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PRISE EN CHARGE DE LA -THALASSEMIE MAJEURE EN TUNISIE M. Béjaoui [email protected] Centre National de Greffe de Moelle Osseuse - Tunis PowerPoint PPT Presentation


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PRISE EN CHARGE DE LA -THALASSEMIE MAJEURE EN TUNISIE M. Béjaoui [email protected] Centre National de Greffe de Moelle Osseuse - Tunis. Prise En Charge De La ß- Thalassémie Majeure Traitement conventionnel Transfusion sanguine Chélation de fer Splénectomie

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PRISE EN CHARGE DE LA -THALASSEMIE MAJEURE EN TUNISIE M. Béjaoui [email protected] Centre National de Greffe de Moelle Osseuse - Tunis

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Presentation Transcript


Prise en charge de la thalassemie majeure en tunisie m b jaoui mohamed bejaouirns tn centre national de greffe d

PRISE EN CHARGE DE LA

-THALASSEMIE MAJEURE

EN TUNISIE

M. Béjaoui

[email protected]

Centre National de Greffe de Moelle Osseuse - Tunis


Prise en charge de la thalassemie majeure en tunisie m b jaoui mohamed bejaouirns tn centre national de greffe d

Prise En Charge De La

ß-Thalassémie Majeure

  • Traitement conventionnel

    Transfusion sanguine

    Chélation de fer

    Splénectomie

    Mesures associées

  • Greffe de cellules souches hématopoïétiques

  • Thérapie génique et autres essais thérapeutiques


Prise en charge de la thalassemie majeure en tunisie m b jaoui mohamed bejaouirns tn centre national de greffe d

La Transfusion Sanguine

Indications

  • Hb < 7 g/dl

  • Troubles de la croissance, déformations osseuses importantes

  • Augmentation rapide du volume de la rate même si le taux d’Hb reste > 7 g/dl


Prise en charge de la thalassemie majeure en tunisie m b jaoui mohamed bejaouirns tn centre national de greffe d

La Transfusion Sanguine

Modalités

  • CGR phénotypé (ABO, Rh et Kell) déleucocyté

  • Transfusions à intervalles réguliers afin de maintenir le taux d’Hb pré-transfusionnelle > 9 g/dl


Prise en charge de la thalassemie majeure en tunisie m b jaoui mohamed bejaouirns tn centre national de greffe d

La Transfusion Sanguine

Expérience personnelle

  • 116 patients (majeure : 108 cas, intermédiaire : 8 cas)

  • Age actuel : 10 ans ½ (11 mois – 24 ans)

  • °thalassémie : 91,9 %

  • cd 39 Hz = 48,7 %

    IVSI –110 HZ = 12,8%


Prise en charge de la thalassemie majeure en tunisie m b jaoui mohamed bejaouirns tn centre national de greffe d

La Transfusion Sanguine

Expérience personnelle

  • 12898 transfusions CGR phénotypés

  • 121 transfusions/patient

  • Concentrés filtrés : 92 patients = 86,7 %

  • Concentrés lavés : 14 patients = 13,2 %

  • Hb pré-transfusionnelle = 8,2 (7,2 – 11))

    ) M = 9,3 g/dl

    Hb post-transfusionnelle = 10,5 (8,8 – 14,4))


Prise en charge de la thalassemie majeure en tunisie m b jaoui mohamed bejaouirns tn centre national de greffe d

La Chélation De Fer

Début de la chélation

  • Ferritinémie > 700 µg/l

  • 18 à 24 transfusions


Prise en charge de la thalassemie majeure en tunisie m b jaoui mohamed bejaouirns tn centre national de greffe d

Principaux Chélateurs Utilisés

La Déféroxamine ( DESFERAL® )

Le Déférasirox, ICL670 ( EXJADE® )

La défériprone ( FERRIPROX® )


Prise en charge de la thalassemie majeure en tunisie m b jaoui mohamed bejaouirns tn centre national de greffe d

La Déféroxamine (DESFERAL®)

  • Dose : mg/kg/j = ferritinémie (µg/l) x 0,025

    Ex : ferritinémie = 2000 µg/l

    Dose : 2000 x 0,025 = 50 mg/kg/j 7j/7

    = 70 mg/kg/j 5j/7

  • Modalités :

    • Perfusion S/C à la pompe : 5 – 6 j / sem.

    • 2 injections S/C en bolus : 5 – 6 j / sem.


Prise en charge de la thalassemie majeure en tunisie m b jaoui mohamed bejaouirns tn centre national de greffe d

Les Chélateurs Oraux

Posologie

  • Déferiprone : FERRIPROX® : 75 mg/kg/j en 3 prises

  • Déferasirox (ICL 670) : EXJADE® : 20 – 30 mg/kg/j en 1 prise


Prise en charge de la thalassemie majeure en tunisie m b jaoui mohamed bejaouirns tn centre national de greffe d

La Chélation De Fer

Expérience personnelle : 99 patients

  • ICL670 (EXJADE®) : 42 cas

  • Déferoxamine (DESFERAL®) : 49 cas

  • Déféroxamine + Défériprone : 7 cas

  • Défériprone (FERRIPROX®) : 1 cas

    Ferritinémie moyenne = 1447 µg/l (317 – 4983)


Prise en charge de la thalassemie majeure en tunisie m b jaoui mohamed bejaouirns tn centre national de greffe d

La Chélation par

Déféroxamine

(DESFERAL®)


La ch lation de fer par d f roxamine exp rience personnelle

La chélation de ferpar déféroxamineExpérience personnelle


Prise en charge de la thalassemie majeure en tunisie m b jaoui mohamed bejaouirns tn centre national de greffe d

La Chélation Par Déféroxamine

Ferritinémie : 1570 µg/l (338 – 4983)

* 97,8 Transf / patient

  • Déféroxamine en bolus S/C = 40 cas

    Ferritinémie = 1417 µg/l (338 – 4428) / 85 Transf / Patient

    < 1500 µg/l : 33 cas ( 76,1%)

  • Déféroxamine à la pompe = 7 cas

    Ferritinémie = 2012 µg/l (740 – 4683) / 148 Transf / Patient

    < 1500 µg/l: 3 cas (42,8%)


Tol rance de la d f roxamine

Tolérance de la Déféroxamine


Prise en charge de la thalassemie majeure en tunisie m b jaoui mohamed bejaouirns tn centre national de greffe d

La Chélation

Par

Déferasirox, ICL670

(EXJADE®)


Prise en charge de la thalassemie majeure en tunisie m b jaoui mohamed bejaouirns tn centre national de greffe d

La Chélation Par ICL670 (EXJADE®)

  • 42 patients

  • Mai 2004 – Août 2007

  • Ferritinémie = 1142 µg/l (317 – 3500) / 165 transf / patient

    * < 500 µg/l : 5 cas ( 11,9% )

    * < 1500 µg/l : 33 cas ( 78,5% )


La ch lation de fer par icl 670 exp rience personnelle

La chélation de fer par ICL 670Expérience personnelle


Prise en charge de la thalassemie majeure en tunisie m b jaoui mohamed bejaouirns tn centre national de greffe d

La Tolérance De L’ICL670 (EXJADE®)

  • Rash cutané : 3 cas

  • Cytolyse hépatique : 6 cas

  • Agranulocytose : aucun cas


Prise en charge de la thalassemie majeure en tunisie m b jaoui mohamed bejaouirns tn centre national de greffe d

La Chélation

Combinée

Déferoxamine (DESFERAL®)

Déferiprone (FERRIPROX)


Prise en charge de la thalassemie majeure en tunisie m b jaoui mohamed bejaouirns tn centre national de greffe d

Chélation Combinée (Déféroxamine + Défériprone)

  • 7 patients

  • Surcharge majeure; atteinte endocrinienne…..

  • Durée du traitement : 8,4 mois (4 – 17)

  • Ferritinémie: 3419 µg/l (1495-6616) → 2037 µg/l (406-4480)


Prise en charge de la thalassemie majeure en tunisie m b jaoui mohamed bejaouirns tn centre national de greffe d

La Splénectomie

Indications

  • Consommation annuelle > 220 ml/kg

  • Leucopénie et/ou thrombopénie

  • Volume important de la rate

  • Splénectomie totale


Prise en charge de la thalassemie majeure en tunisie m b jaoui mohamed bejaouirns tn centre national de greffe d

La Splénectomie

Préparation

  • Vaccination anti-pneumo, anti-Hib, anti-méningo A + C

  • Prophylaxie anti-infectieuse :

    • Pénicilline V : 50.000 U/kg/j en 3 po

    • Rappels vaccins

    • Mentionner la splénectomie sur le carnet

    • Attention à la fièvre, soins dentaires…


Prise en charge de la thalassemie majeure en tunisie m b jaoui mohamed bejaouirns tn centre national de greffe d

La Splénectomie

Expérience personnelle : 72 cas(66,6%)

  • Age : 6 ans 8 mois (26 mois – 13 ans)

    • Age < 5 ans = 22 cas (30,5%)

  • Neutropénie = 3 cas Thrombopénie = 2 cas

  • Neutropénie + Thrombopénie = 2 cas

  • Consommation avant = 317 ml/kg/an (268 – 560)

  • Consommation après = 196 ml/kg/an (147 – 228)

  • Complications: Méningite (méningocoque): 1 cas

    1 décès (Pneumocoque?) : 1 cas


Prise en charge de la thalassemie majeure en tunisie m b jaoui mohamed bejaouirns tn centre national de greffe d

Complications Liées à La Transfusion

Allo Immunisation

  • 12 cas (11,1%)

    • Anti-E = 5 cas

    • Anti-C = 3 cas

    • Anti-D + C = 2 cas

    • Anti-Kell = 2 cas


Prise en charge de la thalassemie majeure en tunisie m b jaoui mohamed bejaouirns tn centre national de greffe d

Complications Liées à La Transfusion

Auto Immunisation

  • TCD positif = 45 cas (41,6%)

  • Allo-Ac + Auto-Ac = 8 cas

  • AHAI nécessitant une corticothérapie = 9 cas (20%)

    •  besoins transfusionnels

    • Durée corticothérapie = 16,3 mois (5 – 41 mois)

    • Recours à la splénectomie = 2 cas (1 succès – 1 échec)

  • Négativation du TCD = 9 cas (2 sous corticothérapie)


Prise en charge de la thalassemie majeure en tunisie m b jaoui mohamed bejaouirns tn centre national de greffe d

Auto-immunisation

Facteurs influençant la positivation du TCD:

-ATCD de transfusions par du sang non phénotypé : p=0,048

-ATCD de splénectomie : p = 0,01

-Pas de corrélations entre positivation du TCD et RAI

Facteurs influençant la survenue d’une AHAI:

- Allo immunisation préexistante : p = 0,03

- ATCD de transfusion par du sang non filtré: p = 0,0001


Prise en charge de la thalassemie majeure en tunisie m b jaoui mohamed bejaouirns tn centre national de greffe d

Complications Liées à La Transfusion

Complications Infectieuses

  • Hépatite C = 3 cas ( 1,85%)

    • 2 guérisons

    • 1 traitement en cours

  • Hépatite B = aucun cas

  • Infection HIV = aucun cas


Prise en charge de la thalassemie majeure en tunisie m b jaoui mohamed bejaouirns tn centre national de greffe d

Complications Endocriniennes

  • Retard de croissance = 18 cas (16,6%) dont 13 cas(72,2%) de RP

  • Retard pubertaire

    • Garçons = 14/18 cas (77,7%)

      • Puberté complète à l’age de 15 ans 9 mois (15 – 19) = 12 cas

        -Spontanée = 10 cas

        -Déclenchée = 2 cas

      • Encore impubères= 3 cas (14 ; 14 ; 22 ans)

      • Hypogonadisme hypogonadot = 5 cas; An glycorégulation = 4 cas

    • Filles = 6/12 cas (50%)

      • Puberté complète, spontanée à 13 ans 8 mois = 11 cas

      • Stagnation pubertaire= 1 cas

      • Aménorrhée II = 2 cas


Prise en charge de la thalassemie majeure en tunisie m b jaoui mohamed bejaouirns tn centre national de greffe d

Complications Endocriniennes

  • Diabète sucré= 3 cas (11 ; 13 et 22 ans)

    • Sous Insuline : 2 cas

    • Sous Metformine + Chélation combinée = 1 cas

  • Intolérance aux hydrates de carbone = 2 cas (Chélation combinée)

  • Hyperglycémie modérée à jeun = 1 cas

  • Hypothyroïdie = 2 cas


Prise en charge de la thalassemie majeure en tunisie m b jaoui mohamed bejaouirns tn centre national de greffe d

Thrombophilie

Aspects cliniques

  • AVC ischémique = 2 cas )

  • AIT = 1 cas ) Avant splénectomie

  • Thrombophlébite cérébrale = 1 cas )

    Explorations

  • Déficit en protéine C = 6 cas (2 AVC; 1 thrombophlébite)

  • Déficit en protéines C et S = 1 cas asymptomatique

  • Facteur V Leiden = 1 cas (AIT)


Prise en charge de la thalassemie majeure en tunisie m b jaoui mohamed bejaouirns tn centre national de greffe d

Ostéodensitométrie

  • 61 patients âgés > 5 ans

  • Z-score < -2 DS = 3,19 (2,1 – 4,9)

    = 30 patients

  • 18 garçons / 35 évaluables (51,4 %)

  • 12 filles / 25 évaluables (48 %)

  • Age moyen : 15 ans (7 – 20 ans)

  • 3/5 formes intermédiaires

  • 2 fractures « pathologiques »


Prise en charge de la thalassemie majeure en tunisie m b jaoui mohamed bejaouirns tn centre national de greffe d

Cardiopathie et Thalassémie majeure

Exploration par échographie

FES = 63% (25 – 79)

Dilatation modérée des cavités = 9 cas

Cardiomyopathie dilatée + HTAP = 2 cas → Décès


Prise en charge de la thalassemie majeure en tunisie m b jaoui mohamed bejaouirns tn centre national de greffe d

Greffe de Moelle Osseuse

  • 5 G + 2 F

  • Age à la greffe : 64 mois (52 – 118)

  • donneur : fratrie : 4 HtZ + 3 sains; HLA géno-identique

  • Classe II : 5 cas ; classe I : 1 cas et classe III : 1 cas

  • Conditionnement :

    • BU (14) + CY (200) = 5 cas

    • BU (14) + CY (160) + Flud (90) = 1 cas

    • Busulfex + CY (200) + SAL (15) = 1 cas

  • Greffon : 4,2 x 108 CMN / Kg (2,5 – 5,45)


Prise en charge de la thalassemie majeure en tunisie m b jaoui mohamed bejaouirns tn centre national de greffe d

Greffe de Moelle Osseuse

  • Situation actuelle

    - Aucun décès

    -Chimérisme stable 80 à 100% donneur : 4 cas

    Recul : 36 mois (4 – 69 mois)

    -Non prise : 1 cas transfusé

    -Rejet secondaire : 2 cas

    * 1 transfusé

    * 1 non transfusé ( 4 ans et demi )


Prise en charge de la thalassemie majeure en tunisie m b jaoui mohamed bejaouirns tn centre national de greffe d

Mortalité

  • Garçon, 14 ans : IC, HTAP

    ferritinémie = 1265 µg/l

  • Fille, 17 ans : IC, HTAP

    Ferritinémie : 4680 µg/l

  • Garçon, 9 ans : choc septique, 6 mois après splénectomie

  • Garçon, 38 mois : - mort subite ?

    - splénectomie à 27 mois ?


Prise en charge de la thalassemie majeure en tunisie m b jaoui mohamed bejaouirns tn centre national de greffe d

Problèmes Posés Par La -Thalassémie En TUNISIE

  • La disponibilité insuffisante en sang de qualité, en chélateurs de fer

  • Le suivi irrégulier des patients

  • La dispersion des malades entre plusieurs services

  • L’absence de coordination entre ces services

  • L’absence d’un centre de suivi et de coordination


Prise en charge de la thalassemie majeure en tunisie m b jaoui mohamed bejaouirns tn centre national de greffe d

Organisation De La Prise En Charge Des Hemoglobinopathies

Les centres des maladies de l’hémoglobine

  • Constituent un des éléments essentiels de tout programme spécifique de lutte contre les hémoglobinopathies

  • Doivent être des centres de référence et d’expertise pour le traitement des malades et pour la recherche clinique


Prise en charge de la thalassemie majeure en tunisie m b jaoui mohamed bejaouirns tn centre national de greffe d

Principaux Rôles Dévolus A Un Centre Des Maladies De L’hémoglobine

  • Être un centre de prévention

  • Être un centre de traitement :

    • Prise en charge des hémoglobinopathies en hôpital de jour

    • Accueil des urgences 24 H / 24 H

    • Pratiquer éventuellement une GMO

  • Être un centre de recherche clinique, en particulier dans le domaine thérapeutique


Prise en charge de la thalassemie majeure en tunisie m b jaoui mohamed bejaouirns tn centre national de greffe d

Proposition D’organisation De La Prise En Charge Des Hémoglobinopathies En TUNISIE

Centre de diagnostic anténatal

Centre de référence Centre de référence

des maladies de l’Hb ) des maladies de

de l’enfant l’Hb de l’adulte

Centres régionaux


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