Клінічна настанова “ЛІКУВАННЯ ТА МЕДИЧНА ДОПОМОГА ПРИ ВІЛ-ІНФЕКЦІЇ У ДІТЕЙ” (І частина)

1. Клінічна настанова“ЛІКУВАННЯ ТА МЕДИЧНА ДОПОМОГА ПРИ ВІЛ-ІНФЕКЦІЇ У ДІТЕЙ”(І частина) Д. мед. н, проф. Котова Н.В.

2. Обґрунтування необхідності клінічної настанови • Минуло 6 років з часу написання клінічних протоколів: • Антиретровіруснелікування та здійснення медичного спостереження за дітьми, хворими на ВІЛ-інфекцію (Наказ МОЗ України від 13.04.2007 №182) • Лікування опортуністичних інфекцій та ВІЛ-асоційованих захворювань у дітей, хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД (Наказ МОЗ України від 07.04.2006 №206). • В світі відбулись суттєві зміни у розумінні педіатричної ВІЛ-інфекції, з’явились нові медикаменти, відбулись зміни у супроводі дітей з ко-інфекціямитуберкульозу, вірусного гепатиту С і В. • За 8 років проведення АРТ у дітей в Україні накопичено чималий досвід лікування дітей. • Сучаснийпідхіддополіпшенняякостімедичноїдопомоги, вимагаєвідлікарявикористаннятількинадійнішихдоказів.

3. Клінічнанастанова • Документ, що містить систематизовані положення стосовно медичної та медико-соціальної допомоги, розроблені з використанням методології доказової медицини на основі підтвердження їх надійності та доведеності, і має на меті надання допомоги лікарю і пацієнту в прийнятті раціонального рішення в різних клінічних ситуаціях

4. Мета клінічної настанови Надати відповідь на питання: • «Що може бути зроблено для надання ефективної медичної допомоги ВІЛ-інфікованим дітям?»

5. Підходи до розробки настанови Клінічна настанова розроблена на виконання: • Наказу МОЗ України від 03.11.2009 № 798/75 «Про затвердження уніфікованої методики з розробки клінічних настанов, медичних стандартів, уніфікованих клінічних протоколів, локальних протоколів медичної допомоги (клінічний маршрут пацієнта) на засадах доказової медицини» ; • Наказу МОЗ України від 11.03.2011 № 141 «Про затвердження Методичних рекомендацій «Уніфікована методика розробки індикаторів якості медичної допомоги».

6. Підходи до розробки клінічної настанови Клінічна настанова є адаптацією: • Клінічного протокола ВООЗ для Європейського регіону «Лікування та допомога при ВІЛ/СНІДі», які, у свою чергу, ґрунтуються на формалізованому аналізі наявних наукових даних (2012); Клінічна настанова також враховує оновлені рекомендації з лікування ВІЛ-інфекції у дітей: • Національного інституту здоров'я США (2011); • Педіатричноїєвропейської мережі з лікуванняСНІДу(PENTA, 2009); • результатах окремих наукових досліджень, що представлені в інтернет ресурсах MedScape, Pubmed, Medline, Medpagetoday.

7. Наступні кроки згідно Наказу МОЗ України від 28 вересня 2012 р. № 751 Розробка: • стандарту медичної допомоги і/або • уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги

8. Наступні кроки згідно Наказу МОЗ України від 28 вересня 2012 р. № 751 • Стандарт медичної допомоги – документ, що визначає норми, вимоги до організації і критерії якості надання медичної допомоги, а також індикатори, за якими в подальшому здійснюється клінічний аудит; • розробляється на основі клінічної настанови з урахуванням можливостей системи охорони здоров’я; • затверджується МОЗ України.

9. Наступні кроки згідно Наказу МОЗ України від 28 вересня 2012 р. № 751 Уніфікований клінічний протокол – документ, що визначає процес надання медичної допомоги, обсяг та її результати при певному захворюванні; • розробляється на основі стандарту медичної допомоги (класичний спосіб) або • на основі адаптованої клінічної настанови за відсутності стандарту медичної допомоги (прямий або скорочений спосіб); • затверджується наказом МОЗ України.

10. План розробки уніфікованих клінічних протоколів

11. Принципіальні підходи до надання медичної допомоги ВІЛ-інфікованим дітям • АРТ - частина комплексної допомоги ВІЛ-інфікованим дітям • АРТ узгоджується з АРВ-профілактикою перинатальної передачі ВІЛ • Амбулаторно-поліклінічну, невідкладну та планову стаціонарну допомогу ВІЛ-інфікованим дітям надають на загальних засадах • Спеціалісти усіх рівнів медичної допомоги тісно співпрацюють із спеціалістами з ВІЛ-інфекції у дітей територіальних центрів профілактики та боротьби зі СНІДом, які здійснюють амбулаторне спостереження за перебігом ВІЛ-інфекції, призначають АРТ і здійснюють її моніторинг; • Спеціалізовану стаціонарну допомогу дітям з тяжким та стійким до стандартного лікування перебігом ВІЛ-інфекції, з резистентністю до АРТ, у складних випадках диференційної діагностики і лікування опортуністичних інфекцій та супутніх захворювань здійснюють у Центрі «Клініка для лікування дітей, хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД»; • Допомога ВІЛ-інфікованим дітям є безперервною.

12. II. Лабораторна діагностика ВІЛ-інфекції у дітей • 1. Загальні питання діагностики ВІЛ-інфекції у дітей • 1.1. Шляхи інфікування дитини ВІЛ • 1.2. Показання до обстеження дитини на ВІЛ • 1.3. Порядок тестування дітей на ВІЛ • 1.4. Базова інформація про діагностику ВІЛ-інфекції у дітей та лабораторні методи тестування на ВІЛ • 2. Рання діагностика ВІЛ-інфекції у дітей до 18 місяців • 2.1. Діагностика ВІЛ-інфекції у дітей до 18 місяців на штучному вигодовуванні • 2.2.Попередній діагноз тяжкої ВІЛ-інфекції у дітей у віці до 18 місяців з ризиком інфікування ВІЛ • 2.3. Діагностика ВІЛ-інфекції у немовлят, які зазнали впливу АРВ-препаратів у перинатальний період • 3. Діагностика ВІЛ-інфекції у дітей віком 18 місяців і старше • 4. Діагностика ВІЛ-інфекції у дітей на грудному вигодовуванні • 5. Виключення діагнозу ВІЛ-інфекції у дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями • 6. Узагальненні рекомендацій з діагностики ВІЛ-інфекції у дітей

13. 1.2. Показання до тестування дитини на ВІЛ • Епідеміологічні (наявність ВІЛ-інфекції у матері, трансфузії крові та її продуктів в анамнезі, вживання наркотиків, ранні статеві стосунки, наруга над дитиною, тощо), • Клінічні (наявність захворювань та станів, які супроводжують імунодефіцит та / або схожі на прояви ВІЛ-інфекції); • Скринінгові (наприклад, вагітність у дівчаток підліткового віку)

14. 1.4. Базова інформація про діагностику ВІЛ-інфекції у дітей та лабораторні методи тестування на ВІЛ • Основнимскринінговимметодомлабораторноїдіагностики ВІЛ-інфекції у дорослихтадітей, інфікованих ВІЛ неперинатальнимшляхом, є твердофазовийімуноферментнийаналіз (ІФА). • Підтверджувальні дослідження здійснюються на альтернативних тест-системах, що відрізняються від тестів, на яких проводили скринінгові дослідження (тест-системи інших виробників тестів) або методомімунногоблотингу (ІБ). • Для діагностики ВІЛ-інфекції у дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, у віці до 18 місяців настійно рекомендує використовувати такі методи і відповідні їм зразки біологічних рідин для дослідження: - визначення ДНК ВІЛ у цільній крові або у сухий краплі крові; - визначення РНК ВІЛ (якісне або кількісне) в плазмі або в сухий краплі крові; - ультрачутливіметоди визначення антигену p24 з дисоціацією імунних комплексів в плазмі або в сухий краплі крові (1А).

15. Виявлення дітей з антенатальним інфікуванням ВІЛ (додаткове дослідження) • Для виявлення дітей з антенатальним інфікуванням ВІЛ через 48 годин після народження бажано провести тестування вірусологічним методом – якісне визначення ДНК ВІЛ з сухої краплі крові (не кров з пуповини!). • Тестування для виявлення антенатального інфікування ВІЛ рекомендується усім новонародженим дітям, народженим ВІЛ-серопозитивними матерями. • Широке впровадження можливе за умови впровадження технології забору сухої краплі крові для дослідження методом ПЛР

16. «Функціональне вилікування» ВІЛ-інфікованої дитиниХХ Конференція з ретровірусів і опортуністичних інфекцій (CROI-2013) 3-6 березня 2013, Атланта, США • Дитина була народжена передчасно від матері, якій діагноз ВІЛ-інфекції був встановлений під час пологів. • Через 30 годин після народження у дитини виявлено ​​ДНК ВІЛ і ВН 20000 копій/мл. • Проводилась трехкомпонентнаяАРВ-профілактика: AZT + 3TC і NVP. • Після 7 днів NVP був замінений на LPV / r (ВААРТ: AZT + 3TC + LPV / r) • Через 29 днів від початку терапії ВН дитини знизилося до рівня, що не визначається (нижче 20 копій / мл). • Через 18 місяців від початку ВААРТ дитина зникла з поля зору спостерігачів і з'явилася через 6 місяців (ВААРТ не проводилася), у дитини рівень ВН, що не визначається. • З моменту припинення ВААРТ пройшов 1 рік: ВН залишається на рівні, що не визначається; в латентних CD4-клітинах ДНК ВІЛ виявляється. • «Функціональне вилікування» - відсутність ознак реплікації ВІЛ після припинення ВААРТ. • До теперішнього часу в літературі описано тільки два випадки функціонального вилікування, першим з яких став так званий випадок 'Берлінського пацієнта'. • В даний час вивчається можливість досягнення “функціональноговилікування” серед дітей з ВІЛ-інфекцією.

17. Рання діагностика ВІЛ-інфекції вірусологічними тесами • При отриманні першого позитивного результату якісного визначення ДНК ВІЛ методом ПЛР другим тестом рекомендується визначення вірусного навантаження (ВН). • Два позитивних результати вірусологічних тестів, які отримані в окремих зразках крові, підтверджують діагноз ВІЛ-інфекції, незалежно від віку дитини (1А). • Кров для другого дослідження слід набирати одразу після отримання першого позитивного результату.

18. Рання діагностика ВІЛ-інфекції у дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями

19. 2.2. Попередній діагноз важкої ВІЛ-інфекції у дітей віком до 18 місяців з ризиком інфікування ВІЛ За відсутності доступу до вірусологічних досліджень попередній діагноз важкої ВІЛ-інфекції встановлюється дітям у віці до 18 місяців, за наступних умов: • позитивний результат серологічних тестів на ВІЛ у матері, пізня стадія ВІЛ-інфекції у матері або смерть матері від ВІЛ-інфекції ТА • позитивний результат серологічних тестів на ВІЛ у дитини ТА • є ознаки важкої ВІЛ-інфекції у дитини та / або несприятливого прогнозу (кандидозний стоматит, важка пневмонія, сепсис або будь-яке СНІД-індикаторне захворювання, позалегеневий туберкульоз; • ТА /АБО відсоток CD4-лімфоцитів у дитини < 25 %. Така дитина потребує невідкладного призначення АРТ. Якщо не з’явиться можливість зробити вірусологічне дослідження, то для підтвердження діагнозу ВІЛ-інфекції у віці 18 місяців слід провести повторне серологічне дослідження її крові на ВІЛ.

20. 4. Діагностика ВІЛ-інфекції у дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, на грудному вигодовуванні Діагностика: • 2 позитивних результати вірусологічних тестів або • 1 позитивний результат у віці після 18 міс Виключення діагнозу: • 2 негативних результати вірусологічних тестів, які отримані не раніше ніж через 6 тижнів після повного припинення годування груддю (підтверджується серореверсією) • негативний результат серологічних досліджень у віці 18 місяців і старше за умови, що дослідження проведено не раніше ніж через 6 місяців після повного припинення годування груддю.

21. Тестування серологічними методами

23. Виключення діагнозу ВІЛ-інфекції у дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями

24. ІІІ. Загальні питання АРТ у дітей • Мета та завдання АРТ • Групи АРВ-препаратів • Будова стандартної схеми АРТ • Результати і наслідки АРТ у світі • Поняття про розподіл схем АРТ на основні, альтернативні та прийнятні • Поняття про лікарську стійкість • Поняття про роль прихильності до АРТ

25. IV. Медичне ведення ВІЛ-інфекції та АРТ у дітей 1. Медичне ведення ВІЛ-інфікованих дітей до початку АРТ 2. Показання до початку АРТ 3. Схеми АРТ першого ряду 4. Прихильність до АРТ 5. Особливості АРТ у підлітків 6. Критерії неефективності схеми АРТ першого ряду 7. Схеми АРТ другого ряду 8. Невдача схеми АРТ другого ряду 9. Медичне ведення ВІЛ-інфікованих дітей, які отримують АРТ 10. Паліативна допомога і припинення АРТ

26. 1.1.Первинне клінічне обстеження • Антропометрія і оцінка фізичного розвитку за центильними таблицями (Додаток 8) • Збір анамнезу вигодовування, отримання АРВ-препаратів дитиною і її матір'ю або іншою особою, яка була джерелом інфікування ВІЛ • Оцінка симптомів ВІЛ-інфекції і визначення клінічної стадії ВІЛ-інфекції • Виявлення інших супутніх інфекцій, особливо туберкульозу, вірусних гепатитів B, C • Виявлення інших соматичних захворювань та ураження нервової системи • Оцінка психомоторного / когнітивного розвитку та / або адаптивної поведінки дитини (Додаток 10, 11) • У підлітків оцінка статевого розвитку за шкалою Таннера (Додаток 9) та проведення тесту на вагітність у дівчаток-підлітків, які мали або мають статеві контакти • За показаннями призначення консультацій вузьких спеціалістів.

27. 1.1. Первинне лабораторне та інструментальне обстеження • Загальне гематологічне дослідження автоматичним методом (у подальшому 1 раз на 3–6 місяців, частіше – за показаннями) • Біохімічне дослідження крові аналізатором (у подальшому 1 раз на 6 місяців, частіше – за показаннями) • Визначення абсолютного числа та відносного вмісту CD4-лімфоцитів в 1 мкл крові (у подальшому кожні 3–4 місяці (1С), частіше – за показаннями) • Вимірювання ВН в 1 мл плазми крові (у подальшому кожні 3–4 місяці (1С), частіше – за показаннями) • Скринінг на туберкульоз (див. розділ V, 1) • Рентгенографія органів грудної порожнини (у подальшому за показаннями) • За клінічними показаннями – УЗД черевної порожнини, нейросонографія, ЕКГ та інші • Типування HLA B * 5701 у дітей, яким планується призначити абакавір • Згідно результатам наукових досліджень, настійно рекомендується для зменшення ризику гіперчутливості перед початком лікування схемою АРТ з абакавіром провести скринінг на HLA-B*5701 (1А). Абакавір не можна призначати пацієнтам, позитивним за HLA-B*5701 (1А). Позитивний статус по відношенню до HLA-B*5701 має бути відображено у медичній карті пацієнта та позначено як медикаментозну алергію (1В).

28. 1.1. Психосоціальні аспекти, що доцільно визначити під час первинного обстеження • Соціальний статус дитини / сім’ї, її потреба в соціальній допомозі • Соціальні умови для проведення АРТ: загальні санітарні умови, наявність безпечної води і надійного холодильника для зберігання ліків • Ризик усіх форм жорстокого поводження із дитиною – фізичного, сексуального, психоемоційного насильства та зневаги до дитини, у тому числі, занедбаності та медичної занедбаності (відмова від необхідного обстеження та лікування або нерегулярне обстеження та лікування дитини, якій вони необхідні) • Ризик шкідливих звичок у дітей підліткового віку • Психологічний стан та ризик депресії у осіб, які доглядають за дитиною, та у дітей підліткового віку • Обговорити ситуацію щодо інформованості про ВІЛ-статус дитини інших членів сім’ї та осіб з близького оточення дитини • Обговорити, хто з членів сім'ї та осіб, які доглядають за дитиною, може давати дитині ліки або стежити за виконанням призначень

29. 1.3. Оцінка та підтримка харчування1.4. Консультування осіб, які доглядають за дитиною, та дітей • 1.3. Оцінка та підтримка харчування • При первинному та при кожному наступному плановому огляді слід оцінювати стан харчування дитини на підставі даних за останні 1–3 доби або на підставі харчового щоденника (кількісні та якісні характеристики харчування за визначений період часу). • Рекомендувати підвищити енергетичну цінність раціону на 10–30 % від норми • 1.4. Консультування осіб, які доглядають за дитиною, та дітей • Підготовка до початку АРТ • Вміння батьками виявляти проблеми у фізичному і психомоторному / когнітивному розвитку дитини та випадки, що потребують негайного звернення за медичною допомогою • Адекватне харчування, виявлення проблем з харчуванням та ведення харчового щоденника (за потребою) • Профілактика опортуністичних інфекцій, в тому числі, медикаментозна профілактика пневмоцистної пневмонії • Важливість планової імунізації

30. 2. Показання до початку АРТ • 2.1. Обґрунтування загальних підходів до початку АРТ • 2.2. Показання до початку АРТ у дітей у віці до 36 місяців • 2.3. Показання до початку АРТ у дітей у віці 36 місяців і старше • 2.3.1. Клінічні критерії для початку АРТ • 2.3.2. Імунологічні критерії для початку АРТ • 2.3.3. Вірусологічні критерії для початку АРТ • 2.4. Пізній початок АРТ • 2.5. Узагальненні рекомендацій з початку АРТ у дітей

31. 2.1. Обґрунтування загальних підходів до початку АРТ • У дітей раннього віку підходи до призначення АРТ є більш активними, ніж для старших дітей і дорослих. • У перші 3 роки життя прогнозувати ризик прогресування захворювання та смерті вкрай важко, оскільки показники CD4-лімфоцитів і ВН не завжди відображають ступінь змін в організмі • ВСІМ дітям перших 3 років призначати АРТ • Дітям 3 років і старше призначати АРТ за клінічними, імунологічними і вірусологічними показаннями

32. 2.2. Показання до початку АРТ у дітей у віці до 36 місяців • Всім ВІЛ-інфікованим дітям першого року життя треба починати АРТ (1В). • Немовлятам з позитивним результатом першого вірусологічного дослідження настійно рекомендується невідкладно починати АРТ і одночасно набирати новий зразок крові для підтвердження позитивного результату першого дослідження (бажано, ВН) (1А). • Якщо дитина отримує АРВ-профілактику – продовжити прийом препаратів, але вибір препаратів потребує перегляду з урахуванням загально прийнятних рекомендацій. • Всім дітям у віці від 12 до 35 місяців рекомендується починати АРТ, незалежно від рівня CD4-лімфоцитів, ВН і клінічної стадії ВІЛ-інфекції за класифікацією ВООЗ

33. Результати раннього початку АРТ у ВІЛ-інфікованих дітейХХ Конференція з ретровірусів і опортуністичних інфекцій (CROI-2013) 3-6 березня 2013, Атланта, США • Вивчили характеристики резервуару ВІЛ у підлітків, які були інфіковані ВІЛ з моменту народження і отримували ВААРТ з двомісячного віку. • У всіх них не було ознак реплікації вірусу, резервуар латентних СD4-клітин був обмежений. • Порівнювали дані з даними пацієнтів, у яких ВААРТ розпочато при рівні СD4-лімфоцитів < 200 в 1 мкл і тривалість лікування була >10 років. • Результати другої групи були достовірно гірші: • виявилися великі резервуари інфікованих латентних СD4-клітин; • об'єм вірусного резервуара зменшувався пропорційно тривалості ВААРТ. Вік початку ВААРТ і рівень ВН на момент початку лікування прямо пропорційні об'єму резервуару інфікованих латентних СD4-клітин.

34. 2.5. Узагальненні рекомендацій з початку АРТ у дітей

35. 2.4. Початок АРТ на фоні опортуністичних інфекцій • Критерієм пізнього звернення за допомогою пропонується вважати рівень CD4-лімфоцитів нижче рекомендованого порогового для початку АРТ. • АРТ у таких пацієнтів доцільно розпочати, за можливості, невідкладно. • При захворюваннях, проти яких немає ефективного етіотропноголікування (прогресуюча мультифокальналейкоенцефалопатіята ВІЛ-енцефалопатія), негайний початок АРТ вважається доцільним (1С). • При наявності таких опортуністичних інфекцій, як ПЦП, МАК, криптококовий менінгіт, токсоплазмозний енцефаліт, ЦМВ-енцефаліт або ЦМВ-ретиніт, негайний початок АРТ може супроводжуватися підвищенням ризику розвитку запального синдрому відновлення імунітету (ЗСВІ). • Початок АРТ рекомендовано відкласти до завершення інтенсивної фази лікування вказаних опортуністичних інфекцій.

36. 3. Схеми АРТ першого ряду • 3.1. Загальні підходи до вибору схем АРТ першого ряду • 3.1.1. Вибір двох НІЗТ в схему першого ряду • 3.1.2. Вибір ННІЗТ або ІП в схему першого ряду • 3.2. Рекомендації щодо призначення АРТ дітям до 12 місяців • 3.3. Рекомендації щодо призначення АРТ дітям 1 року і старше • 3.4. Дози АРВ-препаратів та їх корекція під час лікування

37. 3.1.1. Вибір двох НІЗТ в схему першого ряду • Абакавір (АВС) + ламівудин (3ТС) – основна комбінація НІЗТ • Для попередження реакції гіперчутливості на АВС - типування на наявність HLA B * 5701 перед початком АРТ. У дітей, позитивних по HLA B * 5701 АВС не призначають (1В) • Азидотимідин (AZT) + ламівудин (3TC) - була основною комбінацією 2 НІЗТ, зараз альтернативна • При застосуванні AZT є ризик анемії та мієлосупресії, обов’язково контролюються: гемоглобін, кількість еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів; пізні ускладнення – лактат-ацидоз та ліпоатрофія. • Тенофовір (TDF) + емтрицитабін (FTC) – альтернативна комбінація 2 НІЗТ – для підлітків • Побічні ефекти TDF – нефротоксичність • Ставудін (d4T) і діданозин (ddI) не рекомендують застосовувати через їх побічні ефекти

38. 3.1.2. Вибір ННІЗТ або ІП в схему першого ряду • Ефективність LPV/r перевершує ефективність NVP і у тих немовлят, які раніше не піддавалися впливу NVP. • CDC визначає LPV/r препаратом вибору для всіх немовлят і дітей молодшого віку. • PENPACT визначає NVP є одним із провідних стартових АРВ-препаратів для немовлят та дітей молодшого віку. • У дітей 3 років і старше препаратом вибору серед ННІЗТ є ефавіренз(EFV), а NVP вважається альтернативним препаратом. • Всі ІП, що призначаються, повинні бути посилені певною дозою ритонавіру (r). Препаратом вибору для першої лінії АРТ у режимах на основі ІП – є LPV/r.

39. 3.2. Рекомендації щодо призначення АРТ дітям • До 12 місяців: 2 НІЗТ + NVP або LPV/r (1В) • 12–36 місяців: 2 НІЗТ + NVP або LPV/r(1В) • Дітям 3-х років і старше: 2 НІЗТ + EFV або NVP, або LPV/r (1В) • 2 НІЗТ: 3ТС + АВС або 3ТС + AZT(1С) • Альтернативні комбінації 2 НІЗТ дітям 3-х років і старше: • TDF + 3TC або TDF + FTC у наступних випадках: • гіперчутливістьдо АВС; • неможливість призначити AZT (тяжка анемія, нейтропенія); • встановлений хронічний вірусний гепатит В; • призначення лікування хронічного вірусного гепатиту С комбінацією ребітол + пегильований інтерферон (2С). • Немовлятам і дітям з ВІЛ-енцефалопатією: • 3 НІЗТ + ННІЗТ або 3 НІЗТ + ІП; де 3 НІЗТ – AZT + 3TC + ABC (2С).

40. 4. Прихильність до АРТ • 4.1. Наукові дані про роль прихильності до АРТ • 4.2. Перешкоди до забезпечення високої прихильності до АРТ • 4.3. Оцінка прихильності до АРТ • 4.4. Підвищення прихильності до АРТ • 4.5. Безперервна підтримка прихильності до АРТ • 4.6. Розкриття діагнозу ВІЛ-інфекції дітям • 4.7. Узагальнені рекомендації щодо формування та підтримки прихильності АРТ у дітей

41. 5. Особливості АРТ у підлітків • 5.1. Загальні положення про АРТ у підлітків • ВООЗ визначає підлітковий вік як період від 10 до 19 лет, під час якого здорові люди проходять певні стадії фізичного, психологічного та статевого дозрівання • 5.2. Вибір схем і доз АРВ-препаратів з урахуванням статевого дозрівання підлітка • Дитяча дозадлядівчатокна І-ІІ тахлопчиківна І-ІІІ стадіяхзашкалоюТаннера. • Доза, як у дорослих, у дівчаток настадіях IV-V тау хлопчиківнастадії V зашкалоюТаннера (клінічний протокол для дорослих і підлітків). • Дляперехіднихстадій (ІІІ стадія у дівчатокта IV стадіядляхлопчиків) можутьвикористовуватисяобидвапідходи. • Важливе значення мають також простота схеми лікування і очікувана довготривала прихильність • 5.3. Особливості формування прихильності у підлітковому віці

42. Безпека ВААРТ матері для плода ХХКонференція з ретровірусів і опортуністичних інфекцій (CROI-2013) 3-6 березня 2013, Атланта, США • Французьке дослідження було проведено за участю більше 13 000 новонароджених, народжених від ВІЛ-інфікованих матерів, які отримують ВААРТ під час вагітності (І триместр). • Загальний рівень виникнення вад розвитку плоду 4–8 %. • Використання препарату EFV (ефавіренз, Сустіва, а так само входить до складу комбінованого препарату Атріпла) асоціювався з підвищеним ризиком виникнення вроджених вад розвитку нервової системи. • Використання препарату AZT (зидовудин, Ретровір) асоціювався з підвищеним ризиком виникнення природжених вад серця. • Лікування з використанням препарату ddI (диданозин, Відекс) або 3TC (ламівудин, Епівір) асоціювався з підвищеним ризиком виникнення вад розвитку органів голови та шиї у новонароджених.

43. 6. Критерії неефективності схеми АРТ першого ряду • НевдачаАРТ можебутивизначенаяквідсутністьвідповідіабосубоптимальнавідповідьнапризначенелікування, асоціюєтьсяз вірусологічноюневдачею, імунологічноюневдачеюта/абоклінічнимпрогресуваннямВІЛ-інфекції. • Робити висновки про неефективність першої схеми терапії можна не раніше ніж через 24 тижні лікування і за умови доброї прихильності до АРТ. • У дорослих критерій вірусологічної невдачі лікування – це недосягнення ВН через 24 тижня лікування < 200 копій РНК ВІЛ в 1 мл плазми і через 48 тижнів лікування < 50 копій РНК ВІЛ в 1 мл плазми. • У дітей ситуація щодо визначення вірусологічної невдачі значно складніша, що зумовлено дуже високим ВН у плазмі крові до початку лікування у перші роки життя. • У дітей складніше досягти пригнічення реплікації ВІЛ, ніж у дорослих.

44. 6. Критерії неефективності схеми АРТ першого ряду Вірусологічна невдача: Якщо у дитини після досягнення вірусологічної ефективності визначається ВН, це може бути: • порушення прихильності до АРТ; • вірусологічний сплеск (ВН 1000 – 2500 копій РНК ВІЛ в 1 мл); • вірусологічна неефективність АРТ. • У таких випадках упродовж наступних 1–3 місяців проводиться контроль прихильності до АРТ, після чого повторно досліджується ВН. • Виявлення вірусу у плазмі крові дитини при повторному дослідженні на тлі доброї прихильності до АРТ свідчить про вірусологічну невдачу. Імунологічна невдача: • у дітей 2–5 років – абсолютне число CD4-лімфоцитів менше 200 в 1 мкл або відносний вміст CD4-лімфоцитів менше 10 %; • у дітей старше 5 років – абсолютне число CD4-лімфоцитів менше 100 в 1 мкл. Клінічна невдача: • виникнення нових клінічних проявів, характерних для ІІІ або IV клінічних стадій ВІЛ-інфекції за класифікацією ВООЗ.

45. 6. Тактика у разі виявлення вірусологічної або імунологічної невдачі схеми АРТ Оцінка прихильності терапії • Кількісна (підрахунок таблеток, перевірка порядку отримання ліків) і якісна (опитування та самозвіти) оцінка прихильності • Прийом ліків під контролем (DOT) • Усунення бар'єрів прихильності та розробка заходів щодо поліпшення прихильності Оцінка проблем, пов’язаних із дозуванням та фармакокінетикою ліків (1В) • Перерахувати дозу кожного АРВ-препарату з урахуванням змін фізичного розвитку дитини • Визначити супутні препарати для оцінки лікарських взаємодій • Оцінити наявність станів, що можуть порушувати всмоктування препаратів • Оцінити зв’язок між прийомом ліків і харчуванням Дослідження лікарської стійкості ВІЛ на фоні продовження прийому ліків (1A)

46. 6. Тактика у разі виявлення вірусологічної або імунологічної невдачі схеми АРТ Показання до зміни схеми АРТ у зв’яку із вірусологічною неефективністю: • стійке ВН > 40 копій РНК ВІЛ в 1 мл при схемах на основі ННІОТ за умови високого рівня прихильності або контрольованого прийому АРТ протягом щонайменше 4 тижнів або • стійке ВН > 1 000 копій РНК ВІЛ в 1 мл при схемах на основі ІП за умови високого рівня прихильності або контрольованого прийому АРВ-препаратів протягом щонайменьше 4 тижнів. • Диференційований підхід у трактуванні вірусологічної неефективності при різних схемах АРТ зумовлений тим, що у схемах з ННІЗТ резистентність до усіх АРВ-препаратів, у тому числі, до НІЗТ, розвивається значно швидше, ніж у схемах з ІП. • За умови вірусологічної неефективності, схему АРТ змінюють, незалежно від клінічного стану та імунологічних показників • У випадках вірусологічної ефективності, навіть за умови відсутності відновлення імунної системи, схема АРТ не змінюється

47. 7. Схеми АРТ другого ряду • 7.1. Вибір схеми АРТ другого ряду, якщо в схему першого ряду входили два НІЗТ та ННІЗТ • 7.2. Вибір схеми АРТ другого ряду, якщо в схему першого ряду входили два НІЗТ та ІП • 7.3. Вибір схеми АРТ другого ряду, якщо в альтернативну схему першого ряду входили три НІЗТ • 7.4. Узагальнені рекомендації щодо вибору схем другого ряду

48. 7. Схеми АРТ другого ряду • Схеми АРТ, що призначаються після невдачі лікування, повинні бути вибрані на підставі аналізу історії АРТ і результатів тестування на лікарську стійкість (1A). • В ідеалі, новий режим повинен включати три нових активних АРВ-препарати (1В)

49. 7. Схеми АРТ другого ряду • АВС + 3ТС замінюють на AZT (TDF) + 3TC або TDF + FTC. • AZT + 3TC замінюють на AВС (TDF) + 3TC, або TDF + АВС, або TDF + FTC. • 2 НІЗТ + ННІЗТ замінюють на 2 НІЗТ + ІП • 2 НІЗТ + ІП замінюють на 2 НІЗТ + ННІЗТ • 3 НІЗТ + ННІЗТ або ІП замінюють на НІЗТ + ННІЗТ + ІП

50. 8. Невдача схеми АРТ другого ряду • Заміна схема АРТ другого ряду рекомендована тільки у разі доведеної невдачі лікування. • Рішення про зміну схеми приймається та на підставі: • результатів дослідження ВН; • результатів визначення рівня СD4-лімфоцитів у динаміці; • аналізу результатів клініко-лабораторного обстеження. • Дослідження мають проводитись поза фазою загострення опортуністичної інфекції та принаймні через 1 місяць після вакцинації.