Malattia delle articolazioni diartrodiali e dei dischi intervertebrali ad eziologia multifattoriale e con simili aspetti

1. OSTEOARTROSI Malattia delle articolazioni diartrodiali e dei dischi intervertebrali ad eziologia multifattoriale e con simili aspetti biologici, morfologici e clinici Patologia cronica caratterizzate da lesioni degenerative della cartilagine articolare che si ripercuotono anche su osso subcondrale, membrana sinoviale, legamenti, capsula, e muscoli peri-articolari La cartilagine articolare va incontro a degenerazione con fibrillazione, fissurazione, ulcerazioni e perdita a tutto spessore della superficie articolare

2. Osteoartrosi: Classificazione SIR 1999 • SECONDARIA • A malattie ereditarie del connettivo • A traumi articolari • A dismorfismi • Ad alterazioni della struttura ossea • A malattie metaboliche • A malattie endocrine • A malattie ematologiche • A malattie neurologiche • Ad artriti • A sovraccarico meccanico PRIMARIA • Artrosi localizzata • Articolazioni IFD (noduli di Heberden) • Articolazioni IFP (noduli di Bouchard) • Rizartrosi del pollice • Altre • Artrosi generalizzata • Artrosi erosiva

3. Osteoartrosi secondaria • A traumi articolari • Ad artriti • Ad alterazioni della struttura ossea: Paget, osteonecrosi • A sovraccarico meccanico : • obesità • difetti di postura • Attività lavorative • Attività sportive • Alterata distribuzione del carico • Lesioni ad articolazioni vicine o controlaterali • A malattie ereditarie del connettivo: Marfan, Ehlers-Danlos • A dismorfismi: scoliosi, ginocchia vare e valghe, alluce valgo • A malattie metaboliche: diabete, emocromatosi, Wilson • A malattie endocrine: acromegalia, distiroidismi • A malattie ematologiche: emofilia, anemia falciforme • A malattie neurologiche: tabe e siringomielia, artropatie neurogene

4. Epidemiologia dell’osteoartrosi • È la più comune patologia reumatica (circa 70%) • Negli USA colpisce il 12% della popolazione ( 43.000.000 di persone ) • In Italia ci sono oltre 6 milioni di pazienti artrosici • L'osteoartrosi è la principale causa di invalidità e di dolore dei pazienti con età> 60 anni

5. Progetto Veneto Anziani (PRO.V.A.) • In 3.100 soggetti di età superiore a 65 anni è stata accertata una osteoartrosi sintomatica : • della mano 21% donne • 16% uomini • del ginocchio 26% donne • 12% uomini • dell’anca 14% donne • 8% uomini • Proiettando i dati di prevalenza PRO.V.A. all’intera popolazione italiana ultrasessantacinquenne si dovrebbe avere: OA della mano (sintomatica) in 1.200.000 donne 700.000 uomini • OA del ginocchio (sintomatica) in 1.700.000 donne • 510.000 uomini • OA dell’anca (sintomatica) in 890.000 donne • 350.000 uomini Corti MC et al . J Am Geriatr Soc 2002

6. Epidemiologia Prevalenza di OA sintomatica (età > 65) studio Dicomano Mannoni A et al, Ann Rheum Dis, 2003

7. Van Saase JL et al. Epidemiology of osteoarthritis: Zoetermeer survey. Comparison of radiological osteoarthritis in a Dutch population with that in 10 other populations. Ann. Rheum. Dis. 1989; 48: 271-80.

8. Fattori di rischio per l’Osteoartrosi • Età • Razza • Fattori geografici • Assetto genetico • Sesso e fattori ormonali • Obesità • Fattori metabolici • Fattori meccanici (traumi, anomalie di sviluppo) • Pregresse malattie articolari infiammatorie

9. Morfologia Articolazione normale e artrosica

10. Turnover cartilagineo Il turnover della matrice cartilaginea è essenzialmente un processo di sintesi e degradazione,in perfetto equilibrio negli individui sani Catabolismo Anabolismo Sintesi dei costituenti della matrice cartilaginea Degradazione dei costituenti della matrice cartilaginea

11. Alterazione del Turnover cartilagineo Alla base dello sviluppo della malattia artrosica vi è, quindi, un’alterazione dell’equilibrio omeostatico Catabolismo Anabolismo aumento della degradazione riduzione della sintesi

12. I condrociti Cellule della cartilagine immerse nella matrice di collageno (65-75%) e proteoglicani (10-20%). Il collageno è prevalentemente di tipo II. I principali proteoglicani sono gli aggrecani, la decorina e la fibromodulina. Il condrocita è il fulcrodel metabolismo della cartilagine

13. CONDROCITA Metalloproteasi • Proliferazione • Differenziazione • Macromolecole della matrice (proteoglicani, collagene, proteine) • Stromelisina • Collagenasi • Aggrecanasi SINTESI della MATRICE CARTILAGINEA DEGRADAZIONE della CARTILAGINE

14. Proteoglicani Consistono in un asse proteico centrale, cui sono legate catene di condroitin-solfato e cheratan-solfato In particolare tra i proteoglicani, si segnala una grande macromolecola detta aggrecano

15. Proteoglicani I proteoglicani sono connessi a molecole di acido jaluronico per mezzo di una proteina di legame I proteoglicani sono altamente idrofili e caratterizzati da una bassa viscosità: presentano così una struttura ideale per la funzione di dispersione del carico

16. Funzione dei proteoglicani Il movimento delle molecole d’acqua legate ai proteoglicani consente la distribuzione degli stress meccanici Quando la forza viene rimossa, l’acqua ritorna nella posizione originaria, pronta per il successivo impatto Inoltre, l’acqua funge da cuscinetto idrostatico, a protezione della cartilagine

17. RAPPRESENTAZIONE GRAFICA DELLA CARTILAGINE NORMALE Proteoglicani Fibre collagene Cavo articolare Osso subcondrale

18. CARTILAGINE NORMALE

19. SCOMPAGINAMENTO DELLA MATRICE NELLA CARTILAGINE ARTROSICA

20. FISSURAZIONE E FIBRILLAZIONE CARTILAGINEA

21. DISTACCO DI FRAMMENTI CARTILAGINEI SUPERFICIALI

22. Patogenesi dell’Osteoartrosi Sollecitazioni biomeccaniche eccessive su una cartilagine normale • macrotrauma • microtraumi ripetuti (attività lavorative, sport) • eccesso ponderale • malallineamento articolare • Sollecitazioni biomeccaniche normali agiscono su una • cartilagine anormale • alterazione intrinseca del condrocita Condrocita Amplificazione del processo Rilascio citochine Metalloproteasi Reazione sinoviale alla fagocitosi dei detriti Degradazione cartilaginea Rilascio di detriti cartilaginei Pelletier J, Martel Pelletier JP, 2000

23. Frammenti cartilaginei Sinovite Aggravamento della lesione cartilaginea Liberazione di sost. flogogene

24. Meccanismi che sostengono la sinovite in corso di Artrosi • Microcristalli di idrossiapatite • Fagocitosi di frammenti di degradazione Sinovite in corso di Artrosi: evidenze cliniche • Sintomatologia clinica • Risposta agli antiflogistici • Quadro istopatologico

25. Patogenesi delle lesioni ossee alterazioni dell’osso subcondrale microfratture della struttura trabecolare processi di rimodellamento osseo zone di sclerosi, cisti dell’osso subcondrale (geodi) ed osteofiti

26. Morfologia Articolazione normale e artrosica

27. Aspetti clinici dell’artrosi • La cartilagine articolare è priva di terminazioni nervose • Il dolore articolare tipico dell’artrosi deriva dalle altre strutture anatomiche coinvolte Tessuto Meccanismo del dolore Osso subcondrale Osteofiti Legamenti Capsule Muscolo Sinovia Ipertensione della midollare, microfratture Stiramento delle terminazioni nervose nel periostio Stiramento Infiammazione, distensione Spasmo infiammazione

28. Aspetti clinici dell’artrosi SINTOMI • Dolore articolare ( con l’attività,  con il riposo) • Rigidità mattutina (usualmente < 30’) • Limitazione funzionale SEGNI • Dolorabilità alla palpazione dei capi articolari • Limitazione alla mobilizzazione • Rumore di scroscio (crepitio) alla mobilizzazione • (Versamento articolare) • Disallineamento e/o deformità articolare

29. Dolore nell’artrosi • Il dolore articolare è il sintomo che induce il paziente a rivolgersi al medico, nella maggioranza dei casi. • Spesso è presente da tempo (mesi/anni), prima saltuario e poi con caratteristiche di lenta progressione. • In genere, viene descritto come un dolore di tipo gravativo, acutizzato dal carico e dal movimento dell’articolazione. • E’ quindi più intenso nel corso della giornata, trae beneficio dal riposo e di solito è più intenso nei periodi freddi. • La limitazione funzionale è dovuta al dolore e alle contratture muscolari antalgiche (solo nelle fasi tardive della malattia alle deformità articolari).

30. Affezioni dell’apparato locomotore in 500 pazienti sottoposti a fangoterapia nel Bacino Termale Euganeo • Osteoartrosi 90,6% • Reumatismi extraarticolari 34,4% • Neuropatie da compressione 18,8% • Postumi di traumatismi 9,8% • Reumatismi infiammatori 1% • Artropatie da microcristalli 1%

31. Localizzazioni più frequenti in 450 pazienti affetti da osteoartrosi • Colonna cervicale 62,0% • Colonna dorsale 15,6% • Colonna lombo-sacrale 64,4% • IFD delle mani 18,2% • IFP delle mani 12,6% • Trapezio-metacarpali 10,8% • Spalle 14,8% • Anche 17,4% • Ginocchia 25,6% • I metatarso-falangea 10,4%

32. SPONDILOARTROSI • Comprende l’artrosi delle articolazioni interapofisarie, delle articolazioni uncovertebrali cervicali e la degenerazione dei dischi intervertebrali (discartrosi). • La spondiloartrosi è complessivamente la localizzazione più frequente della malattia artrosica. I segmenti cervicale e lombo-sacrale sono i più colpiti. • Il dolore è di tipo meccanico, accentuato della contratture della muscolatura paravertebrale. Può anche essere irradiato a distanza (cervico-brachialgie, lombo-sciatalgie, cruralgie).

35. STRUTTURA DEL DISCO INTERVERTEBRALE Anello fibroso Acqua:60-70% Peso secco: 60% collagene, 20% proteoglicani, 20% in parte fibre elastiche ed in parte altri componenti minori Nucleo polposo Acqua: 80-90% Peso secco: 65% proteoglicani (in particolare aggrecano), 20% collagene, 15% in parte elastina ed in parte altri componenti minori Cartilagine ialina

36. PROVE PER UNA GENESI MECCANICA DELLE LOMBALGIE/LOMBOSCIATALGIE NELLE DISCOPATIE • Scatenamento od aggravamento dei sintomi durante certi movimenti o posizioni della colonna lombare. • Risposta alle manovre di Lasègue e di Valsalva. • Spettacolare risposta in alcuni soggetti immediatamente dopo l’intervento chirurgico.

37. DUBBI SULLA GENESI SOLO MECCANICA DELLE LOMBALGIE/LOMBOSCIATALGIE NELLE DISCOPATIE • Soggetti con voluminose ernie discali possono essere asintomatici, mentre altri con piccole ernie possono accusare lombalgie o lombosciatalgie intense. • In alcuni casi i sintomi dell’ernia discale scompaiono solo dopo un intervento chirurgico, in altri possono regredire spontaneamente. • I cortisonici somministrati localmente o per via sistemica possono rimuovere in modo drammatico il dolore anche in pazienti con grosse ernie.

38. MEDIATORI DELL’ INFIAMMATORI NELLA LOMBALGIA E NELLA LOMBOSCIATALGIA DA DISCOPATIA Citochine Nitrossidi PLA2 PGE2 Stimolazione diretta e sensibilizzazione delle terminazioni nervose  Sintesi proteoglicani Degradazione matrice Stimolazione diretta e sensibilizzazione delle radici nervose Perdita netta di proteoglicani Degenerazione discale Lombalgia Sciatalgia

39. IPOTESI PATOGENETICA MECCANO-FLOGISTICA DELLA LOMBALGIA DA DISCOPATIA Trauma Predisposizione Reazione disco-ligamentosa Mediatoriflogogeni Degenerazione discale Dolore Ernia del disco

40. SPONDILOARTROSI

42. ALTERAZIONI RADIOGRAFICHE DELL’OSTEOARTROSI • riduzione della rima articolare, da condrolisi • sclerosi dell’osso subcondrale, da eccessivo carico • osteofitosi, reazione osteoproduttiva per aumentare la superficie di carico • cisti subcondrali (geodi), da sofferenza dell’osso subcondrale

43. Artrosi della mano con noduli di Bouchard alle articolazioni interfalangee prossimali ed impegno dell’articolazione trapezio-metacarpale, con aspetto a mano quadrata, soprattutto a destra.

44. Artrosi della mano con noduli di Heberden e cisti gelatinose alle articolazioni interfalangee distali

45. * ° * Radiografia delle mani con le lesioni radiologiche principali dell’OA: riduzione della rima generalizzata alle interfalangee distali (IFD) e prossimali (IFP); osteofitosi (*) alla II IFP e III IFD, erosione centrale con aspetti ad “ali di gabbiano” della parte prossimale della falange distale della II IFD (°); riduzione della rima, osteofitosi e lussazione della trapezio-metacarpale, che configura un aspetto a mano quadrata

46. * Gonartrosi femoro-tibiale bilaterale. Notare: riduzione della rima mediale; osteofitosi mediale; appuntimento delle spine tibiali (*)

47. Quadro di coxartrosi, con riduzione della rima articolare mediale ed osteofitosi che prolunga il tetto acetabolare

50. Diagnosi Grado Gravità Alterazione radiologica Grado 0 Grado I Grado II Grado III Grado IV Nessuna Dubbia Minima Moderata Grave Nessun reperto di artrosi Minuti osteofiti, dubbio significato Definiti osteofiti, spazio articolare regolare Moderata diminuzione dello spazio articolare Spazio articolare molto alterato con sclerosi e cavità cistiche (geodi) nell’osso subcondrale • La diagnosi di artrosi viene solitamente basata sugli aspetti clinici e radiografici. • Gli indici di flogosi sono negativi. Il liquido sinoviale è poco o non infiammatorio. La gravità della malattia è valutata sulla base della scala radiologica di Kellgren e Lawrence