Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 51

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı PowerPoint PPT Presentation


  • 142 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Kardiyoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 21 Mart 2013. Çocuk Kardiyoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu. 21.03.2013. 11 yaşında kız hasta Ateş, kusma, karın ağrısı ve döküntü yakınmaları ile başvurdu. Öykü.

Download Presentation

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Kocaeli niversitesi t p fak ltesi ocuk sa l ve hastal klar anabilim dal

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları

Anabilim Dalı

Kardiyoloji Bilim Dalı

Olgu Sunumu

21 Mart 2013


Ocuk kardiyoloji bilim dal olgu sunumu

Çocuk Kardiyoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu

21.03.2013


Kocaeli niversitesi t p fak ltesi ocuk sa l ve hastal klar anabilim dal

11 yaşında kız hasta

Ateş, kusma, karın ağrısı ve döküntü yakınmaları ile başvurdu.


Kocaeli niversitesi t p fak ltesi ocuk sa l ve hastal klar anabilim dal

Öykü

  • Hastanın öyküsünden;

    • 5 gündür 39.9 °C’yi bulan ateşinin ve

    • 2 gündür karın ağrısı ve safralı kusmalarının olduğu öğrenildi.

  • Bu yakınmalarla gittiği dış merkezde ateş düşürücü ve sefiksim tedavisi başlanmış.

  • Tedaviye rağmen yakınmaları devam eden hasta acil servisimize başvurdu.


Zge mi

Özgeçmiş

Evde/NSVY/term/3250 g olarak doğmuş.

1 haftalıkken MÜ’de ventriküler septal defekt ve pulmoner atrezi tanılarını almış.

2 aylıkken İÜTF’de BT şant op. yapılmış.

İzlemde Siyami Ersek Hastanesi’nde 2 kez pulmoner atreziye yönelik opere edilmiş.Fontana hazırlık olarak Glenn anastomozu yapılmış.

Mayıs 2012’de SEH’de tek ventrikül tamirinden vazgeçilmiş, çift ventrikül tamiri yapılarak RV-PA konduit ve pulmoner arter dalları rekonstrüksiyonu yapılmış.


Soyge mi

Soygeçmiş

Anne-baba arasında akrabalık yok.

Ailede sürekli hastalık yok, diğer çocuk sağlıklı.


Fizik muayene

Fizik Muayene

Ateş:39.5 ºC

Nabız: 112/dk

SS: 40/dk

TA: 110/70 mmHg

spO2: % 87

Kilo: 28 kg (3-10 p)

Boy: 132 cm ( 3 p)


Fizik muayene1

Fizik Muayene

Genel durum: İyi-orta, halsiz görünümde, ajite.

Cilt: Cilt soluk görünümde, tüm vücutta basmakla solmayan döküntüler mevcut. Toraks orta hatta insizyon skarı var.

Kardiyovasküler: Kalp ritmik, taşikardik.S1, S2 doğal. Sternum solu boyunca 3/6 şiddetinde sistolik üfürüm mevcut. AFN bilateral alınıyor.

Solunum sistemi: Solunum sesleri kaba, bilateral krepitan raller mevcut. Takipneik, interkostal ve suprasternal çekilmeler var.


Fizik muayene2

Fizik Muayene

GİS: Batında özellikle sağ kadranda hassasiyet ve istemli defans mevcut, 5 cm hepatomegali ve 4-5 cm splenomegali mevcut, traube kapalı.

Eks: Kas kitlesi normal, deformite yok.


Patolojik bulgular

Patolojik Bulgular

Konduit ile tamir edilmiş siyanotik konjenital kalp hastalığı

5 gündür devam eden ateş

2 gündür kusma ve karın ağrısı

Muayenede ciltte peteşiler, taşikardi, takipne, batın sağ kadranda hassasiyet,

Hepatosplenomegali


Kocaeli niversitesi t p fak ltesi ocuk sa l ve hastal klar anabilim dal

ÖN TANILAR???


Kocaeli niversitesi t p fak ltesi ocuk sa l ve hastal klar anabilim dal

Hangi tetkikleri isteyelim???


Laboratuvar

Laboratuvar

BK: 8910/mm3 BUN: 21 mg/dl

ANS:7470/mm3 Cr: 0,6 mg/dl

Hb: 10.1 g/dl AST:104 IU/L

MCV:74 fl ALT:25 IU/L

Plt: 19800/mm3 glukoz: 132 mg/dl

Sedim:18 T. Prot: 5.1

CRP:22 mg/dl albumin: 2.7 g/dl

C3:57 (90-180)

C4:89 (10-40)

RF:negatif


Radyolojik inceleme

Radyolojik inceleme


Ekokardiyografi

Ekokardiyografi

Opere Pulmoner atrezi+Ventriküler septal defekt

Take Down yapılmış Glenn anastomozu

Sağ ventrikül-Pulmoner arter konduit yerleştirilmesi

Pulmoner bifurkasyon darlığı (orta)

Triküspid yetersizliği (orta)

Mitral yetersizliği (hafif)

Aort yetersizliği (hafif)

Verrü-vegetasyon izlenmedi.


Radyolojik inceleme1

Radyolojik inceleme

  • Batın USG:

    Safra kesesi boyutları ve duvar kalınlığı normal,

    Lümen içinde yaklaşık 12 mm çaplı kalkül,

    İntra-ekstra safra yolları normal,

    Hepatosplenomegali ve kolelithiazis ile uyumlu.


Kocaeli niversitesi t p fak ltesi ocuk sa l ve hastal klar anabilim dal

ÖN TANILAR???


Klinik zlem

Klinik İzlem

Hasta mevcut bulgularla infektif endokardit ve kolesistit? tanılarıyla servisimize yatırıldı.

1’ er saat aralarla kan kültürü alındıktan hemen sonra endokardite yönelik ampirik antibiyotik başlandı.


Klinik zlem1

Klinik İzlem

  • Teikoplanin ve gentamisin tedavileri başlandı.

  • Trombositopeni nedeniyle trombosit süspansiyonu verildi.

  • Yaygın batın hassasiyeti nedeniyle endokardit ile beraber kolesistit de olabileceği düşüncesiyle oral alımı kesilerek intravenöz sıvı ve analjezik tedaviye eklendi.


Laboratuvar1

Laboratuvar

13.03.2013 kan kültürü: Staph. Aureus

13.03.2013 kan kültürü: Staph. aureus

13.03.2013 kan kültürü: Staph. aureus

13.03.2013 kan kültürü: Staph. aureus

15.03.2013 kan kültürü: Staph. aureus

17.03.2013 kan kültürü: Staph. Aureus

17.03.2013 kan kültürü: sonuç bekleniyor.

18.03.2013 kan kültürü: sonuç bekleniyor.


Klinik zlem2

Klinik İzlem

Karın ağrısı ve kusma yakınmaları tekrarlamayan hasta beslenmeye başladı, iv sıvı kesildi, kusma tekrarlamadı.

İzlemde ateşi ve kan kültürlerinde Staph. Aureus üremeleri devam etti.


Klinik zlem3

Klinik İzlem

Tedavinin 5. gününde, ateş ve kan kültürü pozitifliğinin devam etmesi üzerine antibiyotik tedavisi vankomisin, ampisilin sulbaktam, gentamisin ve klindamisin olacak şekilde değiştirildi.


Klinik zlem4

Klinik İzlem

  • Tekrarlanan telekardiyografide;

    • Kardiyomegalinin arttığı,

    • Pulmoner konusun belirginleştiği görüldü.


Kocaeli niversitesi t p fak ltesi ocuk sa l ve hastal klar anabilim dal

17 Mart 2013

13 Mart 2013


Klinik zlem5

Klinik İzlem

  • Tekrarlanan ekokardiyografik incelemede öncesinde saptanan bulgulara ek olarak;

    • pulmoner artere yerleştirilen conduit komşuluğunda sıvı koleksiyonu,

    • Sağ ventrikül çıkış yolunda conduitin kapağı üzerinde 6x9 mm boyutunda vejetasyon izlendi.


Klinik zlem6

Klinik İzlem

  • İzlemde burun kanaması ve iki kez kanlı balgamı olması, takipne ve oksijen ihtiyacının devam etmesi üzerine toraks tomografisi çekildi.

  • Toraks tomografisinde;

    • konduit çevresinde en belirgin yerinde 2 cm ulaşan, enfekte koleksiyon ya da hematom ile uyumlu olabilecek sıvı kolleksiyonu

    • subkarinal ve sağ subhiler bölgede olmak üzere sıvı dansitesinde kolleksiyonlar izlendi ve konduit çevresindeki kolleksiyon ile ilişkili olduğu düşünüldü.


Klinik zlem7

Klinik İzlem

Her iki akciğer parankiminde yaygın nodüler-infiltratif görünüm saptanması ve fungal enfeksiyonunun dışlanamaması üzerine tedaviye amfoterisin B eklendi.


Klinik zlem8

Klinik İzlem

  • Antibiyoterapi değiştirildikten sonra ateşi düşen hastanın kliniği stabil seyretmekte olup tedavisine devam ediliyor.

  • Kültür negatifleştikten ve enfeksiyon kontrol altına alındıktan sonra cerrahi planlandı.


Nfekt f endokard t

İNFEKTİF ENDOKARDİT

Bakteriyel, viral veya fungal ajanlara bağlı olarak gelişen, endokartta veya kalp kapaklarında inflamasyon sonucu ortaya çıkan enfeksiyondur.

Doğumsal veya edinsel kalp hastalıklarının en ciddi komplikasyonlarından biri olup mortalite ve morbiditesi yüksektir.


Kocaeli niversitesi t p fak ltesi ocuk sa l ve hastal klar anabilim dal

Sıklıkla doğal ya da protez kapakları tutmakla birlikte, kardiyak defektlerde, intrakardiyak yamalarda veya şant olarak kullanılan yapay damarlarda da görülmektedir.

DKH’da bildirilen İE insidansı genel popülasyondakinden 15-140 kat daha yüksektir.


Kocaeli niversitesi t p fak ltesi ocuk sa l ve hastal klar anabilim dal

Doğumsal kalp hastalığı olan olgularda, vegetasyon genellikle defektin düşük basınçlı tarafında, defekt çevresinde ya da defektin jet akımına bağlı oluşan endotel hasarının bulunduğu karşıt yüzeyde bulunur.

Bu nedenle soldan-sağa şantlı KKH’larında en çok kalbin sağ tarafında vegetasyon görülmektedir.


Kocaeli niversitesi t p fak ltesi ocuk sa l ve hastal klar anabilim dal

Türbülan akım

Endotel hasarı

Mikroorganizmanın

endotele yapışması

Bakteriyemi

Fibrin,

trombosit birikmesi

Vejetasyon


Etkenler

Etkenler

  • Viridans grubu streptokoklar,

  • Grup D enterokoklar

  • S. Aureus- Postop. İE’nin en sık nedeni

  • Gram negatif basiller

  • Mantarlar

  • HACEK grubu

    • Haemophilus parainfluenzae,Haemophilus aphrophilus, Haemophilus paraphrophilus, Haemophilus influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae ve Kingella denitrificans

  • Kültür negatif İE


Tan klinik zellikler

Tanı-Klinik Özellikler

  • Yeni ortaya çıkmış/karakter değiştirmiş üfürüm% 100

  • Ateş (38.3-39.4 °C)% 80-90

  • Splenomegali % 70

  • Anemi % 80

  • İmmünolojik fenomen/mikroembolizme bağlı cilt lezyonları % 50

    • Cilt, konjunktiva ya da mukozalarda peteşiler

    • Osler nodülleri

    • Janeway lezyonları

    • Splinter hemorajiler


Tan klinik zellikler1

Tanı-Klinik Özellikler

  • Embolik/immünolojik fenomen% 50

    • Pulmoner emboli

    • Nöbet, hemiparezi, SSS emboli% 20

    • Hematüri/böbrek yetmezliği

    • Roth spots (retinal hemorajiler)< % 5

  • Diş çürüğü, diş eti enfeksiyonu varlığı

  • Kalp yetmezliği kliniğiyle başvuru


Tan laboratuvar

Tanı-Laboratuvar

Antibiyoterapi almamış çocuklarda kan kültürü pozitifliği % 90 oranında görülür.

Anemi (<12 g/dl)% 80

Lökositoz, sola kayma

CRP ve sedimentasyon yüksekliği

Mikroskobik hematüri% 30


Tan ekokardiyografi

Tanı-Ekokardiyografi

Kardiyak fonksiyon,

Valvüler hasar,

Vejetasyon, abse ve trombüs varlığının değerlendirilmesi.

Ekoda vegetasyon olmaması İE tanısını ekarte ettirmez.


Kocaeli niversitesi t p fak ltesi ocuk sa l ve hastal klar anabilim dal

Tanı

ekokardiyografi

mikrobiyolojik tanı yöntemleri


Modifiye duke kriterleri

Modifiye Duke Kriterleri

Kesin infektif endokardit

• Patolojik kriterler

Kültür veya histolojik inceleme ile vejetasyon, intrakardiyak apse veya embolide mikroorganizmaların gösterilmesi

Aktif endokardit histolojisi gösteren vejetasyon veya intrakardiyak apse varlığının patolojik olarak konfirme edilmesi

• Klinik kriterler

İki majör kriter veya

Bir majör ve üç minör kriter veya

Beş minör kriter

Olası infektif endokardit

Bir majör + bir minör kriter veya

Üç minör kriter

Red kriterleri

Endokardite ait olduğu düşünülen belirti ve bulguları açıklayabilecek kuvvetli bir alternatif tanının bulunması veya

Endokardit belirti ve bulgularının dört gün veya daha kısa süreli antibiyotik tedavisi ile kaybolması veya

Dört gün veya daha kısa süreli antibiyotik tedavisi alan hastalarda cerrahi veya otopsi materyalinde İE lehine patolojik bir bulgu saptanmaması


Maj r kriterler

Majör kriterler

1. Kan kültür pozitifliği

a. Aşağıda belirtilen tipik İE etkeni olan mikroorganizmaların iki farklı kan kültüründe üretilmesi:

b. İE etkeni olabilecek mikroorganizmalarla devamlı kan kültür pozitifliği

c. Coxiellaburnetti için tek kan kültürü pozitifliği veya faz I IgG antikor titresinin > 1:800 olması

2. Endokardiyal tutulumun varlığı

a. İE için pozitif kabul edilen ekokardiyografi bulgularından birinin saptanması

b. Yeni ortaya çıkan valvüler yetmezlik


Min r kriterler

Minör kriterler

1. İE için predispozisyon yaratan durumlar: Altta yatan kalp hastalığı veya IV ilaç kullanımı

2. Ateş: > 38°C

3. Vasküler fenomenler: Majör arteryel emboli, septik pulmoner infarkt, mikotik anevrizma, intrakranial kanama, konjunktival kanama, Janeway lezyonları

4. İmmünolojik fenomenler: Glomerülonefrit, Osler nodülleri, Roth lekeleri, romatoid faktör pozitifliği

5. Mikrobiyolojik kanıt: Yukarıda belirtilen majör kriter özelliklerini tutmayan kan kültür pozitifliği veya İE etkeni olabilecek bir mikroorganizma ile aktif infeksiyonu işaret eden bir serolojik test pozitifliği

6. Ekokardiyografik bulgular: İE’yi düşündüren ancak majör kriteri tam olarak tutmayan bulgular


Tedavi

Tedavi


Kocaeli niversitesi t p fak ltesi ocuk sa l ve hastal klar anabilim dal

SONUÇ

İnfektif endokardit; doğumsal veya edinsel kalp hastalıklarının en ciddi komplikasyonlarından biri olup mortalite ve morbiditesi yüksektir.

Kalp hastalığı öyküsü ve nedeni açıklanamayan ateşi olan çocuklar; ekokardiyografik inceleme normal olsa da aksi ispat edilene kadar infektif endokardit olarak kabul edilmeli ve antibiyotik tedavisi hemen başlanmalıdır.


  • Login