aprs un ACR?

Reste du monde

USA


Hypothermie apr s arr t circulatoire bouchet jean baptiste desc r animation m dicale juin 2008

  • Quest ce qui vous empche dutiliser lhypothermie en tant quoutil thrapeutique?


Hypothermie apr s arr t circulatoire bouchet jean baptiste desc r animation m dicale juin 2008

  • Si vous pratiquez lhypothermie post ACR, quelle technique(s) utilisez - vous?


High volume hemofiltration after out of hospital cardiac arrest a randomized study

High-Volume Hemofiltration After Out-of-Hospital Cardiac Arrest A randomized Study

Laurent Y, JACC, 2005;46:432-437


Hypothermie apr s arr t circulatoire bouchet jean baptiste desc r animation m dicale juin 2008

Coolgard

Serum sal 4C

Bruel C, Crit Care, 2008, 12:R31


Conclusion

Conclusion

  • L hypothermie thrapeutique fait partie de la prise en charge de la ranimation de larrt cardio respiratoire.

  • Mthode simple demploi

  • Peu d effets secondaires

  • Aller vers une amlioration des techniques (association Coenzyme Q(Damian, Circulation, 2004), )

  • Pas encore d indications dans dautre situation de neuro-agression.

  • Mais recommandations reposants seulement sur 2 tudes avec mthodologie critiquable


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