INFEKTOLÓGIA:

1. INFEKTOLÓGIA: Infekciós betegségekkel foglalkozó klinikai disciplina Timár László SE ÁOK Infektológiai Tanszéki csoport

2. INFEKCIÓS BETEGSÉGEK Élő mikroorganizmusok (vírusok, baktériumok, gombák, protozoonok) által okozott betegségek A KÓROKOZÓ bejut -- szaporodik -- betegséget okoz BETEGSÉG: kórokozó patogenitása  szervezet védekező reakciói

3. Fertőző betegségek  Infekciós betegségekA fertőzés forrása: Az infekció forrása: ember, élő környezet állat élettelen környezet endogén forrás

4. Az infektológus • Klinikus orvos, aki kórokozóban gondolkodik. A klinikai tünetek hátterében kórokozót keres, terápiás törekvésének fő célja a kórokozó károsító hatásának megszüntetése, lehetőség szerint a kórokozó elpusztítása • Speciális jártassággal rendelkezik az infekciók felismerésében, az infekciós betegségek kórlefolyásában, terápiájában és megelőzésük lehetőségeiben.

5. A fertőző betegségek mortalitásának alakulása az USA-ban a 20. században

6. Az infekciós mortalitást csökkentő tényezők a XX. században • Higiénés viszonyok javulása (egészséges vízellátás, ellenőrzött élelmiszerek, személyi higiéne stb.) • Védőoltások • Antibiotikumok Mindez elsősorban a gazdaságilag fejlett országokban vezetett látványos eredményekre, a fejlődő országokban azonban alig javult az infekciós morbiditás és mortalitás

7. A fertőző betegségek epidemiológiájában bekövetkezett változások a XX. sz. végén • A klasszikus fertőző betegségek a fejlett országokban visszaszorultak, a fejlődő országokban azonban nem • A rendkívül megnőtt mobilitás és a lerövidült közlekedési idő miatt bárhová behurcolhatók új és régebbi fertőző betegségek • Rohamosan nő az egzotikus „kedvenc állatok” behozatala, melyek fertőzések hordozói, kórokozók rezervoárjai lehetnek • A globális felmelegedés, éghajlati változások fertőzést terjesztő vektorok megtelepedésének és elszaporodásának kedvezhet • A nagyipari élelmiszertermelés és a globalizált kereskedelem tömeges járványok kirobbanásának kockázatát rejti

8. Az infektológai új kihívásai a XX. sz. végén és a XXI. sz. elején Változások az infekciós betegségek szerkezetében • Nő a csökkent védekezőképességű betegek száma, ezzel az opportunista kórokozók és az endogén infekciók jelentősége • Nő a hospitalizációra szoruló betegek száma, a nozokomiális infekciók kockázata • Nő az „ismeretlen” kórokozók behurcolásának veszélye • Új kihívást jelent a bioterrorizmus veszélye A kóroki terápia nehézségei: • Rohamosan nő a kórokozók antibiotikum rezisztenciája pl: penicillin rez. pneumococcusok, MRSA (PVL), VISA, ESBL termelő bélbaktériumok, MDR tuberculosis stb. Új kórokozók, új fertőző betegségek bukkantak fel

9. Néhány újabban felbukkant kórokozó, korábban ismeretlenbetegség Legionellapneumophila(1977) Legionellosis S. aureus TSS toxin (1981)  Toxic shock sy HIV (1983)  AIDS Borrelia burgdorferi(1982)  Lyme kór Ehrlichiachaffeensis(1989) Monocytás ehrlichiosis E. phagocytophilum (1996) Granulocytas ehrlichiosis Rota-, Noro-, Calicivírus(1973-1990)  új virális enteritisek Cyclospora (1986)  protozoon enteritis

10. Nagy halálozású, újabban felismert infekciós betegségek Ebola vírus (1977) Ebola haemorrhagiás láz Guanarito vírus(1991) Venezuellaihaemorrhagiás láz Sabia vírus (1994) Braziliai haemorrhagiás láz Junin vírus (1995) Argentin haemorrhagiás láz Sin Nombre vírus(1993) Hantavirus pulmonális szindróma Human prionok(1995) Creutzfeld-Jakob új varians Hendra vírus (1994) Pulmonális szindróma Nipahvírus (1999) Encephalitis SARS-CoV (2003) SARS

11. Nipah vírus okozta encephalitis(Malaysia, 1998. október - 1999. április) ESET: 48 éves farmer: láz, fejfájás, álmosság, zavartság, homályos látás, majd letargia. Septicus lázmenet. Napok alatt progreidiáló neurológiai tünetek, generalizált görcsök, légzési elégtelenség, vérnyomás-ingadozás, coma. 6. napon meghalt. Labor: Vérkép, Elektrolitok, CT norm. Liquor: sejtszám, cukor norm, fehérje: 2,09 g/l EPIDEMIOLÓGIA: fél év alatt 229 (190 eset 1999. márc-ápr.) Valamennyi sertésgondozó, vagy vágóhídi munkás Lappangási idő: 1-2 hét LETALITÁS: 48 %!

12. Nipah vírus encephalitis járványBanglades, 2001-2005 • Gyors progresszió, 90 % halálozás. • Rezervoár: gyümölcs denevér (vizelettel ürít) • Terjedés: 2005-ös járványban éretlen datolyapálma nedv közvetítő szerepét igazolták (a gyűjtő agyag-edényből ittak a denevérek is). Tehát étellel terjedés lehetséges

13. WEST-NILE MENINGOENCEPHALITIS ROMÁNIÁBAN (1996 és 1997) BUKARESTBEN ÉS KÖRNYÉKÉN ÖSSZESEN 500 ESET. LETALITÁS 10 % VOLT! EPIDEMIOLÓGIA: Vándormadarak  (helyi madárpopuláció)  szúnyog  ember

14. WEST-NILE MENINGOENCEPHALITIS USA-ban (1999- jelenleg is) Fertőző forrás:főleg madarak (20-50 % elpusztul!) Terjesztő:szúnyog (főleg Culex spp.) Humán fertőzés:80 % tünetmentes, 20 % WNV láz, kb 1% neuroinvazív a felismert esetek 35-70 %-a idegrendszeri: meningitis, encephalitis v. acute flaccid paralysis 2000-2005: >17.000 igazolt eset, >670 haláleset Kaliforniában 2004-2005-ben 1640 beteg, 35 %-uk neuroinvazív kockázati tényezők: diabetes (OR 4,1), 64 év feletti kor (OR 2,2), hypertonia (OR 2,0) Letalitás neuroinvazív kórképekben 6,2 %, idősebb korban 8,4 % (halottak átlagéletkora 78 év) Terápia: specifikus terápia nincs

15. Chicungunya láz európai felbukkanása • Főleg Afrikában, Dél-Kelet Ázsiában honos • 2005-2006-ban kiterjedt járvány az Indiai-óceán szigetein (pl. Sri-Lanka, Maldiv szigetek, Réunion) a lakosság 1/3-a fertőződött. Kórokozó arbovírus, terjesztője: szúnyog (pl. ázsiai tigrisszúnyog: Aedes albopictus) Európában 2006-ban 400, turisták által behurcolt izolált eset 2007 jul-aug: Olaszországban járvány (első európai járvány) A terjesztő szúnyog 1990-ben telepedett meg Olaszországban, ma már az egész országban elterjedt, de 12 más európai országban is megjelent (várhatóan hazánkban is megjelenhet a meleg nyári hónapokban, de a szúnyogtojások valószínűleg nem élik túl a telet)

16. Chicungunya járvány Olaszországban (2007 nyara) 211 beteg. Lappangási idő ált. 4-7 nap Tünetek: Hirtelen magas láz (átl. 3-4 napig tart), fejfájás, hasogató izületi és izomfájdalmak („meggörnyesztő betegség”), orr- és fogínyvérzés, maculo-papulózus kiütés. Többnyire 10 napon belül gyógyul, néha több hétig tartó izületi fájdalmak, nagyfokú kimerültség. Szövődmény igen ritka, dyspnoét, cardialis decompenzációt, meningoencephalitist láttak. Th: tüneti (non-steroid gyulladásgátlók). Profilaxis: szúnyogirtás

17. Haemolytikus uraemiás szindróma járvány (HUS) Németországban 2011-ben Kórokozó: Shiga toxint (Stx) termelő Escherichia coli

18. Haemolytikus uraemiás szindróma járvány (HUS) Németországban • Járvány ideje: 2011. máj. 1. – jun. 28. • Esetszám: 3091 hasmenés: véres széklet 838 HUS 47 halál (5 %) Hasonló, de kisebb járvány Franciaországban is (azonos kórokozó, hasonló lezajlás, azonos forrás)

19. Új jellegzetességek(eltérés a korábban ismert E. coli O157:H7 okozta HUS-tól) • Kórokozó: Shiga toxint termelő Escherichia coli (STEC) O104:H4 • HUS magas aránya (27 %) • Főleg felnőttek (88 % 20 év felett) és nők • Gyakran neurologiai tünetek a HUS javulása után (mozgászavar, látászavar) • A fertőzés forrása fenugreek (görög széna nevű fűszernövény) csíra: egyiptomi import

20. A járványos STEC O104:H4 virulencia faktorai • Shiga toxin: haemorrhagiás enteritist, haemolysist, thrombocytopeniát, vesekárosodást okoz • Enteroaggregativ faktor: a bél-nyálkahártya sejteket aggregálja (egymáshoz tapasztja) és ez biztosítja a kórokozó erős adhézióját (más enteroaggregativ E.coli (EAEC) csoport is ismert, de ezek nem termelnek toxint, ezért csak erős hasmenést okoznak) • ESBL (széles spektrum béta-laktamáz) termelő képesség: számos antibiotikumra rezisztensek

21. Haemolytikus uraemiás szindróma járvány Németországban 2011-ben

22. Újonnan felbukkant légúti betegségek

23. Újonnan felbukkant (felismert) légúti vírusok • Sin Nombre vírus(1993): Hantavirus pulmonális szindróma, letalitás 30-50 % • Human metapneumovírus (2001): világszerte elterjedt, klinikailag RSV fertőzéshez hasonló • Human bocavírus (2005): Parvovírus. Világszerte elterjedt, felső és alsó légúti fertőzések és enteritises esetekben 8-9 %-ban izolálható (3-4 %-ban egyedüli kórokozóként) • Human polyomavírus KI és WU (2007): légúti infekciók 2-5 %-ában izolálható • Magasan patogen avian influenza (1997) • SARS-Coronavírus (SARS-CoV) (2003) • Pandémiás H1N1 2009 influenzavírus (2009)

24. Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) Súlyos, akut légzőszervi tünetegyüttes

25. SARS: kezdetek • A WHO 2003. márc. 12-én közölte, hogy február közepe óta Hongkongban és Vietnamban ismeretlen kórokozó által előidézett, lázzal és súlyos légúti tünetekkel járó megbetegedések halmozódnak. • Kína Guangdong tartományában 2002. november óta 305 atípusos pneumonia eset, közülük több meghalt

26. A járvány(2002.11.01 - 2003. 07. 10.) 8.436 valószínű eset 813 halál (letalitás: 9,6 %) Érintett országok száma : 32 Helyi járvány: Kína, Hong Kong, Singapur, Tajvan, Vietnam, Mongólia, Kanada Csak behurcolt esetek (helyi terjedés nem volt) 1-9 eset: Thaiföld, Malaysia, Indonézia, Korea, Japán, Fülöp szigetek, Makao,Ausztrália, Dél-Afrika, Kuvait, Bulgária, Lengyelo., Románia, Franciao., Németo., Olaszo., Spanyolo., Svédo., Svájc, UK, Íro., Brazilia. 54 eset: USA

27. Kórokozó Új coronavírus (SARS-CoV) Két hét alatt (2003. március 24-én) azonosították (elektronmikroszkóp, PCR), április közepére igazolták, hogy ez a kórokozó. A vírus genom 4 strukturális proteint kódol, közülük a spike (S) antigén szükséges a sejtek fertőzéséhez, ellene neutralizáló antitestek termelődnek

28. SARS: klinikum • Lappangás: 2-7 nap, maximum 10 nap • Prodromum: hirtelen magas láz (>38°C), gyakran hidegrázás, fejfájás, izomfájdalom, rossz közérzet. Esetleg enyhe légúti tünetek • Alsó-légúti tünetek (3-7 nap múlva): száraz, inproduktív köhögés, nehézlégzés, fulladás. Rtg: kétoldali interstitialis pneumónia, ARDS Labor nem jellemző, de többségükben: izomérintettaség: kreatin phosphokinase (3000 IU/l) májérintettség: GOT, GPT  (100-300 IU/l), Leukopenia, thrombocytopenia

29. SARS: lefolyás • 60-70 %: 6-7. napon a tünetek enyhülnek, a kezdet után 2-3 héttel gyógyul • 20-38 %: súlyosbodás respiratoricus distress szindróma (ARDS) • Akik intenzív (ICU) kezelésre szorulnak: 60 - 100 % igényel gépi lélegeztetést 5 - 67 % meghal (különböző országokban jelentősen eltérő letalitást figyeltek meg)

30. Járványtan • REZERVOÁR: valószínűleg denevér • KÖZVETÍTŐ: cibetmacskafélék • HUMÁN TERJEDÉS: szoros személyes kontaktus SARS beteggel, vagy fertőző váladékával (pl. légúti secretum) • VESZÉLYEZTETETTEK: családtagok, egészségügyi dolgozók A beteg 2-3 hétig fertőz! Tünetmentes, latens infekció nem volt (ápolószemélyzet utólagos szerológiai szűrése igazolta) A JÁRVÁNY MEGFÉKEZÉSE: szigorú izolálás

31. INFLUENZA

32. Influenza Cseppfertőzéssel terjedő, járványosan jelentkező, akut légúti betegség, melyre jellemző a hirtelen kezdet, magas láz, száraz köhögés, fejfájás, elesettség, végtagfájdalmak, gyakran conjunctivis és toroklobosság. Gyermekekben gyakran gyomor-bélpanaszok is kísérik (A nátha nem influenzás tünet!)

33. A kórokozó • RNS vírus, nagy változékonyság jellemzi • Három típus: A, B és C - B és C: kevésbé változékonyak, kisebb szezonális járványokért felelősek, enyhébb megbetegedéseket okoznak (főleg a C) - A: nagyobb járványokért felelős. Számos altípusa van, melyeket két felszíni fehérjéje alapján különítünk el. H (haemagglutinin, 16 változat): sejtekhez való kötődésért felelős (milyen sejtet képes megfertőzni) N (neuraminidáz, 9 változat): sejtből való kiszabadulásért, terjedésért felelős

34. Az influenza A vírus változékonysága • Pontmutációk (gyakori): a H és N fehérje kódoló génszakaszán kis változás  a korábban ellenük termelődött antitestek már nem nyújtanak biztonságos védelmet  évente visszatérő szezonális járványok • Géncsere (igen ritka): együtt (ugyanabban a sejtben) szaporodó vírusok között nagyobb génszakaszok kicserélődnek, pl. állati és emberi betegséget okozó vírusok kereszteződnek  új genetikai állomány, általános fogékonyság  világjárvány

35. TÖRTÉNET • 1918-19: H1N1 pandémia A világ lakosságának 0,5 %-a elpusztult • 1920-1947: H1N1 szezonális járványok, csökkenő kockázattal • 1947-: H1N1 új subtypus (változás csak a H1-en belül) • 1957-58: H2N2 pandémia(H1N1 eltűnt) • 1959-67: H2N2 szezonális járványok • 1968-69: H3N2 pandémia • 1970-77: H3N2 szezonális járványok (a H2N2 eltűnt) • 1977- : H1N1 ismételt felbukkanása, szezonális járványokban a H3N2 és H1N1 egyaránt előfordult • 2009 március: H1N1 új variánsának felbukkanása 2009 júniusra világjárvány (pandéma) alakult ki

36. Új, pándémiás influenza A (H1N1)v 2009 2009. március 18-tól észlelik az influenzaszerű megbetegedések halmozódását Mexikóban és az USA-ban. Április közepére azonosították az új kórokozót. A járvány gyorsan terjedt, júniusban a WHO bejelentette a világjárvány kialakulását. Júniusra több mint 70 országban 277.607virus-vizsgálatokkal igazolt megbetegedés Szeptemberre 3.205 halálesetben igazolták az új vírus kóroki szerepét. Európában 48 országban mutatták ki a H1N1 2009 vírust.

37. Az influenzával összefüggő gyermekhalálozás a pandémia alatt és azt megelőző három influenza-szezonban (USA)

38. A szezonális (2007-08) és pandémiás (2009) influenza miatt kórházba került betegek kormegoszlásának összehasonlítása (USA)

39. Ausztália és Újzéland intenzív osztályain influenza A (H1N1)v fertőzéssel kezelt betegek (n=722) 2009. jun.1. - aug. 31. között Klinikai háttér Gyakoriság n/n (%) Nők 376/722 (52,1 %) Ebből terhes 66/376 (17,6 %) Túlsúlyos felnőttek (BMI >35) 172/601 (28,1 %) Diabetes 112/700 (16,0 %) Asthma v. Chron. tüdőbetegség 231/707 (32,7 %) Chr. szívelégtelenség 74/703 (10,5 %) Egyéb kisérő-betegség 192/687 (27,9 %) Nincs ismert predisponáló faktor 229/722 (31,7 %)

40. Intenzív osztályos kezelést indokló szövődményekpándémiás influenzában szenvedő betegekben (Ausztália és Új-Zéland 2009.jun.1 – aug. 3.) Tünetek kezdetétől a kórházi felvételig eltelt idő: átl. 4 (2-7) nap Intenzív osztályos kezelést indokló szövődmények: Virális pneumonitis vagy ARDS 49 % Sec. bakteriális pneumonia 20 % Chr. légúti betegség súlyos exacerbációja 14 % Intercurrens betegség, egyéb betegség 17 %)

41. Influenza A (H1N1)v miatt hospitalizált betegek Mo-n 2009.10.05 (40.hét)-2010.03.27 (12. hét) (OEK adatok)

42. Influenza miatt kórházban kezeltek (2009.10.26-2010.01.15) n=4066, gépi lélegeztetés 300 (7,4 %)

43. Influenza A (H1N1)v okozta halál Mo-n (n= 133) (2009.40. – 2010.12. hét)(OEK adatok alapján)

44. A 2009.10.26-2010.01.07. között influenzában meghalt betegek hajlamosító tényezői(n=73) Krónikus betegség 54 74 % Diabetes 15 20,5 % Krónikus légzőszervi betegség 12 16,4 % Malignus betegség 10 13,7 % Szív-érrendszeri betegség 7 9,7 % Krónikus idegrendszeri betegség 5 6,8 % Immunszuppresszív állapot 3 4,1 % Krónikus májbetegség 2 2,7 % Fentiek mellett elhízás is 10 (13,7 %) Kóros kövérség 9 12,3 % Terhes 4 5,4 % Nem volt kockázati tényező 15 20,5 % Megjegyzés: a járvány alatt az összesen meghalt 134 betegből 6 (4,5 %) volt terhes, egyikük cukorbeteg volt

45. Influenza és terhesség A nemzetközi adatok szerint az influenza járványok során a terhes nők 4-7-szer gyakrabban igényelnek kórházi kezelést, szorulnak intenzív osztályos ellátásra, gépi lélegeztetésre, és magasabb a halálozásuk, mint az átlagos népességé. NEJM 2009;361:1925. NEJM 2010;362:27 BMJ 2010;340:1235 Am J Epidemiol 1998;148:1094. Lancet 2009;374:451.

46. Tapasztalatok Az új H1N1 vírus okozta influenza lezajlásában alig különbözik a szezonális influenzától, bár előfordul láztalan kezdet és gyorsan kialakuló légzési elégtelenség is Eltérés a szezonális influenzától: • általános a fogékonyság  magasabb a morbiditás és a mortalitás • elsősorban a fiatal felnőtt lakosságot veszélyezteti. Kiemelt kockázat a terhesség! • lényegesen gyakoribb az életveszélyes virális penumonia, rapid progresszióval • bakteriális pneumoniára elsősorban az ismert kockázati csoportokban kell számítani

47. Fokozott kockázatú csoportok(ECDC Útmutató 2009. augusztus) • 65 évesnél fiatalabb személyek (köztük a gyermekek is), akik az alábbi betegségekben szenvednek: - krónikus légúti betegség - krónikus szív és keringési betegség - krónikus anyagcsere betegség (főleg diabetes ill. elhízás) - veleszületett vagy szerzett immunhiány - krónikus vese és májbetegség - krónikus neurológiai betegség (pl. Parkinson kór, sclerosis multiplex) • Fiatal gyermekek, különösen 3 éves kor alatt • Várandós (terhes ) asszonyok (7-szeres kockázat!)

48. Terápiás ajánlás kockázati csoportokban(ECDC Guideline 2009. augusztus) A pandémiás influenza az esetek egy részében rendkívül gyors progressziójú, a tünetek kezdete után 2-7 nappal intenzív osztályos kezelést igényel • Terhesek, krónikus betegségben szenvedők, cukorbetegek és immunsupprimáltak influenzás megbetegedése esetén 48 órán belül el kell kezdeni az antivirális kezelést (oseltamivir vagy zanamivir). • Pneumonia gyanúja esetén hospitalizálandók és azonnal pneumococcusra és staphylococcusra is ható antibiotikumot kell adni (pl. légúti fluorokinolon +/- vancomycin)

49. Antivirális kezelés • Neuraminidase inhibitorok: oseltamivir és zanamivir (a neuraminidase nélkülözhetetlen a virion képződéshez, felszabaduláshoz) Oseltamivir rezisztencia kialakulását észlelték szezonális influenza során, de az új pándémiás vírus jelenleg >98 %-a érzékeny az oseltamivirre. A zanamivirt rezisztenciát még nem észleltek (de jelen megfigyelések szerint kevésbé hatásos, mint az oseltamivir)

50. Profilaxis Egyetlen hatékony megelőzési lehetőség a specifikus immunizáció (védőoltás)