Meslek Hastalıkları Tanısında Anamnezin Önemi

1. Meslek Hastalıkları TanısındaAnamnezin Önemi Prof. Dr. Fatma Evyapan Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

2. Sunum Akışı • Tarihçe • Meslek anamnezinin önemi • Meslek anamnezinin temel elemanları • Olgu Sunumları Üzerinden Meslek Anamnezinin Önemi • Sonuçlar

3. Tarihçe • Mesleki sorunlarla ilgili kaynaklar eski Mısır’a dayanmakta • Eski Roma’da tehlikeli tozlarla uğraşan işçilerin yüzlerini şeffaf deri ile korumaları önerilmekte • XV yüzyılda madencilik ön planda: “morbi metallici” • 1473 ilk basılı kaynak “Zehirli ve Kötücül Buharlar” (Ellenber) • Meslek hastalıkları ile ilgili ilk monograf (Paracelsus 1493-1541) Olaus Magnus Asthma in the Workplace Edt Bernstein L 3d edt 2006

4. Ramazzini (1633-1734) “De Morbis Artificum Diatriba” (1713) meslek hastalıklarının temel taşlarından: • “Yüce Hippokrat bize hekimin hastasını ziyareti sırasında tanıya ışık tutması açısından hem hastasına hem de çevresindekilere pek çok konu hakkında soru sorması gerektiğini öğretmiştir. Bu sorulara ben de bir tane eklemek istiyorum: ne iş yaparsınız?” • Charles Turner Thackrah: “Meslek, Sanat, Sosyal Statü ve Alışkanlıkların Yaşam Süresine Olan Etkisi” (1832) Asthma in the Workplace Edt Bernstein L 3d edt 2006

5. Meslek Hastalıklarının Önemi • İşyerindeki maruziyetler: • ABD’de her yıl kabaca 125.000 ila 350.000 yeni hasta • 60 300 ölüm • Hastaneye yatan hastaların %75’inde zararlı maddelerle temas anamnezi • %17’sinde yakınmaları doğrudan yaptıkları işten kaynaklanmakta Newman LS New England J Med 1995; 333 (17)

6. Meslek Hastalığı Olduğu Şüphelenilen Bir Kişide İlk Adım Açık ve Anlaşılabilir Bir Meslek Anamnezi Almaktır

7. Meslek Anamnezi • Meslek Anamnezi • Tıbbi Anamnez Lax MB Am Fam Phy 1998; 58 (4) Chang Yeung M Chest 1995; 108: 1084 Moscato G Eur Respir J 2003; 21:879

8. Meslek Anamnezinin Uygulama Şekilleri • Meslek anamnezi için hazırlanmış standart bir anket formu bulunmamaktadır • Tarama amaçlı hızlı sorgulama • Geniş kapsamlı meslek anamnezi • O güne kadar yapılan tüm işlerin kronolojik sıralanması • Maruziyet düzeylerinin belirlenmesi • Esas yakınma ile meslek arasındaki bağlantının kurulması Lerner P Occup Environ Med 1997; 39 (5): 401 Newman LS New England J Med 1995; 333 (17)

10. Hızlı Sorgulama • Temel Yakınmalar ve Başlangıç şekilleri • Ne iş yapıyorsunuz? • Yakınmalarınızın işe bağlı olduğunu düşünüyor musunuz? • İşte ya da evde yakınmalarınızda ağırlaşma / düzelme oluyor mu? • Maruziyetin gözden geçirilmesi • Halen ya da daha önce toz, duman, kimyasal ya da radyasyona maruz kaldınız mı?

11. Ayrıntılı Sorgulama • Kişi tarafından doldurulacak olan meslek anamnezi • Yapılan işlerin tarih sırasında göre yazılması • Askerlik görevi • Çıraklık • Ev ortamı özellikleri ve burada oluşabilecek riskli maruziyetleri • Hobiler • Klinik hastalıklara neden olabilecek önemli maddelerle temas • Meslek anamnezi rehberliğinde maruziyetin yeniden gözden geçirilmesi • Halen yapılan iş hakkında daha ayrıntılı bilgi ve bir iş gününün tanımlanması • Öne çıkan maruziyetlerin yaşandığı işkollarının tarih sırasına göre gözden geçirilmesi • İş ve temel semptomlar arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi • Klinik ipuçları • İş ve yakınmalar arasındaki zamansal ilişkinin irdelenmesi • İşyerinde çalışan diğer kişilerde de benzer şikayetlerin araştırılması

12. Kişi Tarafından Doldurulan Meslek Anamnezi Formu Ad- Soyad : EA Doğum tarihi: 1975 Protoko No:22657 Çalışmaya başladığınız zamandan itibaren yaptığınız tüm işlerin listesinin aşağıdaki tabloya uygun olarak doldurunuz Askerlik eğitiminiz ya da çıraklık eğitiminizi de tarihlere uygun olarak belirtiniz:

13. Klinik Hastalıklara Yol Açabilecek Temaslar • Gazlar • Koroziv maddeler (asid ya da alkalen) • Boyalar • Toz ya da pudralar • Asbest ya da diğer lifler • İnfeksiyöz ajanlar • İnsektisid ya da pesitisidler • İnorganik tozlar (silika) • Organik tozlar (pamuk, ağaç ya da biyolojik materyallerden kaynaklanan) • Plastikler • Solventler • Petrokimya ürünleri (zift, asfalt, derişik petrol ürünleri) • Radyasyon (elektromanyetik alan, X ışını radyasyonu, ultraviyole radyasyonu) • Fiziksel faktörler (gürültü, vücudun zorlanması, termal stres, vibrasyon, tekrarlayan hareketler)

14. Ayrıntılı Sorgulama • Kişi tarafından doldurulacak olan meslek anamnezi • Yapılan işlerin tarih sırasında göre yazılması • Maruziyetlerin tayin edilmesi • Meslek anamnezi rehberliğinde maruziyetin yeniden gözden geçirilmesi • Halen yapılan iş hakkında daha ayrıntılı bilgi ve bir iş gününün tanımlanması • Şüpheli maddenin sağlık üzerindeki etkileri • Maruziyet düzeylerinin değerlendirilmesi • İş ve temel semptomlar arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi • İş ve yakınmalar arasındaki zamansal ilişkinin irdelenmesi • İşyerinde çalışan diğer kişilerde de benzer şikayetlerin araştırılması • Klinik ipuçları

15. Ayrıntılı Sorgulama • Kişi tarafından doldurulacak olan meslek anamnezi • Yapılan işlerin tarih sırasında göre yazılması • Maruziyetlerin tayin edilmesi • Meslek anamnezi rehberliğinde maruziyetin yeniden gözden geçirilmesi • Halen yapılan iş hakkında daha ayrıntılı bilgi ve bir iş gününün tanımlanması • Şüpheli maddenin sağlık üzerindeki etkileri • Maruziyet düzeylerinin değerlendirilmesi • İş ve temel semptomlar arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi • İş ve yakınmalar arasındaki zamansal ilişkinin irdelenmesi • İşyerinde çalışan diğer kişilerde de benzer şikayetlerin araştırılması • Klinik ipuçları

16. Temas Edilen Madde ile İlgili Özellikler • Tüm kimyasalların ancak %20’sinin insanlar üzerindeki etkileri tam olarak anlaşılabilmiş • Bilgilere • İşveren • Üretici firma • Ürün etiketleri • Malzeme güvenlik bilgi formları • İş sağlığı ve güvenliği ile ilgili web sayfalarından elde edilen bilgilerden yararlanılır Bracker A Clin Chest Med 2002; 23:695

17. Malzeme Güvenlik Bilgi Formları • Genellikle verdikleri bilgiler kısıtlı • Akut etkiler ön planda • Karsinojenite, üremeye etki gibi kronik zararlarına değinilmez

18. Malzeme Güvenlik Bilgi Formları Nasıl Okunur? • Birinci Bölüm: Kimyasal ticari ad, imal eden şirketin adı, adresi vs.. • İkinci bölüm: İçerdiği tehlikeli maddeler: • Maddelerin konsantrasyonları (Non- karsinojenler için >%1; karsinojenler >%0,1) • Kabul edilebilir maruziyet düzeyleri (TLV, PEL) • Üçüncü bölüm: Maddelerin fiziksel kimyasal özellikleri • Dördüncü bölüm: Patlama yanıcılık özellikleri • Beşinci bölüm: Sağlık etkileri • Altıncı bölüm: Reaktivite verileri • Yedinci bölüm: Kullanım ve diğer işlemler sırasında alınması gereken önlemler Bracker A Clin Chest Med 2002; 23:695

24. Maruziyet Düzeylerinin Belirlenmesi • Maruziyet süresi • Gözlem ya da ölçümlerle maruziyetin nicel olarak ortaya konması • Kümülatif maruziyet • Özellikle latent periyodu uzun olan hastalıklarda hayat boyu maruziyet düzeyi önemlidir • Ani ve yüksek düzey maruziyetler • Korunma önlemlerinin varlığı ve etkinliği • Aradan geçen zaman ve çok sık iş değiştirme temas sürelerini belirtmeyi engelleyicidir • Hastalar genellikle maruziyet düzeylerini olduğundan hafif yansıtma eğilimindedirler Brower P Am J Epidemiol1998; 148: 920-926

25. Ayrıntılı Sorgulama • Kişi tarafından doldurulacak olan meslek anamnezi • Yapılan işlerin tarih sırasında göre yazılması • Maruziyetlerin tayin edilmesi • Meslek anamnezi rehberliğinde maruziyetin yeniden gözden geçirilmesi • Halen yapılan iş hakkında daha ayrıntılı bilgi ve bir iş gününün tanımlanması • Şüpheli maddenin sağlık üzerindeki etkileri • Maruziyet düzeylerinin değerlendirilmesi • İş ve temel semptomlar arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi • İş ve yakınmalar arasındaki zamansal ilişkinin irdelenmesi • İşyerinde çalışan diğer kişilerde de benzer şikayetlerin araştırılması • Klinik ipuçları

26. Tıbbi Anamnez • Hastalığın Anamnezi • İşyerinde tekrarlayıcı temaslar ve beraberinde yakınmaların ortaya çıkışı arasındaki zamansal ilişki • Yakınmaların hafta sonları ya da tatillerde düzelip işe dönüşte ağırlaşması • Yeni bir yöntem ya da maddenin kullanıma girmesi ile semptomlar arasındaki ilişki • İşyerinde etkilenen başka işçilerin varlığı • Kişisel risk faktörleri • Sigara • Atopi • Genetik Fatkörler • Bronş hiperreaktivitesi • Çocuklukta solunum sistemi hastalıkları • Akut inhalasyon kazaları Newman LS New England J Med 1995; 333 (17)

27. Olgu 1 35 yaşında erkek hasta Şiddetli nefes darlığı, öksürük, balgam, göğüste zaman zaman ağrı. Yakınmaları 1 yıldır mevcut Bu nedenle bir kez acil servise başvurmuş.

28. Meslek Hastalığını Düşündürecek İpuçları • İş ya da endüstri adı : Kuartz değirmeni • Bölgedeki önemli iş kollarının maruziyet özellikleri : Nazilli ve civarında çok sayıda quartz değirmeni mevcut • Bölgesel bazı iş kollarında toksik maruziyet olasılığının yüksek olması Kristallin silika maruziyeti • İşyerinde diğer çalışanlarda hastalıkları görülmesi, hasta gruplarının ortaya çıkması • Hastalığın başlangıç özelliği: Kronik ilerleyici havayolu obstruksiyonu • Hastalığın alevlenme özelliği • Pek çok organa ait belirtilerin alışılmadık biçimde ortaya çıkması • Demografik olarak uygun olmayan bir kişide görülmesi: 35 yaşında KOAH’lı bir hasta • Bazı organlarda daha kolay ortaya çıkması: Akciğerlerde • Latent periyodu : 9 yıl sonra • İdyopatik hastalıklar • Konvansiyonel medikal tedaviye yanıt vermeyen hastalıklar Newman LS New England J Med 1995; 333 (17)

29. Solunum Fonksiyon Testleri • FVC: 3,92 l (%86) • FEV1: 2,17 l (%57) • FEV1/FVC: %55 • PEF:3,20 (%35) • FEF25-75: 1,33 (%29) • Arter Kan gazları Analizi: • pH :7,49; pCO2: 31,9 mmHg; pO2: 71 mmHg SaO2: %94,6

30. PA akciğer grafisinde hangi patolojiler mevcut? Normal Bilateral hiler genişleme Hiperinflasyon

35. Transbronşial Akciğer Biyopsisi

36. Olgumuzda Şu anki solunum sistemi bulgularını açıklayacak maruziyet: Silika maruziyeti Semptomlar işe girdikten 9 yıl sonra ortaya çıkmış

37. Pnömokonyozların Genel Özellikleri • İnhale minerallere bağlı gelişen akciğer fibrozisi ile seyreden bir grup hastalık; • Tanı • Anamnezde maruziyet saptanması • Uygun maruziyet/yanıt süresi • Tipik radyolojik bulgular • Patogenez: • İnhale minerallere karşı akciğerlerin verdiği granülomatöz ve fibrotik yanıt • Restriktif, obstrüktif ya da mikst tip ventilatuar fonksiyon bozukluğu

38. Silikozis • Gelişmekte olan ülkelerde en sık rastlanan meslek hastalığı (ülkemizde %23,1) • Silika kristallerinin (kuvars,tridimit, kristabolit) inhalasyonuna bağlı • Riskli meslek grupları • Taş ocakları • Kuvars değirmenleri • Madencilik • Dökümcülük • Cam sanayii • Seramik, porselen yapımı • Kumlamacılık • Çimento, kiremit, tuğla üretimi

39. Patolojik Özellikler • Akciğerin üst zonlarına yerleşme eğilimi gösteren aynı zamanda hiler/mediyastinal lenfbezlerini tutma özelliği gösteren silikotik nodüller • Hücreden fakir ve fibrotik • Birbirleriyle birleşme eğilimi • Kavitasyon (iskemik nekroz? Tüberküloz?) • Hiler LB’lerinde periferden kalsifikasyon (yumurta kabuğu) • PMF

40. Klinik • Akut Silikozis: • Yüksek kuvars içeren ince kristallin silika maruziyeti • birkaç ay içerisinde ortaya çıkan şiddetli nefes darlığı solunum yetmezliği; • Subakut akselere silikozis: • Maruziyetten itibaren 5-15 yıl içerisinde. • Kronik silikozis: • 15 yıl ya da daha geç. Genellikle semptomsuz.Nefes darlığı PMF ile birlikte • Tüberküloz ve Silikozis: Özellikle tb. Ağır formları.Tedavi süresi 9 ay önerilmekte

41. Radyolojik Özellikler • En erken belirti:Akciğer grafisinde nodüler gölgeler • <1,5mm p opasiteleri • 1,5-3mm q opasiteleri • 3-10mm r opasiteleri • Ya da düzensiz gölgeler • <1,5mm s opasiteleri • 1,5-3mm t opasiteleri • 3-10mm u opasiteleri • Akciğerin üst bölgelerinde yoğun; • Daha büyük ve birleşme eğilimi gösteren opasiteler • A:1-5 cm; • B:5cm-sağ üst zon alanı • C: Daha büyük opasiteler • Çok nadiren ağır amfizem.

46. Olgumuza ne Oldu Sosyal Güvenlik Kurumu’na rapor yazıldı Şu anda hastamızın evrakları incelemede Kalıcı maluliyet iki yıldan önce verilmemekte. Çalışamayacak kadar dispneik

47. Olgu 2 E.M 22 yaşında bayan hasta Öksürük, nefes darlığı, hırıltılı solunum ve tıkanma Yakınmaları 3 ay önce ortaya çıkmış Daha önce hiçbir yakınması yok 1,5 yıldır bir tekstil fabrikasında çalışmakta

48. Solunum Fonksiyon testleri: • FVC: 3,76 (%95 pred) • FEV1:3,14 (%95) • FEV1/FVC :%83 • PEF:7,22 (%88) • FEF25-75: 4,13 (%7) • PC20: 0,033mg/ml • Deri prick testleri -

49. Olgu 2: Mesleki Anamnez İşyerinde boyanıp işlemden geçmiş olan pamuklu dokuma çarşafları katlıyor paketlenmeye hazır hale getiriyor Ortamın tozlu ve keskin kokulu olduğunu söylüyor Maske kullanmıyor Yoğun çalıştıkları bir iş gününün sonunda aniden tıkanarak acile götürüldüğünü ifade ediyor

50. Ayrıntılı Sorgulama • Kişi tarafından doldurulacak olan meslek anamnezi • Yapılan işlerin tarih sırasında göre yazılması • Askerlik görevi • Çıraklık • Ev ortamı özellikleri ve burada oluşabilecek riskli maruziyetleri • Hobiler • Klinik hastalıklara neden olabilecek önemli maddelerle temas • Meslek anamnezi rehberliğinde maruziyetin yeniden gözden geçirilmesi • Halen yapılan iş hakkında daha ayrıntılı bilgi ve bir iş gününün tanımlanması • Öne çıkan maruziyetlerin yaşandığı işkollarının tarih sırasına göre gözden geçirilmesi • İş ve temel semptomlar arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi • Klinik ipuçları • İş ve yakınmalar arasındaki zamansal ilişkinin irdelenmesi • İşyerinde çalışan diğer kişilerde de benzer şikayetlerin araştırılması