Stemi oggi in lombardia
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STEMI oggi in Lombardia. M. Marzegalli U.O. Cardiologia A.O San Carlo Mi Rappresentante FIC nella Commissione per il Piano Cardio Cerebro Vascolare Coordinatore “Sottocommissione regionale emergenze cardiologiche” . Sottocom. Emergenza Cardiologica Decreto 2036 del 3-3-2009 > 2010 > 2011.

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STEMI oggi in Lombardia

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Presentation Transcript


STEMI oggi in Lombardia

M. Marzegalli

U.O. Cardiologia A.O San Carlo Mi

Rappresentante FIC nella Commissione per il Piano Cardio Cerebro Vascolare

Coordinatore “Sottocommissione regionale emergenze cardiologiche”


Sottocom. Emergenza CardiologicaDecreto 2036 del 3-3-2009 > 2010 > 2011

  • FIC Marzegalli Maurizio (coordinatore)

  • SICSalerno Jorge

  • ANMCOMafrici Antonio > Cuccia Claudio > Luigi Oltrona

  • GISEGuagliumi > Piccaluga

  • AIACMarinoni Gianpietro

  • AREU : Salmoiraghi , SIMEU : Bressan, CCH: Gerometta

    Gruppo aperto per l’analisi dei dati e la gestione del registro con la collaborazione di altri componenti ed esperti esterni : Klugmann, De Servi, Corrada, Barbieri…..


Programma Strategico anno 2007Sviluppo di nuove strategie conoscitive, diagnostiche, terapeutiche e organizzative in pazienti con sindromi coronariche acute

Progetto 1: Valorizzazione e integrazione delle Banche Dati sanitarie esistenti ai fini della definizione di Registri tematici su diversi aspetti delle sindromi coronariche acute

RS: Marzegalli Maurizio DI: Regione Lombardia - Direzione Generale Sanità

3


Progetto 1 Regione Lombardia


Programma Regionale STEMI

Progetto Strategico :

Valorizzazione e integrazione delle

Banche dati Sanitari esistenti

(BDA – SDO – Anagrafe

Farmaci – Protesi – Ambulatori)

con

ARCHIVIO REGIONALE STEMI

Web based – link deterministico


Vantaggi integrazioneRegistro / Dati Amministrativi

  • Controllo incrociato dei dati (casi inseriti / casi totali, procedure effettuate, …….)

  • Correlazione di dati da diversi data base (anagrafica – mortalità, SDO precedenti e successive, utilizzo di farmaci, protesi)

  • Evitare la ridondanza di dati da immettere nei registri


Decreto per lo STEMI


Triage territoriale diretto

Centrale Operativa 118

teleECG

teleECG

ALS

- 40-60’

2° Ospedale

Con PTCA primaria

Direttamente al Lab.Emod.

- 30’ (- 7,5% mort.)

NO

1° Ospedale

Dati trasmessi dal campo

Iter del paziente


Rete interospedaliera

MSB

( o MSI con I.P.)

DAE, teleECG

Tele ECG - 118

Medico e/o I.P

DEA - UTIC 1°

UTIC 2°

Con PTCA

Trasporto secondario

Iter del paziente


Decreto STEMI


Archivio Regionale SCA“Decreto Rete per lo STEMI”

7 L’archivio è il sistema di raccolta dati ufficiale della Regione Lombardia, l’obiettivo dell’archivio è quello di raccogliere i dati relativi all’infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST, in ambito diagnostico, clinico e terapeutico, con lo scopo di compiere valutazioni statistico-epidemiologiche e qualitative di outcome, anche a fini di programmazione regionale.

Il modello potrà successivamente essere esteso all’IMA senza sopraslivellamento del tratto ST ed a tutte le sindromi coronariche acute.


1.889 STEMI da 44 UTIC e Cardiologie

2/11/2010 al 30/6/2011

1355 uomini (71.73%) e 534 donne (28.27%).

Età

L’età media è 66.29 (±13.24)anni.

Le donne risultano significativamente più anziane degli uomini

(media: 73.42 vs 63.48 anni, p-value< 2.2* 10−16).

Stratificando l’età per classi, si nota come oltre un quarto dei pazienti sia di età superiore ai 75 anni.


Archivio Regionale STEMI2/11/2010 al 30/6/2011

Modalità di arrivo in ospedale

MSA MSB MSI autopresentato

535 304 28 765

(32.78%) (18.62%) (1.62%) (46.88%)

118 = 53.12 %

Killip I = 81 %

II = 11 %

III = 3.9 %

IV = 4.1 %


Tabella riassuntiva Indicatori di processo


Archivio Regionale STEMI2/11/2010 al 30/6/2011

Onset to door : 97’ (mediana)

Door to balloon : 72’

DtB < 90 ‘ = 61,74 %

OtD < 180 ‘ = 71,24 %


Distribuzioni dei tempi di DB dei pazienti

con e senza ECG teletrasmesso.

DB<90’

con ECG teletrasmesso :88.76%,

senza ECG teletrasmesso:

53.31%

p-value del test non parametrico di Wilcoxon è < 2*10−16.


Archivio Regionale STEMI

Riperfusi tot : 83 %

PCI primaria : 78 %

Fibrinolisi intraosp : 5 % preosp : 0.16 %

Non riperfusi : 17 %(non noto 34.7%)

Diagnosi tardiva 33,12%, emodinamica non disponibile 3.15%,

riperfusione spont. 21.1%, rifiuto 6.31%, comorbilità 4.73%, decesso 0.95%,


Archivio Regionale STEMI

N° 1.889 da 44 UTIC e Cardiologie

Mortalità intraospedaliera = 5.2 %

Killip IV (4.02 %) = 51.3 %

ACC preosp. (4.08 %) = 28.6 %

a casa (2.49 %)

trasporto(1.59 %)


Analisi inferenziali

Modello di regressione logistica multivariato

Sopravvivenza vs tempo ischemico totale, età e killip

La probabilità di sopravvivenza diminuisce all’aumentare del tempo ischemico

totale, dell’età e della classe killip

A parità di fattori prognostici, diminuire i tempi al trattamento aumenta la probabilità di un outcome favorevole


Archivio Regionale STEMI2/11/2010 al 30/6/2011


Mortalià intraospedliera

All’interno delle 35 strutture, i decessi sono ripartiti come segue

(mortalità media 5.19%)

Considerando i 3 casi peggiori (tassi di mortalità pari a 15.69%, 14.29% e 13.04%), sono stati analizzati i case mix dei pazienti trattati, per comprendere se fossero riscontrabili discostamenti significativi dalla media del database complessivo in termini di età, classe Killip in ingresso, numero di shock e di pz trasferiti.

E’ in corso la valutazione della rappresentatività del campione (case mix, diagnosi, mortalità intraospedaliera, ….) struttura per struttura sulla base del confronto/integrazione con il database SDO degli ultimi 10 anni


Sistemi di valutazione

Rifletteresuquellocheaccade per migliorare, per cambiare.

Valutazione di tuttigliindicatorireali:

  • Efficaciareale - Costo / Efficacia

  • Utilita’ reale - Costo / Utilita’

    I soli datiamministrativi non tengonocontodellagravita’ clinica e dellerealicondizionilocali.

    No a giudizi, pagelle (erroriclamorosi)

    ma campanelli di allarme per un audit clinico / organizzativo utile allesingolerealta’

    I dativannointegrati con idatistorici e dellacartellaclinicacompletatadaschedepredefinite per patologia con glielementiessenziali per un giudizio ( ad es. Registro )


Work in Progress

Integrazione con BDA di Regione Lombardia

Link con datawarehouse di Regione Lombardia:

Verifica della qualità del dato inserito

Link con anagrafica => Mortalità 30 e 60 gg ed oltre (in automatico)

Rericoveri, ulteriori procedure, esami ed accessi in PS……

Analisi della efficacia e della compliance al trattamento

BDA

FARMACI

Ricoveri

Esenzioni

Prestazioni


Valutazione preliminare

  • il sistema è ad buon livello;

  • la percentuale dei riperfusi è alta (pur tenendo conto della provenienza dei dati solo dai reparti di cardiologia);

  • la bassa mortalità intraospedaliera è un ottimo risultato;

  • non sembrerebbe esservi una correlazione stretta tra numero dei casi trattati ed efficienza;

  • singole cardiologie hanno importanti margini di miglioramento in efficienza

  • si devono aumentare i casi trasportati dal 118 con teleECG e ridurre gli auto presentati


Sviluppi futuri dell’archivio

Nuova raccolta dati periodica (2 mesi)

  • obbligatoria (regole di sistema)

  • di tutti i pazienti dimessi con STEMI

  • da tutte le cardiologie

  • da tutti i reparti e da PS

  • di tutti gli ospedali pubblici o privati

    Possibile futuro accreditamento professionale


Decreto per accreditamento emodinamiche (18-7-2011)

  • Alcuni criteri GISE

  • Personale

  • Struttura

  • Attrezzature

  • Per l’emergenza (apertura 24 /24 h, 7/7 12h reperibilità + festivi 24h)


Cambia l’epidemiologia

La rete per lo STEMI

diventa la rete

per tutta l’emergenza

cardiovascolare (ischemica) ?


Quali emergenze cardiologiche necessitano di una rete?

STEMI (specie se ad alto rischio)

NSTEMI (ad alto rischio)

Shock cardiogeno (GAT)

Post Arresto Cardiaco

Emergenze vascolari : aneurismi


La rete per lo shock

  • In ogni centro un supporto meccanico di facile impianto (come IABP o ECMO ) che consenta di stabilizzare il pz.

  • 2) Unità mobile appositamente attrezzata dedicata, con coordinamento a livello locale,

  • 3) Trasferimento nel centro Hub di terzo livello

  • Da definire : 1) Quali pazienti ( età, comorbilità, ….) ?

  • ( circa 150 / anno su 700 anno )

  • 2) Quali tempi ( precoce o tardivo )?

  • 2) Quali centri ? ( tutti ? )

  • 3) Quali mezzi di trasporto ?


Dott. Pietro Barbieri

Autore | Data


1999

2001

2002

Classificazione delle curve (Clustering)

Opportuni algoritmi di classificazione sembrano evidenziare tre gruppi di ospedali di cui riportiamo la ricostruzione delle curve


M

F


Ricoveri per classi di età

%

Eta’


Conclusioni

  • E’ indispensabile continuare a monitorizzare per migliorare e costruire altri reti per l’emergenza cardiologica

  • La base da cui partire è la rete per lo STEMI utilizzabile anche per il NSTEMI ad alto rischio

  • Per lo Shock Cardiogeno e per il post AC sono necessarie probabilmente anche reti particolari di 3° livello

  • Regione Lombardia vuole proseguire su questa strada


Time is muscle

Organization is time

Organization is muscle


Anno 2008


Anno 2008


Simposio :L’ospedalestacambiando:istruzioni per l’uso13-5-2011 ANMCO 2001

Indicatori di esito in cardiologia :

Dalla SDO alla cartella clinica

Palumbo, Moirano, Perucci

Gensini, Bolognese, Boccanelli,

Scherillo, Maggioni.


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