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PRISE EN CHARGE DE LA -THALASSEMIE MAJEURE EN TUNISIE M. B jaoui Mohamed.bejaouirns.tn Centre National de Greffe d - PowerPoint PPT Presentation


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PRISE EN CHARGE DE LA -THALASSEMIE MAJEURE EN TUNISIE M. Béjaoui [email protected] Centre National de Greffe de Moelle Osseuse - Tunis. Prise En Charge De La ß- Thalassémie Majeure Traitement conventionnel Transfusion sanguine Chélation de fer Splénectomie

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Presentation Transcript

PRISE EN CHARGE DE LA

-THALASSEMIE MAJEURE

EN TUNISIE

M. Béjaoui

[email protected]

Centre National de Greffe de Moelle Osseuse - Tunis


Prise En Charge De La

ß-Thalassémie Majeure

  • Traitement conventionnel

    Transfusion sanguine

    Chélation de fer

    Splénectomie

    Mesures associées

  • Greffe de cellules souches hématopoïétiques

  • Thérapie génique et autres essais thérapeutiques


La Transfusion Sanguine

Indications

  • Hb < 7 g/dl

  • Troubles de la croissance, déformations osseuses importantes

  • Augmentation rapide du volume de la rate même si le taux d’Hb reste > 7 g/dl


La Transfusion Sanguine

Modalités

  • CGR phénotypé (ABO, Rh et Kell) déleucocyté

  • Transfusions à intervalles réguliers afin de maintenir le taux d’Hb pré-transfusionnelle > 9 g/dl


La Transfusion Sanguine

Expérience personnelle

  • 116 patients (majeure : 108 cas, intermédiaire : 8 cas)

  • Age actuel : 10 ans ½ (11 mois – 24 ans)

  • °thalassémie : 91,9 %

  • cd 39 Hz = 48,7 %

    IVSI –110 HZ = 12,8%


La Transfusion Sanguine

Expérience personnelle

  • 12898 transfusions CGR phénotypés

  • 121 transfusions/patient

  • Concentrés filtrés : 92 patients = 86,7 %

  • Concentrés lavés : 14 patients = 13,2 %

  • Hb pré-transfusionnelle = 8,2 (7,2 – 11) )

    ) M = 9,3 g/dl

    Hb post-transfusionnelle = 10,5 (8,8 – 14,4) )


La Chélation De Fer

Début de la chélation

  • Ferritinémie > 700 µg/l

  • 18 à 24 transfusions


Principaux Chélateurs Utilisés

La Déféroxamine ( DESFERAL® )

Le Déférasirox, ICL670 ( EXJADE® )

La défériprone ( FERRIPROX® )


La Déféroxamine (DESFERAL®)

  • Dose : mg/kg/j = ferritinémie (µg/l) x 0,025

    Ex : ferritinémie = 2000 µg/l

    Dose : 2000 x 0,025 = 50 mg/kg/j 7j/7

    = 70 mg/kg/j 5j/7

  • Modalités :

    • Perfusion S/C à la pompe : 5 – 6 j / sem.

    • 2 injections S/C en bolus : 5 – 6 j / sem.


Les Chélateurs Oraux

Posologie

  • Déferiprone : FERRIPROX® : 75 mg/kg/j en 3 prises

  • Déferasirox (ICL 670) : EXJADE® : 20 – 30 mg/kg/j en 1 prise


La Chélation De Fer

Expérience personnelle : 99 patients

  • ICL670 (EXJADE®) : 42 cas

  • Déferoxamine (DESFERAL®) : 49 cas

  • Déféroxamine + Défériprone : 7 cas

  • Défériprone (FERRIPROX®) : 1 cas

    Ferritinémie moyenne = 1447 µg/l (317 – 4983)


La Chélation par

Déféroxamine

(DESFERAL®)


La ch lation de fer par d f roxamine exp rience personnelle
La chélation de ferpar déféroxamineExpérience personnelle


La Chélation Par Déféroxamine

Ferritinémie : 1570 µg/l (338 – 4983)

* 97,8 Transf / patient

  • Déféroxamine en bolus S/C = 40 cas

    Ferritinémie = 1417 µg/l (338 – 4428) / 85 Transf / Patient

    < 1500 µg/l : 33 cas ( 76,1%)

  • Déféroxamine à la pompe = 7 cas

    Ferritinémie = 2012 µg/l (740 – 4683) / 148 Transf / Patient

    < 1500 µg/l: 3 cas (42,8%)



La Chélation

Par

Déferasirox, ICL670

(EXJADE®)


La Chélation Par ICL670 (EXJADE®)

  • 42 patients

  • Mai 2004 – Août 2007

  • Ferritinémie = 1142 µg/l (317 – 3500) / 165 transf / patient

    * < 500 µg/l : 5 cas ( 11,9% )

    * < 1500 µg/l : 33 cas ( 78,5% )


La ch lation de fer par icl 670 exp rience personnelle
La chélation de fer par ICL 670Expérience personnelle


La Tolérance De L’ICL670 (EXJADE®)

  • Rash cutané : 3 cas

  • Cytolyse hépatique : 6 cas

  • Agranulocytose : aucun cas


La Chélation

Combinée

Déferoxamine (DESFERAL®)

Déferiprone (FERRIPROX)


Chélation Combinée (Déféroxamine + Défériprone)

  • 7 patients

  • Surcharge majeure; atteinte endocrinienne…..

  • Durée du traitement : 8,4 mois (4 – 17)

  • Ferritinémie: 3419 µg/l (1495-6616) → 2037 µg/l (406-4480)


La Splénectomie

Indications

  • Consommation annuelle > 220 ml/kg

  • Leucopénie et/ou thrombopénie

  • Volume important de la rate

  • Splénectomie totale


La Splénectomie

Préparation

  • Vaccination anti-pneumo, anti-Hib, anti-méningo A + C

  • Prophylaxie anti-infectieuse :

    • Pénicilline V : 50.000 U/kg/j en 3 po

    • Rappels vaccins

    • Mentionner la splénectomie sur le carnet

    • Attention à la fièvre, soins dentaires…


La Splénectomie

Expérience personnelle : 72 cas(66,6%)

  • Age : 6 ans 8 mois (26 mois – 13 ans)

    • Age < 5 ans = 22 cas (30,5%)

  • Neutropénie = 3 cas Thrombopénie = 2 cas

  • Neutropénie + Thrombopénie = 2 cas

  • Consommation avant = 317 ml/kg/an (268 – 560)

  • Consommation après = 196 ml/kg/an (147 – 228)

  • Complications: Méningite (méningocoque): 1 cas

    1 décès (Pneumocoque?) : 1 cas


Complications Liées à La Transfusion

Allo Immunisation

  • 12 cas (11,1%)

    • Anti-E = 5 cas

    • Anti-C = 3 cas

    • Anti-D + C = 2 cas

    • Anti-Kell = 2 cas


Complications Liées à La Transfusion

Auto Immunisation

  • TCD positif = 45 cas (41,6%)

  • Allo-Ac + Auto-Ac = 8 cas

  • AHAI nécessitant une corticothérapie = 9 cas (20%)

    •  besoins transfusionnels

    • Durée corticothérapie = 16,3 mois (5 – 41 mois)

    • Recours à la splénectomie = 2 cas (1 succès – 1 échec)

  • Négativation du TCD = 9 cas (2 sous corticothérapie)


Auto-immunisation

Facteurs influençant la positivation du TCD:

-ATCD de transfusions par du sang non phénotypé : p=0,048

-ATCD de splénectomie : p = 0,01

-Pas de corrélations entre positivation du TCD et RAI

Facteurs influençant la survenue d’une AHAI:

- Allo immunisation préexistante : p = 0,03

- ATCD de transfusion par du sang non filtré: p = 0,0001


Complications Liées à La Transfusion

Complications Infectieuses

  • Hépatite C = 3 cas ( 1,85%)

    • 2 guérisons

    • 1 traitement en cours

  • Hépatite B = aucun cas

  • Infection HIV = aucun cas


Complications Endocriniennes

  • Retard de croissance = 18 cas (16,6%) dont 13 cas(72,2%) de RP

  • Retard pubertaire

    • Garçons = 14/18 cas (77,7%)

      • Puberté complète à l’age de 15 ans 9 mois (15 – 19) = 12 cas

        -Spontanée = 10 cas

        -Déclenchée = 2 cas

      • Encore impubères = 3 cas (14 ; 14 ; 22 ans)

      • Hypogonadisme hypogonadot = 5 cas; An glycorégulation = 4 cas

    • Filles = 6/12 cas (50%)

      • Puberté complète, spontanée à 13 ans 8 mois = 11 cas

      • Stagnation pubertaire = 1 cas

      • Aménorrhée II = 2 cas


Complications Endocriniennes

  • Diabète sucré = 3 cas (11 ; 13 et 22 ans)

    • Sous Insuline : 2 cas

    • Sous Metformine + Chélation combinée = 1 cas

  • Intolérance aux hydrates de carbone = 2 cas (Chélation combinée)

  • Hyperglycémie modérée à jeun = 1 cas

  • Hypothyroïdie = 2 cas


Thrombophilie

Aspects cliniques

  • AVC ischémique = 2 cas )

  • AIT = 1 cas ) Avant splénectomie

  • Thrombophlébite cérébrale = 1 cas )

    Explorations

  • Déficit en protéine C = 6 cas (2 AVC; 1 thrombophlébite)

  • Déficit en protéines C et S = 1 cas asymptomatique

  • Facteur V Leiden = 1 cas (AIT)


Ostéodensitométrie

  • 61 patients âgés > 5 ans

  • Z-score < -2 DS = 3,19 (2,1 – 4,9)

    = 30 patients

  • 18 garçons / 35 évaluables (51,4 %)

  • 12 filles / 25 évaluables (48 %)

  • Age moyen : 15 ans (7 – 20 ans)

  • 3/5 formes intermédiaires

  • 2 fractures « pathologiques »


Cardiopathie et Thalassémie majeure

Exploration par échographie

FES = 63% (25 – 79)

Dilatation modérée des cavités = 9 cas

Cardiomyopathie dilatée + HTAP = 2 cas → Décès


Greffe de Moelle Osseuse

  • 5 G + 2 F

  • Age à la greffe : 64 mois (52 – 118)

  • donneur : fratrie : 4 HtZ + 3 sains; HLA géno-identique

  • Classe II : 5 cas ; classe I : 1 cas et classe III : 1 cas

  • Conditionnement :

    • BU (14) + CY (200) = 5 cas

    • BU (14) + CY (160) + Flud (90) = 1 cas

    • Busulfex + CY (200) + SAL (15) = 1 cas

  • Greffon : 4,2 x 108 CMN / Kg (2,5 – 5,45)


Greffe de Moelle Osseuse

  • Situation actuelle

    - Aucun décès

    -Chimérisme stable 80 à 100% donneur : 4 cas

    Recul : 36 mois (4 – 69 mois)

    -Non prise : 1 cas transfusé

    -Rejet secondaire : 2 cas

    * 1 transfusé

    * 1 non transfusé ( 4 ans et demi )


Mortalité

  • Garçon, 14 ans : IC, HTAP

    ferritinémie = 1265 µg/l

  • Fille, 17 ans : IC, HTAP

    Ferritinémie : 4680 µg/l

  • Garçon, 9 ans : choc septique, 6 mois après splénectomie

  • Garçon, 38 mois : - mort subite ?

    - splénectomie à 27 mois ?


Problèmes Posés Par La -Thalassémie En TUNISIE

  • La disponibilité insuffisante en sang de qualité, en chélateurs de fer

  • Le suivi irrégulier des patients

  • La dispersion des malades entre plusieurs services

  • L’absence de coordination entre ces services

  • L’absence d’un centre de suivi et de coordination


Organisation De La Prise En Charge Des Hemoglobinopathies

Les centres des maladies de l’hémoglobine

  • Constituent un des éléments essentiels de tout programme spécifique de lutte contre les hémoglobinopathies

  • Doivent être des centres de référence et d’expertise pour le traitement des malades et pour la recherche clinique


Principaux Rôles Dévolus A Un Centre Des Maladies De L’hémoglobine

  • Être un centre de prévention

  • Être un centre de traitement :

    • Prise en charge des hémoglobinopathies en hôpital de jour

    • Accueil des urgences 24 H / 24 H

    • Pratiquer éventuellement une GMO

  • Être un centre de recherche clinique, en particulier dans le domaine thérapeutique


Proposition D’organisation De La Prise En Charge Des Hémoglobinopathies En TUNISIE

Centre de diagnostic anténatal

Centre de référence Centre de référence

des maladies de l’Hb ) des maladies de

de l’enfant l’Hb de l’adulte

Centres régionaux


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