Dossier 10

1. Dossier 10 INFECTIONS

2. Panaris des doigts

4. Panaris de la pulpe

5. Panaris en bouton de chemise

6. Panaris sous unguéal du pouce

7. Traitement des panaris des doigts Incision d’un panaris de la pulpe Panaris sous unguéal

8. Gaines des tendons fléchisseurs

10. Incisions des phlegmons des gaines

11. Phlegmon des gaines

12. Phlegmons des espaces celluleux de la main

13. Phlegmons des espaces celluleux de la main Espaces commissuraux loge Thénar Espaces pré ou rétro tendineux

14. Incision large des phlegmons

15. Panaris pouce + arthrite IP Phlegmon après morsure 1ere commissure Drainage phlegmon médius Panaris index + phlegmon gaine

16. Trois questions pour pouvoir traiter correctement ces infections :1) Pourquoi fait-on cette infection (terrain) ?2) Comment se fait cette infection (nature germe et choix Abio)?3) Localisation et extension (indications thérapeutiques) ?

17. C) Extension ? 3 stades évolution infectieuse :Stade inflammatoire (réversible)Stade collecté (irréversible)Stade diffusion (irréversible) • Conditionne les indications thérapeutiques surtout pour panaris (non chirurgical seulement au stade réversible) • Pour phlegmons indications chirurgicales plus larges (pas de place pour traitement médical)

18. C) Extension ? 3 stades évolution infectieuse :Stade inflammatoire • signes inflammatoires locaux (rougeur, chaleur, œdème) sans fièvre • douleur spontanée, mais pas de douleur la nuit >stade réversible (spontanément ou par le traitement), mais en quelques heures on peut passer / stade suivant

19. C) Extension ? 3 stades évolution infectieuse :stade de collection : • inflammation + marquée, collection de pus palpable (fluctuation) • douleur intense, pulsatile, insomniante ++ • signes régionaux : gg en amont (épitrochléen + axillaire), lymphangite • + signes généraux : fièvre à 38°c, GB > stade irréversible de manière spontanée. Chirurgie indispensable pour évacuer la collection. Sinon passage au stade suivant

20. C) Extension ? 3 stades évolution infectieuse :stade des complications (diffusion): • L’infection se propage aux tissus de voisinage • à la peau :fistulisation • à l’os(ostéite) = RX • aux articulations(arthrite) = douleur articulaire spontanée et à la mobilisation + RX • aux tendons et gainephlegmon, nécrose tendon / infection = déficit moteur

21. Ces complications doivent être recherchées devant tout panaris, en particulier : 1) phlegmon (douleur au cul de sac proximal) 2) arthrite et ostéite (RX) 3) tendon (gène fonctionnelle)

22. 1 2 3 4 5 2 Les phlegmons des espaces celluleux : • 6 localisations possibles • sus aponévrotique palmaire = (1) durillon infecté • sous aponévrotique : (2)thénarien, (3) hypothénarien, (4) palmaire moyen • (5) dorsal (diffusion rapide+, erreurs injections IV) • (6) commissural > Clinique et évolution idem panaris en 3 stades, mais rapidité diffusion ++

23. Evolution en 5 jours d ’un phlegmon thénarien

24. Le traitement d’un phlegmon des espaces celluleux 1) Urgence 2) indications chirurgicales larges (drainage, excision), même si en «apparence non collecté » 3) indication antibiotiques ++ après prélèvements ++ 4) caisson hyperbare

25. Les phlegmons des gaines synoviales : • anatomie gaines des fléchisseurs - 2 gaines digito-carpiennes (I et V)--> douleur au pli flexion poignet-3 gaines digitales (II, III, IV)--> douleur base du doigt / tête méta

26. Diagnostic Phlegmon gaine débutant : • douleur spontanée augmentée à la pression du cul de sac supérieur • rechercher la porte d’entrée (piqûre ou panaris, arthrite) et signes régionaux ou générauxNB : douleur au cul de sac proximal + porte d’entrée (même piqûre minime ) = phlegmon débutant

27. Phlegmon gaine collecté : • douleur vive pulsatile insomniante, • œdème, • doigt en crochet, • tentative de réduction du crochet ou pression au cul de sac proximal -> douleur traçante le long de la gaine.

28. Evolution phlegmon des gaines : • au début sérosité dans la gaine (hyperpression + douleur) • puis pus dans la gaine (crochet irréductible). • puis nécrose infectieuse du tendon et de la gaine. > quel que soit le stade, le traitement du phlegmon est chirurgical +++

29. Principes thérapeutiques des Phlegmons et panaris : • 1) Vérifier VAT et mise à jour 2) Rééducation dès possible (dans bains solution antiseptique)3) Prélèvements bactériologiques multiples

30. Traitement des Panaris (1) : • stade inflammatoire : - surveillance pour porter à temps l’indication opératoire dès que collecté • stade collecté = traitement chirurgical • hospitalisation + bilan pré-op • intervention au bloc opératoire sous anesthésie (générale ou plexique mais pas d’ALRIV) • garrot sans bande d’Esmarch

31. Traitement des Panaris (2) : • stade collecté = traitement chirurgical • prélèvement bactério (pus et fragments de tissus infectés) • geste opératoire = Excision = ablation du pus et des tissus infectés. Laisser ouvert pansement gras. • contrôle du pansement le lendemain et sortie autorisée si pas de collection résiduelle

32. Traitement des Panaris (3): • Abio : non systématique si excision correcte. Mais 4 indications : 1) AB déjà débuté avant chirurgie 2) présence de signes régionaux ou généraux (antistaph., ou probabiliste si suspicion germe spécifique) 3) immunodéprimé 4) germes particuliers (pasteurellose, …) • Abio à adapter en fonction des résultats des prélèvements opératoires

33. Traitement des Phlegmons espaces celluleux (1): • Opérer formes collectées mais diagnostic de collection peu évident • Indications chirurgicales larges avec même principes = excision, ne pas fermer + bactério • Indications plus larges des Abio surtout si fièvre ou signes régionaux • Caisson hyperbare

34. Traitement des Phlegmons des gaines synoviales (1): • opérer quel que soit le stade. Seule la chirurgie peut préciser le stade • Principe chirurgical = excision porte d’entrée (panaris ou piqûre), drainer + laver la gaine • prélèvement bactério

35. Traitement des Phlegmons des gaines synoviales (2) : • au stade purulent avec synovite inflammatoire --> synovectomie • indications ABio + larges que / panaris (atteinte régionale ou générale)

36. Cas clinique 1 • H 45, Mécano • Plaie digitale par pointe métallique • Temp = 37°, CRP=10, GB = 5200 • Q1 : Que rechercher • Q2 : Traitement • Q3 : Surveillance

37. Réponse cas 1 • Recherche :douleur insomniante, gg, RX pour corps étranger, immunodépression • Traitement :mise à jour VAT, nettoyage plaie, bains antiseptiques, + Abio (si Abio amélioration sous 24 heures sinon arrêt) • Surveillance :tous les jours à la recherche collection : plaie, évolution insomniante douleur, température

38. Cas clinique 2 • H 68, retraité • Douleur depuis 48 h. sur 1er rayon après piqûre en jardinant • temp = 38°, CRP = 90 • Q1 : Que rechercher • Q2 : Traitement

39. Réponse cas 2 • Recherche :caractère insomniant douleur, gg et lymphangite, extension gaine pouce (dl. cul de sac), immunodépression • Traitement :mise à jour VAT, bilan pré-op, excision et drainage phlegmon, Abio post-op (spectre large + anaérobies), prélèvements • Surveillance :quotidienne à la recherche diffusion infection : plaie, évolution douleur, température, CRP

40. Cas clinique 3 • F 46, couturière • Douleur sur médius, déjà opérée d’un panaris 15j plus tôt sur même doigt • Q1 : Que rechercher • Q2 : Traitement

41. Réponse cas 3 • Recherche :caractère insomniant douleur, gg et lymphangite, extension gaine médius (dl. cul de sac), immunodépression, collection résiduelle panaris, RX (arthrite), rupture tendon (FCS,FCP) • Traitement :mise à jour VAT, bilan pré-op, excision et drainage phlegmon, Abio post-op (spectre large + antistaph.), prélèvements • Surveillance :quotidienne à la recherche diffusion infection : plaie, évolution douleur, tendon, gaines adjacentes,température, CRP

42. Cas clinique 4 • H 46, ouvrier peintre • Douleur sur index, • A eu une projection / index avec pistolet peinture haute pression 24 h. plus tôt • Q1 : Que rechercher • Q2 : Traitement

43. Réponse cas 4 • Recherche :signes phlegmon index (dl. cul de sac), caractère insomniant douleur, gg et lymphangite, immunodépression, collection résiduelle panaris, RX (corps étranger, arthrite), rupture tendon (FCS,FCP) • Traitement :mise à jour VAT, bilan pré-op, excision et drainage phlegmon et ablation corps étranger, drainage gaine flech, Abio post-op (spectre large + antistaph.), prélèvements

44. Cas clinique 5 • H 75, SDF • Douleur sur index, • Porteur de multiples plaies digitales • Q1 : Que rechercher • Q2 : Traitement

45. Réponse cas 5 • Recherche :caractère insomniant douleur, gg et lymphangite, extension gaine index (dl. cul de sac), immunodépression, RX (arthrite, ostéite), rupture tendon (extenseur) • Traitement :mise à jour VAT, bilan pré-op, excision et drainage panaris, Abio post-op (spectre large + antistaph.), prélèvements • Surveillance :quotidienne à la recherche diffusion infection : plaie, évolution douleur, gaines adjacentes, température, CRP

46. A) Pourquoi fait-on cette infection ? - Panaris ou phlegmons font suite à une inoculation septique (pénétration de germes dans les tissus) habituellement défenses efficaces

47. Traitement des Phlegmons et panaris cas des morsures et souillures : • si morsure animale : prévention pasteurelloses par cyclines • si souillure tellurique ou suspicion anaérobies : prévention par Pénicilline + Tibéral ou Flagyl ±caisson

48. Formes topographiques des panaris • Panaris péri-unguéal = tourniole - Att. articulaire+tendon extenseur • Panaris de la pulpe : • Panaris de la face dorsale : - Att. tendon extenseur + diffusion rapide S/Cutané --> cellulite dos main

49. Phlegmon survient soit / inoculation directe (plaie ou piqûre) soit / diffusion à partir d’une infection de voisinage (panaris, arthrite)

50. Formes topographiques des panaris • Panaris de la face palmaire des phalanges : - Att. tendon et gaine fléchisseur --> signe d’alerte : douleur pression du cul de sac proximal (phlegmon • Panaris en bouton de chemise = 2 collections + communication trans-dermique -> piège = méconnaître la collection profonde