Mycoplasma genitalium- en ny klamydia?

1. Mycoplasma genitalium- en ny klamydia? Harald Moi Olafiaklinikken Oslo Norway

2. Non-gonoréisk uretritt • Mikroskopi av farget utstryk fra uretra • Uretritt • Mer enn 4 leukocytter per synsfelt • 5-10 leukocytter per synsfelt – gråsone Olafiaklinikken

3. Prøvetaking Olafiaklinikken

4. Farging av utstryk Olafiaklinikken

5. Årsaker til salpingitt Årsaker til uretritt/cervicitt • Gonoré <1% • Klamydia 20-30% • Andre og ukjente 70% • Gonoré <1% • Klamydia 20-30% • Andre og ukjente ca 70%

6. Andre og ukjente årsaker til uretritt • Mycoplasma genitalium 10-20% • Ureaplasma urealyticum 10-20%? • Mange genotyper, noen apatogene • Herpes, trichomonas, adenovirus sjeldne årsaker • BV assosierte bakterier? • Ukjente årsaker: omkring 50%

7. Mycoplasma genitalium • Mycoplasma genitalium ble første gang påvist fra uretraprøve hos 2 av 13 menn med ikke-gonoroisk uretritt • Tully et al. Lancet 1981;13:1288-91

8. Mycoplasma genitalium • A new species: Int J Syst Bacteriol 1983 Photo Jens Blom Culture: Jørgen Skov Jensen Statens Seruminstitut

9. Mollicutes • Vidt spredte bakterier, mange species hos mennesker • Mangler cellevegg • Resistent mot beta-lactam antibiotika • Penicilliner og cephalosporiner • Mycoplasma genitalium • Intracellulær • Mangler gener for syntese av aminosyrer • Svært liten genom, 600 kbp (C trachomatis 1450 kbp)

10. Diagnostikk av M genitalium • Lavt antall bakterier ved infeksjon • Påvisningsmetode krever høy sensitivitet • Dyrking • Svært vanskelig, krever flere uker • DNA-probe (Hooton et al: Lancet 1988;I:266-8) • Lite sensitiv • Nukleinsyre Amplifiserings Tester • Sensitiv

11. Nukleinsyre Amplifiserings Tester • TaqMan 5` Nuclease real time PCR for quantitative detection • 16 S rRNA gene sequence • Inkluderer intern kontroll for inhibisjon • Kan påvise <5 genomes • Jensen JS, Björnelius E et al: J Clin Microbiol 2004;42:683-92 • Kommersielle kit snart på plass • Gen-Probe har en test for utprøving

12. Mycoplasma genitalium diagnostikk i Norge • Fürst laboratorier i Oslo • St Olavs i Trondheim • UNN Tromsø • Snart i Kristiansand

13. Incidens i Norge • Hos 8500 menn testet for M genitalium på Olafia påvistes M genitalium i 4,2% og C trachomatis i 12,2% • M genitalium synes å være ca 1/3 så hyppig som C trachomais • 7000 tilfeller per år i Norge?? • 250 tilfelle av gonoré

14. Uretritt hos menn • Jensen et al: Genitourinary Med 1993;69:265-9 • 13/52 med NGU • 4/47 uten NGU (p =0.03) • Horner et al: Lancet 1993;342:582-85 • 24/103 med NGU • 3/53 uten NGU (p<0.006) • Uavhengig av C trachomatis • Mange andre har vist samme sammenheng mellom NGU og M genitalium

15. Prevalens av Chlamydia trachomatis og Mycoplasma genitalium hos 268 pasienter med non-gonoréisk uretritt og 216 kontroller Olafiaklinikken 1997 • Pasienter med uretritt • C. trachomatis: 32 % (58% med symptomer) • M. genitalium: 6 % (70% med symptomer) • Kontroller: • 0% M genitalium, 2% C trachomatis • alle med M genitalium og 95% med C. trachomatis hadde urethritt Olafiaklinikken

16. Odds ratio for Mycoplasma genitalium blant menn med nongc-nonct uretritt. JS Jensen Study Jensen et al., 1993 Horner et al., 1993 Deguchi et al., 1995 Janier et al., 1995 Maeda et al., 1998 Björnelius et al., 2000 Gambini et al., 2000 Johannisson et al., 2000 Keane et al., 2000 Totten et al., 2001 Pepin et al., 2001 Taylor-Robinson et al., 2001 Yoshida et al., 2002 Anagrius et al., 2002 Mena et al., 2002 Overall (95% CI) 5.15 (3.58-7.43) .5 1 2 4 10 20 Odds ratio

17. Er Mycoplasma genitalium avhengig av klamydia? • Påvises i ca 10% sammen med C trachomatis • Noe høyere alder enn klamydia • 8500 menn Olafiaklinikken: • Median alder CT: 27 år • Medianalder Mg: 30 år • Medianalder CT og Mg: 25 år

18. Gir Mycoplasma genitalium infeksjon symptomer? • Mycoplasma genitalium is associated with symptomatic urethritis Int J STD AIDS. 2006;17:285-8 • Symptomatic urethritis is more prevalent in men infected with Mycoplasma genitalium than with Chlamydia trachomatis.Sex Transm Infect.2004;80:289-93 • Olafiaklinikken 1997 • C. trachomatis: 58% med symptomer • M. genitalium: 70% med symptomer

19. Går den over av seg selv? • Mycoplasma genitalium påvist hos 11 av 52 menn med kronisk residiverende uretritt • Taylor-Robinson et al. Int J STD AIDS. 2004;15:21-5 • Utilstrekkelig behandling fører til persisterende uretritt • 32 av 78 menn med persisterende uretritt etter behandling med doxycyklin hadde Mycoplasma genitalium Wikström & Jensen. Sex Transm Infect. 2006;82:276-9 • Fører til post gc uretritt • 291 menn behandlet for gc, 36% hadde PGU • OR for PGU • C trachomatis11,4 (5,9-22) • M genitalium 8,4 (2,1-34)

20. Gir den komplikasjoner hos menn? • Reaktiv artritt Henry et al. J Oral Maxillofac Surg. 2000;58:1137-42 • Epididymitt Eickhoff et al. BJU Int. 1999;84:827-34 • Kronisk prostatitt • Påvist i sæd ved ”abakteriell” prostatitt • Mändar et al. Scand J Urol Nephrol. 2005;39:479-82 • Infertilitet • Påvist i sæd hos infertile menn • Gdoura et al. BMC Infect Dis. 2007;7:129

21. Er Mycoplasma genitalium seksuelt overført? • Påvises hos partner i 35-65%. Mange partnere dessuten uspesifikk uretritt • Anagrius et al, Keane et al, Falk et al • Samme genotype hos indekspasient og partner • Hjorth et al J Clin Microbiol. 2006;44:2078-83 • Hva med smitteoppsporing og partnerbehandling? • Ja, ellers reinfeksjon

22. M genitalium hos kvinner • Flest studier på menn • Enklere hos menn å skille mellom symptomatisk/asymptomatisk genital infeksjon

23. Cervicitt og M genitalium • M. genitalium ble påvist hos 8% av 64 kvinner med cervicitt og hos ingen av 80 gravide kvinner(Uno et al 1997) • M. genitalium 5x mer vanlig hos kvinner med cervicitt sammenlignet med kvinner uten cervicitt (Manhart et al, 2001) (Anagrius 2005) • M. genitalium 3x mer vanlig hos kvinner med uretritt sammenlignet med kvinner uten uretritt (Anagrius 2005) Olafiaklinikken

24. Cervicitt og M genitalium • Case control studie fra Seattle, fryste prøver fra 1984 Manhart et al. J Infect Dis. 2003;187:650-7. • Korrelasjon med cervicitt: p<0,01 • Assosiert med lav alder og andre klassiske risikofaktorer for STD • Multivariatanalyse for assosiasjon med cervicitt • Mycoplasma genitalium: OR:3,3 • Neisseria gonorrhoea: OR:3.0 • Chlamydia trachomatis: OR:4,7

25. Forårsaker Mycoplasma genitalium endometritt? 58 kvinner med endometritt og 57 kontroller Endometritt Kontroller M genitalium 16% 2% Cohen et al. Lancet. 2002;359:765-6 Endometritt (non-gc, non-ct) • 7/50 (14%) • Haggerty et al. Inf Dis in Obst Gynecol 2006;ID30184:1-5 Olafiaklinikken

26. Forårsaker Mycoplasma genitalium salpingitt? • Inokulasjon på aper forårsaker salpingitt • Vanskelig å påvise M genitalium fra tubene • Påvist fra tuben hos kvinner med salpingitt i to tilfeller Møller B et al 2006

27. Forårsaker Mycoplasma genitalium salpingitt? • PEACH Study 682 kvinner med salpingitt • Am J Obs Gyn 2002;186:929-37Infect Dis Obstet Gynecol. 2006;2006:30184 • Haggerty et al. Sex Transm Inf 2008 apr online • 14% C trachomatis • 15% N gonorrhoeae • 5% gc og klamydia • 14% M genitalium

28. M genitalium og salpingitt • PEACH Study • Pos M genitalium assosiert med endometritt OR 3,0 (1,5-6,1) • 41% fortsatt pos 4 uker etter standardbehandling med doxycyclin og et cefalosporin • Pos M genitalium i cx og/eller endometrium • Persisterende endometritt: OR 4,1(1,4-11,9) • Recurrent PID: OR 1,8 (0,8-3,8) • Infertlitet: OR 1,4 (0,6-2,9) • Kroniske bekkensmerter: OR 1,6 (0,9-2,9) • Graviditet: OR 0,8 (0,4-1,5) • Levende fødte barn: OR 0,7 (0,3-1,3)

29. Curr Opin Infect Dis. 2008 Feb;21(1):65-9. Haggerty CL. Evidence for a role of Mycoplasma genitalium in pelvic inflammatory disease

30. PID og ektopisk svangerskap • 94 kvinner med PID 1984-86 • 104 kvinner med X fra 1984-86 • Sera fra 1988 undersøkt for antistoffer for MG • Ingen sikker sammenheng mellom MG antistoffer og salpingitt eller X • Jurstrand et al 2007

31. Mycoplasma genitalium og tubarinfertilitet • Prospektiv studie av 194 kvinner for IVF • 30 av disse tubarinfertilitet • 23% med tubarinfertilitet mot 15% i kontrollgruppen hadde antistoffer mot CT • RR=1,9(0,8-5,7) • 17% med tubarinfertilitet mot 4% i kontrollgruppen hadde antistoffer mot Mg • RR 4,5 (1,2-15,6) • Svenstrup et al. Fertility and Sterility 2007

32. Behandling av M genitalium • Resistensbestemmelse vanskelig • Genen for azitromycinresistens er funnet • Ingen publiserte dobbelblind behandlingsstudier • En randomisert behandlingsstudie på gang i Seattle • Doxycyclin har dårlig effekt: • 70% behandlingssvikt • Azitromax 1 gram som engangdsdose: • 75-90% effekt • Azitromax 500 mg dag en – deretter 250 mg per dag i 4 dager • 75-95% effekt Olafiaklinikken

33. Behandling av M genitalium • Bedre effekt av Azitromycin i Sverige enn i Norge • Sverige bruker doxycyclin for behandling av NGU • Påvist resistens etter behandling med engangsdose Azitromycin

34. Behandling av M genitalium • Ved behandlingssvikt etter Azithromycin er Moxifloksacin (Avelox) 400 mg x 1 i 7 dager effektivt • Kan ha levertoksisk bivirkning • Hvis behandlingssvikt etter moxifloksanin • Ingen kjent effektiv behandling

35. Skal vi bry oss? • Ja! • Økende evidens for at Mycoplasma genitalium gir like mye, kanskje mer komplikasjoner enn klamydia • Praksis med engangsdose Azitromycin for behandling av NGU i Norge synes å indusere økende resistens mot Mg • Men det trengs mer forskning

36. Mycoplasma genitalium study group Olafiaklinikken • Takk til Fürst Laboratorier • Amir Moghaddam • Nils Reinton • Kolleger på Olafiaklinikken • Elise Jernberg • Christa Barlinn • Arne Martin Halsos • Usha Hartgill • Åse Haugstvedt • Trine Kjus • Johannes Thorvaldsen