por Dres Humberto Cabral, Mónica Glocker, Ines Moriconi Instituto de Biología Celular, FCM, UNC

1. Nuevos aspectos de la Enfermedad de Chagas En el tratamiento de la enfermedad de Chagas: ¿Son suficientes los tripanocidas anti-Trypanosoma cruzi?

2. por Dres Humberto Cabral, Mónica Glocker, Ines Moriconi Instituto de Biología Celular,FCM, UNC

3. El presente trabajo vincula aspectos de investigaciones sobre patogenia de Chagas y el efecto de administración de drogas tripanocidas anti Trypanosoma cruzi.

4. Los datos obtenidos (que brevemente presentaremos) nos llevan a preguntarnos: ¿Son suficientes los tripanocidas para curar el proceso chagásico?

5. En sucesivos trabajos, se halló que en el curso de la enfermedad de Chagas desde su inicio se producen substancias (anticuerpos) del tipo de los Factores Reumatoideos

6. Como se sabe, los Factores Reumatoideos fueron hallados en Artritis Reumatoideas Evolutivas mediante la técnica de la Reacción de Rose-Ragan, (también denominada de Waaler-Rose)

7. La Reacción de Rose Ragan se fundamenta en la aglutinación que el suero de esos pacientes ejerce sobre globulos rojos de carnero recubiertos de anticuerpos de conejo anti-eritrocitos de carnero

8. El suero de los Chagásicos agudos aglutinó en alta diluciones los eritrocitos sensibilizados (de la reacción de Rose - Ragan)

9. El hallazgo de FR en Chagas fue interpretado como evidencia de una actividad anti-gamma globulina producida en el proceso chagásico. También se halló FR en suero de chagásicos crónicos aunque en títulos más bajos

10. La reacción de Rose -Ragan positiva en Chagas agudo, por la constancia de su presentación fue propuesta como un método auxiliar del diagnóstico precoz de dicha etapa de Chagas (Medicina Buenos Aires )

11. Respecto a la Patología de la enfermedad de Chagas Cabral presentó una teoría sobe su patogenia , postulando mecanismos de autoinmunidad Cabral HRA, Rev. Fac. Cienc. Méd. Córdoba ,27 :287 -309 1969 Id ,Pren. Med Argent 58,1745-1751,1971 Id, Lancet , 1 , 1356-1357 , 1971 Id, Science 1238, 1983

12. Una Teoría sobre autoinmunidad en Chagas Cabral postuló que lesiones miocárdicas, neuronales y otras que se verifican en infectados por T Cruzi, serían causadas por mecanismos inmunológicos de autoagresión Estos se iniciarían en el organismo huésped cuando durante el ciclo intracelular de reproducción del T. Cruzi algunos parásitos rompen , para salir las membranas de células del huésped que habían invadido para reproducirse

13. Una Teoría sobre autoinmunidad en Chagas Cuando el contenido propio endocelular de las células del huésped se vierte al espacio extracelular ,tiene la posibilidad de actuar como autoantigénico para el sistema inmunológico . A los autoantígenos( por ejemplo de cardiomiocitos )se le suman parásitos amastigotes que no son viables fuera de la célula. Autoantígenos y amastigotes atraen células inmunocompetentes ( linfocitos y macrófagos)

14. Una Teoría sobre autoinmunidad en Chagas Siguiendo ese concepto , esa “autoalergia” estara dirigida contra células similares a las que proveyeron los autoantígenos sensibilizadores . Aspectos histopatológicos de lesiones de la enfermedad de Chagas son compatibles con lo que puede observarse en preparaciones histológicas de afectados por enfermedades autoinmunes

15. Una pequeña Historia Cierto día de los años 70 , vino la Dra Paolasso , Jefa del Laboratorio Central del Hospital Rawson e informó que al regresar de Buenos Aires una Bioquímica que trabajaba en ese Laboratorio del Hospital colaborando con ella, le extrajeron sangre , como habitualmente se hacía para obtener suero testigo para las reacciones de Rose-Ragan pues la Dra (A.) era negativa. Sorprendentemente, su suero dío un título de aglutinación muy alto , similar a lo observado en Chagas agudo . El antecedente epidemiológico fué que esa Dra acababa de regresar de Buenos Aires donde había .......

16. Efectuado una pasantía en el Instituto Fatala Chaben. Allí ,en ese Instituto pipeteó cultivos de Trypanosoma cruzi. Aunque su gota gruesa fué negativa, por el antecedente de Rose Ragan positivo ,se decidió administrarle un tripanocida, el Nifurtimox,considerándola caso agudo Antes de iniciar el Nifurtimox ,se le practicó un xenodiagnóstico. Significativamente, 30 días después, la lectura del xenodiagnóstico dió positivo, confirmando el diagnóstico presuntivo y el acierto de haber dado a la paciente la droga tripanocida en base al resultado de la Reacción de Rose – Ragan

17. Debemos enfatizar la necesidad de observar normas de bioseguridad muy estrictas en los laboratorios en donde se trabaje con Trypanosoma cruzi

18. * Otro hallazgo fue que existe en pacientes chagásicos agudos y crónicos una numerosa población de linfocitos que muestran producción de substancia PAS positiva ,concentrada en numerosas áreas de reacción de color rojo magenta, en sus citoplasmas, que se observa como 30 ó 40 gránulos . Ese estudio fue extendido a una casuística numerosa, que mostro la constancia de dicha característica. (Cabral HRA, Lancet , 1: 1356-1357, 1971)

19. Fotomicrografías de linfocitos PAS positivos

20. Demostración mediante roseta E de la naturaleza de célula T de linfocito PAS positivo

21. Linfocitos PAS positivos

26. Estudio en aborígenes de Formosa - Argentina

27. La investigación de gránulos PAS positivos en linfocitos fue propuesta como un método de diagnóstico de Chagas el cual tuvo coincidencias , con el resultado positivo de pruebas serológicas para esa afección.

30. Buscamos y obtuvimos muestras cardíacas de corazones de pacientes chagásicos fallecidos por su cardiopatía (en este trabajo tuve la colaboración de la Dra M. Glocker quien fue patóloga residente en el Hospital San Roque de Córdoba ,donde se obtuvo las muestras) Así, comenzamos a investigar la presencia de linfocitos PAS positivos en dichas muestras. Se los hallo predominando en los infiltrados celulares , y adheridosa fibras miocárdicas que mostraban signos de daños ,por lo cual se infirió que tienen un rol en la producción inmunopatológica de lesiones cardíacas chagásicas.

31. La substancia PAS positiva de los linfocitos de chagásicos corresponde a Interferon gamma: Es importante que logramos determinar recientemente que la substancia PAS positiva de los linfocitos de chagásicos corresponde a Interferon Gamma ,lo cual, aumenta los datos para su rol inmunopatogénico en esa cardiopatía.

32. Estudios sobre linfocitos PAS+ Nuestros estudios sobre la naturaleza de la substancia PAS positiva de los linfocitos de chagásicos fueron realizados mediante inmunohistoquímica mediante anticuerpos monoclonales , desde la hipótesis que propusimos de que se trataría de IFN -gamma (basados en que junto a los linfocitos PAS positivos hallamos importante infiltración de macrófagos).

33. Nuestra idea fue que podía tratarse de la substancia linfocitaria antiguamente llamada factor de inhibición de la migración de macrófagos (MIF) Tuvimos en cuenta que el MIF se trataba de una glucoproteína: El antiguo MIF corresponde hoy a Interferón gamma (lo cuales son glucoproteínas).

34. Otros trabajos de nuestro equipo fueron dedicados a estudiar el tipo y número de las células infiltradas en el corazón humano en la cardiopatía chagásica Hallamos predominio de linfocitos T, seguidos por macrófagos. También verificamos un incremento de células cebadas ( mastocitos). El predominio de esas células inmunológicas se corroboró en todos los casos de una casuística numerosa indicando su participación en los mecanismos inmunopatológicos de daños en esa cardiopatía chagásica.

36. Células cebadas (Mastocitos) en corazón chagásico

39. Como se sabe que el agente etiológico de Chagas es el Trypanosoma cruzi desde hace años se usan substancias con propiedades tripanocidas, con propósito terapéutico

40. Por nuestra parte, decidimos comparar los aspectos que venimos comentando, en pacientes que recibieron tratamientos tripanocidas. En pacientes que fueron tratados con el tripanocida Nifurtimox de la casa Bayer, desde su período agudo, en el cual fue determinado su nivel de linfocitos PAS positivos, hallamos que, repetido dicho estudio 10 ó 14 años después del tratamiento, los linfocitos PAS positivos se mantenían en similar nivel

41. Nivel de Linfocitos PAS positivos circulantes en chagasicos tratados

42. Niveles de Linfocitos PAS Positivos en Chagásicos al inicio de tratamiento con Nifurtimox y 10 años después...

43. Recientemente ,hemos tenido conocimiento del estado actual de dos pacientes, femeninas, de esa misma casuística, cuando han transcurrido mas de 30 años del tratamiento anti T. cruzi. Una, debió recibir hace tres años un marcapasos por bloqueo A-V .Otra, esta bajo tratamiento por arritmias cardíacas severas. *Las dos mantienen niveles altos de linfocitos PAS positivos

44. Inmunopatología en Chagas Según trabajos nuestros, en Chagas, los tejidos están infiltrados predominantemente por linfocitos. Además, estas células muestran evidencias de ser productores- secretores de substancias PAS positivas, que son glicoproteínas y reaccionan con anticuerpos monoclonales antiinterferongamma. Son, al mismo tiempo, células T CD4 positivas y son también CD45 RO positivos.(Resultados obtenidos mediante anticuerpos monoclonales e inmunohistoquímica.) Esas células son más del 75% de las células intracardíacas infiltradas.

45. Hallazgo de neomicrovasculatura en la cardiomiopatía chagásica Otro hallazgo que efectuamos en estos trabajos fue que en áreas de lesiones de Chagas, hallamos microvasos similares a los que hay en ganglios linfáticos normales y permiten un intenso pasaje de linfocitos (Vénulas de Endotelio Alto)las cuales fueron originalmente descriptas por Thomé en 1898.

46. Hallazgo de neomicrovasculatura en la cardiopatía Chagásica También hallamos que en las áreas de lesiones chagásicas intracardíacas se produce una proliferación de pequeños vasos, juntamente con Vénulas de Endotelio Alto, con pasaje de linfocitos al intersticio. Esos aspectos fueron distinguidos por el premio 25 Años del Consejo de Chagas, “Dr Salvador Mazza “de la Sociedad Argentina de Cardiología, Buenos Aires, octubre de 2004

47. Tomados conjuntamente ,los hechos que hemos hallado revelan que en la enfermedad Chagásica Cardíaca severa hay predominantemente una respuesta Th 1 con polarización proinflamatoria. Como sabemos, las células Th 1 promueven fuertemente reacciones de hipersensibilidad retardada y comunmente están asociadas con enfermedad autoinmunes mediadas por células.

48. Los linfocitos de pacientes chagásicos con ECG anormal cuando son desafiados con antígenos de corazón humano o murino en cultivos celulares, reaccionaron con transformación linfoblástica del 21% siendo esto significativamente más alto que lo provocado por antígenos de Trypanosoma cruzi ( p‹0.001) Tesina de graduación de L. M. Sanz (FCEF y N) Tesis de Doctorado de IB Moriconi (FCM,CS Salud) UNC

49. Los pacientes tratados tenían Linfocitos PAS positivos antes - y años después del tratamiento Sobre 20 pacientes tratados en período agudo o crónico 5 ,tenían ECG anormal al iniciar el tratamiento (25%). 10 años después 2 pacientes habían fallecido por su cardiopatía chagásica y otros 5 tenían EGC anormal (35%). 30 años después, 2 pacientes, femeninas, también comunican problemas cardíacos (una debió recibir un marcapasos y otra antiarrítmicos por arritmias severas (45%).

50. Tripanocidas en Chagas y en Cardiopatía Chagásica En 1979 Cabral comunicó resultados con el subtitulo: “Inefectividad de drogas Tripanocidas en la Cardiopatía Chagásica” Sobre una muestra de 50 cardiópatas chagásicos tratados con Levofuraltadona o con Nifurtimox entre 1965 y 1970, 7 fallecieron en el tiempo posterior al tratamiento (entre 1 y 10 años después de esa terapia), por falla cardíaca atribuible a la cardiopatía de Chagas.