1 / 34

Двойная антитромбоцитарная терапия при остром коронарном синдроме

Двойная антитромбоцитарная терапия при остром коронарном синдроме. Проявления атеросклероза. Цереброваскулярные заболевания Ишемическая болезнь сердца Ренальная артериальная гипертензия Мезентериальный ишемический синдром Перемежающаяся хромота. Нестабильная стенокардия. Атеро-

aminia
Download Presentation

Двойная антитромбоцитарная терапия при остром коронарном синдроме

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Двойная антитромбоцитарная терапия при остром коронарном синдроме

  2. Проявления атеросклероза • Цереброваскулярные заболевания • Ишемическая болезнь сердца • Ренальная артериальная гипертензия • Мезентериальный ишемический синдром • Перемежающаяся хромота

  3. Нестабильная стенокардия Атеро- склеротическая бляшка Разрыв бляшки + тромбоз Жировая полоска Фиброзная бляшка Инфаркт миокарда Норма Ишемический инсульт / ТИА Критическая ишемия нижних конечностей Клинически бессимптомное течение Стабильная стенокардия Перемежающаяся хромота Сердечно- сосудистая смерть Возраст Атеротромбоз – главная причина осложнений атеросклероза Libby P. Circulation 2001;104:365-372.

  4. Патофизиология атеротромбоза Adapted from Braunwald E.et al.www.incirculation.net

  5. Адгезия Агрегация 3 1 Стабилизация Активация 4 2 Стадии формирования тромбоцитарного тромба Активированные Gpllb/llla рецепторы Фибриноген Тромбоциты Фактор Виллебранда + GРlb/IX рецепторы Коллаген + GРla/lla рецепторы Липидное ядро Тромбин АДФ Серотонин TхA2 Adapted from Schafer AI. Antiplatelet therapy. Am J Med. 1996;101:199-209.

  6. Стадии формирования тромбоцитарного тромба Adapted from Blatt D.L., Topol E.J. Nature Reviews Drug Discovery2003;2:15-28

  7. Тромбоцитарные рецепторы

  8. Разрыв атеросклеротической бляшки Частичная окклюзия коронарной артерии Тотальная окклюзия коронарной артерии ОКС-NSTE ОКС-STE Патофизиология острого коронарного синдрома Antman EM. In: Califf RM, ed. Atlas of Heart Diseases, VIII. Philadelphia, PA: Current Medicine, 1996.

  9. Начальная симптоматическая терапия ОКС-STE ОКС-NSTE Антитромбоцитарная, Антикоагулянтная, Антиишемическая терапия Антитромбоцитарная, Антикоагулянтная, Антиишемическая терапия Тромболизис ЧКВ или АКШ Длительная вторичная профилактика ишемических событий Лечение острого коронарного синдрома Braunwald E. et al. Available at www.acc.org

  10. Спектр острых коронарных синдромов Контакт с пациентом Давящие боли за грудиной в покое ОКС-NSTE ОКС-STE Врач скорой помощи     Стационар Нестабильная стенокардия Не-Q-Инфаркт миокарда Q-Инфаркт миокарда (-положительные кардиальные маркеры) Braunwald E. et al. Available at www.acc.org

  11. Острая коронарная окклюзия Тромболизис Первичное ЧКВ Антиагреганты Антикоагулянты Рецидивирующий или продолжающийся коронарный тромбоз Ограничение первичной зоныишемии / некроза Ограничение вторичной зоны ишемии / некроза Некроз миокарда Уменьшение дисфункции левого желудочка Дисфункция левого желудочка Уменьшение дисфункции левого желудочка Снижение смертности Смерть Снижение смертности Парадигма антитромботической терапии ОКС Adapted from Braunwald E. Circulation 1989; 79: 441-444.

  12. Антиагреганты (Антитромбоцитарные средства) Ингибиторы ЦОГ Тиенопиридины АСК АСПИГРЕЛЬ Клопидогрель + АСК Клопидогрель АСК комбинации Тиклопидин Ингибиторы фосфодиэстеразы Ингибиторы GP IIb/IIIa Эптифибатид Дипиридамол Дипиридамол комбинации Антитромбоцитарные средства в Украине

  13. Клопидогрель Клопидогрель АДФ-рецептор Р2Y12 АДФ АДФ Коллаген Тромбин ТХА2 … GPllb/llla (рецептор к фибриногену) Активация ЦОГ-1 АСК АСК TхA2 Механизм действия Клопидогреля и АСК Тромбоцит Jarvis B et al. Drugs 2000;60:347–377.

  14. Категория пациентов RR (CI 95%) RRR* ОИМ Инсульт Предшествующий ИМ Предшествующий Инсульт /ТИА Другие пациенты высокого риска Все пациенты 30% 11% 25% 22% 26% 22% 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 Антитромбоцитарная терапия лучше Контроль лучше Antithrombotic Trialists’ Collaboration (2002) Эффективность антитромбоцитарной терапии * RRR - Снижение относительного риска ишемических сосудистых событий (ССС, ОИМ, Инсульт) Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ2002;324:71-86

  15. Количество Доза АСК исследований RRR* RR (CI 95%) 500-1500 мг34 19% 160-325 мг19 26% 75-150 мг12 32% <75 мг3 13% Все дозы65 23% P<0.0001 0 0.5 1.0 1.5 2.0 АСК лучше АСК хуже Antithrombotic Trialists’ Collaboration (2002) Эффективность различных доз АСК * RRR - Снижение относительного риска ишемических сосудистых событий (CCC, ОИМ, Инсульт) у пациентов высокого риска Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ2002;324:71-86

  16. Клопидогрель (10 мг/кг) Клопидогрель + АСК(10 мг/кг + 10 мг/кг) Кровоток(% снижения) АСК (10 мг/кг) Плацебо 0 -20% -40% -60% -80% -100% 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Время (минуты) Экспериментальные доказательства преимущества ДАТ Herbert J.M.et al Thrombosis and Hemostasis1998;80:512–518

  17. Исследование CURE (1999-2001) Анализ первичной комбинированной конечной точки эффективности Плацебо + АСК 75-325 мг 11.4% RRR20% p <0.001 14% 12% 10% 8% ПККТ эффективности, % Клопидогрель 75 мг + АСК 75-325 мг 9.3% 6% 4% 2% 0 0 3 6 9 12 Месяцы наблюдения * ПККТ – Первичная комбинированная конечная точка эффективности: ССС, ОИМ, Инсульт The CURE Investigators.NEJM2001;345:494–502.

  18. Тяжелые кровотечения 2.7% 3.7% 0.001 Угрожающие жизни кровотечения 1.8% 2.2%NS* Неугрожающие жизни кровотечения 0.9% 1.5% 0.002 Нетяжелые кровотечения 2.4% 5.1% < 0.001 Исследование CURE (1999-2001) Оценка безопасности Плацебо+ АСК(n = 6303) Клопидогрель + АСК(n = 6259) P * NS – (not statistically significant) – статистически незначимый результат The CURE Investigators.NEJM2001;345:494–502.

  19. 4.9% 5% 3.7% 3.4% 4% 3.0% 2.8% Плацебо + АСК 75-325 мг 3% Случаи тяжелых кровотечений (%) 1.9% Клопидогрель 75 мг + АСК 75-325 мг 2% 1% 0% ≤100 мг (n=5320) ≥200 мг (n=4110) 101–199 мг (n=3109) Дозы АСК (75–325 мг) Исследование CURE (1999-2001) Зависимость между тяжелыми геморрагическими осложнениями и дозой АСК Peters RJG et al. Circulation 2003; 108: 16821687.

  20. Исследование CLARITY – TIMI 28 (2003-2004) Анализ первичной комбинированной конечной точки эффективности RRR36% p <0.001 25% 21.7 20% 15.0 15% ПККТ эффективности * (%) 10% 5% Плацебо + АСК (n=1739) Клопидогрель + АСК (n=1752) * ПККТ - Первичная комбинированная конечная точка эффективности: Количество случаев окклюзии инфаркт-связанной артерии (TIMI 0/1), СССили повторного ОИМ до выполнения коронароангиографии Sabatine M.S., Cannon C.P., Gibson C.M. et al. NEJM 2005;352:1179–1189.

  21. Исследование CLARITY – TIMI 28 (2003-2004) Анализ вторичной комбинированной конечной точки эффективности Плацебо + АСК 14.1% 15% RRR20% p=0.03 10% Клопидогрель + АСК 11.6% ВККТ эффективности * (%) 5% 0% 0 5 10 15 20 25 30 Дни с момента рандомизации * ВККТ эффективности: ССС, повторный ОИМ, Рецидивирующая ишемия, требующая экстренной реваскуляризации. ВККТ оценивалась через 30 дней после рандомизации Sabatine M.S., Cannon C.P., Gibson C.M. et al. NEJM 2005;352:1179–1189.

  22. Исследование CLARITY – TIMI 28 (2003-2004) Оценка безопасности КлопидогрельПлацебо + АСК+ АСК Характеристики (%) (n=1733) (n=1719)p Конечные точки безопасности (до выполнения ангиографии) Тяжелые кровотечения1.3 1.1 NS Легкие кровотечения1.0 0.5 NS Геморрагический инсульт0.5 0.7 NS Кровотечения на протяжении 30 дней наблюдения Тяжелые кровотечения1.9 1.7 NS Легкие кровотечения1.6 0.9 NS Все кровотечения3.4 2.7 NS NS – (not statistically significant) – статистически незначимый результат Sabatine M.S., Cannon C.P., Gibson C.M. et al. NEJM 2005;352:1179–1189.

  23. Плацебо + АСК 162 мг 10.1% RRR9%p=0.002 10% 9% 8% Клопидогрель 75 мг + АСК 162 мг 9.3% 7% 6% 5% ПККТ эффективности (%) 4% 3% 2% 1% 0% 0 7 14 21 28 Дни от момента рандомизации Исследование COMMIT/CCS-2(1999-2005) Оценка эффективности * ПККТ - Первичная комбинированная конечная точка эффективности : ССС, повторный ОИМ, Инсульт Chen Z.M. et al. Presentation, ACC 2005. Available at http://www.commit-ccs2.org.

  24. Исследование COMMIT/CCS-2(1999-2005) Оценка безопасности КлопидогрельПлацебо + АСК+ АСК Виды осложнений(%)(n=22958) (n=22891) р Внутричерепные кровоизлияния Фатальные0.170.17NS Нефатальные0.070.07NS Нецеребральные кровотечения Фатальные0.160.16 NS Нефатальные0.200.16 NS Все тяжелые кровотечения0.580.54 NS NS – (not statistically significant) – статистически незначимый результат Chen Z.M. et al. Presentation, ACC 2005. Available at http://www.commit-ccs2.org.

  25. 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 Исследование COMMIT/CCS-2(1999-2005) Эффективность в зависимости от сроков начала терапии* КлопидогрельПлацебо + АСК+ АСК Характеристики (n=22958) (n=22891) Сроки начала терапии (часы) 06 9.3%10.9% 7129.7%10.7% 1324 8.8%8.7% Тромболизис Да8.8%9.9% Нет9.7%10.3% Все пациенты9.3% 10.1% RR & 95% CI * Анализ ПККТ (ССС, повторный ОИМ, Инсульт)в подгруппах в зависимости от сроков начала терапии и проведения тромболизиса Клопидогрель + АСК лучше Плацебо + АСК лучше Chen Z.M. et al. Presentation, ACC 2005. Available at http://www.commit-ccs2.org.

  26. Исследование CHARISMA (2002-2005) Анализ первичной комбинированной конечной точки эффективности RRR7.1%р=0.22 Плацебо + АСК 75-162 мг 7.3% 8% 6% 4% ПККТ эффективности * (%) Клопидогрель 75 мг + АСК 75-162 мг 6.8% 2% 0% 0 6 12 18 24 30 Месяцы с момента рандомизации * ПККТ - Первичная комбинированная конечная точка эффективности: ССС, ОИМ, Инсульт Bhatt D.L., Fox K.A., Hacke W. et al. NEJM 2006;354:1706-1717

  27. Исследование CHARISMA (2002-2005) Анализ первичной комбинированной точки в подгруппах АСК ДАТ RRR Подгруппы пациентов Р Пациенты, перенесшие ИМ, Инсульт или имеющие ЗПА (n=9478) 8.8% 7.3% 17.1% 0.01 Пациенты с установленным сердечно-сосудистым заболеванием (n=12153) 7.9% 6.9% 12.5% 0.046 Пациенты с множественными факторами риска атеротромбоза (n=3284) 6.6% 5.5% -20% 0.20 (NS) 0.22 (NS) Все пациенты (n=15603) 7.3% 6.8% 7.1% NS – (not statistically significant) – статистически незначимый результат Bhatt D.L., Fox K.A., Hacke W. et al. NEJM 2006;354:1706-1717

  28. Исследование CHARISMA (2002-2005) Оценка безопасности Клопидогрель Плацебо + АСК+ АСК Категории (%) (n=7802) (n=7801) RR p Все пациенты Тяжелые кровотечения1.7 1.31.25 0.09 Умеренные кровотечения2.1 1.31.62 <0.001 Пациенты с установленным ССЗ Тяжелые кровотечения1.6 1.41.14 0.39 (NS) Умеренные кровотечения2.1 1.31.63 <0.001 NS – (not statistically significant) – статистически незначимый результат Bhatt D.L., Fox K.A., Hacke W. et al. NEJM 2006;354:1706-1717

  29. Рекомендации по применению ДАТпри ОКС Из Руководства ESC 2007 года по ОКС-NSTE АСК рекомендована всем пациентам с ОКС-NSTE при отсутствии противопоказаний в нагрузочной дозе 160-325 мг (без кишечно-растворимой оболочки) и в поддерживающей дозе 75-162 мг один раз в сутки длительное время. Всем пациентам с ОКС-NSTE рекомендовано немедленно принять Клопидогрель в нагрузочной дозе 300 мг и затем принимать в поддерживающей дозе 75 мг один раз в сутки не менее 1 года при отсутствии геморрагических осложнений. Всем пациентам с ОКС-NSTE при наличии противопоказаний к АСК, назначается Клопидогрель. Пациентам с ОКС-NSTE перед проведением ЧКВ нагрузочная доза Клопидогреля 600 мг может быть полезна для более быстрого подавления агрегации тромбоцитов. У пациентов, которым планируется АКШ, операция должна быть отложена на 5 дней от момента прекращения приема Клопидогреля, если это позволяет клиническая ситуация. ESC 2007 Guidelines for the Diagnosis and Treatment of non-ST-segment elevation Acute coronary syndromes. EHJ2007;28;1598-1660.

  30. Рекомендации по применению ДАТпри ОКС Из Руководства АСС/АНА 2007 года по ОКС-NSTE • Всем пациентам с ОКС-NSTE без проведения ЧКВ принимать АСК в дозе 75-162 мг один раз в сутки неопределенно долго. • Всем пациентам с ОКС-NSTE без проведения ЧКВ принимать Клопидогрель 75 мг один раз в сутки как минимум 1 месяц. • Пациентам с ОКС-NSTE после ЧКВ принимать АСК 162-325 мг один раз в сутки: • не менее 1 месяца при установке металлического стента; • не менее 3 месяцев при установке сиролимус-элютинг стента; • не менее 6 месяцев при установке паклитаксель-элютинг стента; • После этого принимать АСК в дозе 75-162 мг один раз в сутки неопределенно долго. • Пациентам с ОКС-NSTE как без проведения ЧКВ, так и при проведении ЧКВ, принимать Клопидогрель 75 мг один раз в сутки идеально в течение 1 года в комбинации с АСК. ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients with Unstable Angina / Non ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation 2007;116;803-877.

  31. Рекомендации по применению ДАТпри ОКС Из Руководства АСС/АНА 2007 года по ОКС-STE Всем пациентам с ОКС-STE принимать Клопидогрель 75 мг 1 раз в сутки в комбинации с АСК как в случае проведения фибринолитической терапии, так и при ее отсутствии. Пациентам с ОКС-STE принимать Клопидогрель как минимум 14 суток. Пациентам, которым планируется АКШ, отменить Клопидогрель как минимум за 5 суток, а предпочтительнее за 7 суток до операции, кроме случаев, когда необходимость экстренной реваскуляризации превосходит риски возможных геморрагических осложнений. Пациентам в возрасте до 75 лет принять нагрузочную дозу Клопидогреля 300 мг как в случае проведения фибринолитической терапии, так и при ее отсутствии. Нет данных, чтобы рекомендовать то же пациентам в возрасте старше 75 лет. Длительная поддерживающая терапия (до 1 года) комбинацией Клопидогреля 75 мг один раз в сутки и АСК целесообразна у больных, перенесших ОКС-STE, как в случае проведения фибринолитической терапии, так и при ее отсутствии. 2007 Focuced Update of the ACC/AHA 2004 for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation 2008;117;296-329

  32. Начальная симптоматическая терапия ОКС-STE АСПИГРЕЛЬ Нагрузочная доза 4 капсулы экстренно!!! Затем 1 капсула 1 раз в сутки ОКС-NSTE Антикоагулянтная, Антиишемическая терапия Антикоагулянтная, Антиишемическая терапия Тромболизис ЧКВ или АКШ Длительная вторичная профилактика ишемических событий, в том числе Аспигрель по 1 капсуле 1 раз в сутки не менее 1 года Схема назначения Аспигреля при ОКС

  33. Аспигрель – мощный антитромботический препарат Аспигрель – это мощный антитромботический препарат с двойным механизмом антиагрегантного действия для лечения острого коронарного синдрома. • Аспигрель уменьшит риск ишемических сосудистых событий (сердечно-сосудистую смерть, инфаркт миокарда, инсульт) при остром коронарном синдроме.* • Аспигрель уменьшит вероятность развития резистентности к АСК и Клопидогрелю.* • Аспигрель уменьшит множественнось назначений (полипрагмазию) и повысит вероятность выполнения пациентом рекомендаций врача (комплаенс), особенно при длительной вторичной профилактике атеротромбоза.* * Информация приведена на основании данных клинических исследований комбинации Клопидогреля и Ацетилсалициловой кислоты, а также допущений, связанных с составом препарата Аспигрель. Подробную информацию о препарате смотрите в Инструкции для медицинского применения

More Related