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POLITICA PÚBLICA DE SAÚDE. MODELO DE ATENÇÃO E GESTÃO RESPONSABILIDADES DAS TRÊS ESFERAS RELAÇÃO PÚBLICO- PRIVADO POLÍTICA PÚBLICA PERSPECTIVAS REFORMA DO ESTADO MRSB Nelson R. dos Santos - 2011. 1. ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE/SISTEMA. Atenção Básica Acesso: Dois sentidos

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POLITICA PÚBLICA DE SAÚDE

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Politica p blica de sa de

POLITICA PÚBLICA DE SAÚDE

  • MODELO DE ATENÇÃO E GESTÃO

  • RESPONSABILIDADES DAS TRÊS ESFERAS

  • RELAÇÃO PÚBLICO- PRIVADO

  • POLÍTICA PÚBLICA

  • PERSPECTIVAS

  • REFORMA DO ESTADO

  • MRSB

  • Nelson R. dos Santos - 2011


Aten o b sica sa de sistema

1

ATENÇÃO BÁSICA À SAÚDE/SISTEMA

  • Atenção Básica

  • Acesso: Dois sentidos

    • Riscos/prom. – Prot.

    • Diag. Trat. Precoce/Cuidado Continuado

    • Agudos – Crônicos - Egressos

  • Adscr. – UBS/Sf – Equipe

  • Cob – Resol. – Porta

  • Orient. Orden. Cuidado

  • Integr./Regionaliz.

  • Univ. – Equid. – Partic.


Modelo de aten o

2

MODELO DE ATENÇÃO

Necessidades da População

Promoção – Proteção – Recuperação.

Região / Micro – região

Profissionais de Saúde

Política de Pessoal

Prestadores de Serviços

Públicos

Privados Compl.

Fabricantes / Fornecedores

Medicamentos

Equipamentos


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3

Crescimento Estabelecimentos de Saúde

45.000 públ. *1976: 13.133 -> 2005: 77.004 32.004 priv.

* 41.715 Munic. (92,7%)AMS/IBGE – 2005

Crescimento Empregos de Saúde1980 – 2005


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4

Emprego Médico e Leitos Hospitalares nas 3 Esferas1.992 – 2005 (Fonte: AMS/IBGE - DATASUS)


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5

% Orçamento para Saúde (Média Municipal)

(Fonte: MS - SIOPS)

% Orçamento para Saúde (Média Estadual)

2007: 10,86%

Estados com 12% ou mais: 11 (17 em 2.009)

Estados entre 9 e 12%: 9

Estados entre 3,5 e 9%: 7 (1 com 5% em 2.009)Orçamento Federal: VNP ano anterior

(Fonte: MS - SIOPS)


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6

  • Produção SUS – 2009

    • - Equipes de Saúde de Família – 28 mil. População coberta: 87 milhões

    • - Cirurgias: 5,4 milhões (Cardíacas: 215 mil, Transplantes: 12 mil)

    • - Ultrasons, Tomografias e Ressonâncias: 13,4 milhões

- Procedimentos ambulatoriais: 2,8 bilhões (AB – 1,6)

- Atendimentos odontológicos: 77 milhões

- Seções de radioquimioterapia: 9 milhões

- Seções de hemodiálise: 11 milhões

- Ações de Vigilância Sanitária: 23 milhões

- RX – 66 milhões

- Internações: 11,1 milhões

- Exames laboratoriais: 495 milhões

- Vacinações: 230 milhões

- Partos: 2,1 milhões (Normais)

- Seções de Fisioterapia: 55 milhões

Fonte: DATASUS e Sistemas Específicos de Informações em saúde/MS


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7

Variação da % da Receita Corrente da União/PIB

versus

Variação da % da Despesa do MS/Receita Corrente da União

Fonte: MS – MF


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8

% Gasto Público Saúde no PIB

*Abaixo de Cuba, Argentina, Uruguai, Costa Rica e Panamá

(Países europeus, Japão e EUA: 6.5 a 8.5%)

Fonte: MS/MF


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9

Variação do per - capita Federal e do Estadual + Municipal

para o SUS, 1995 - 2004

Fonte: SIOPS/SCTS/MS (Conversão ao dólar médio anual)


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10

% Participação Federal e de Estados + Municípios

no Financiamento Público da Saúde 1980-2006

Fonte: SIOPS/MS/IPEA/Gilson Carvalho

% Participação na Receita


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Intervenções Político – Administrativas:

1.990 – 30% OSS ( 106,6 bi/2008) (48,4)

1.993 – 25% da CP (84,3 bi/2007) (44,3)

1.996 - CPMF

2.000 – EC-29

2003/2011 - PL 01/03 - PL 121/07 – 10% RCB (8,5% - 10%)

- PL 306- VNP + CSS- FUNDEB/ ESTADOS +DRU= + 8,2 bi

sem CSS – FUNDEB/ESTADOS= - 7 bi

Em Andamento:

PEC 233/08: Extinção COFINS – CSLL – PIS/PASEP

11


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12

GASTOS COM SAÚDE NO BRASIL – 2009

Fonte: SPO – SIOPS/MS, POF/IBGE e ANS (Estimativas base 2008)

Estudos Gilson Carvalho

*

* 71 em 2.010.


Sus e ss cobert e per capitas

SUS e SS: COBERT. E PER- CAPITAS

13

SS

SUS

Fontes: ANS em “ Tributação e Equidade no Brasil” – IPEA, 2010

MF, MPOG em Gilson Carvalho.


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14

% de afiliados a planos privados nos atendimentos do SUS

No País:

- Atendimento Ambul. – 7,0%

Exames Complem. – 8,4%

Procedim. Alta Complex. – 11,6%

- Do total de atendimento dos afiliados: 11,8% no SUS(18% na PMS)

Internações – 6,7%

Cirúrgicas – 9,0%

-Do total de internações dos afiliados:

15,4% no SUS(19,3% na PMS)

(PNAD / IBGE / 2003) ( Pesquisa Mundial de Saúde. PMS, Via cava, 2005)

Na Região Metropolitana SP:

- 15% dos afiliados

(IBOPE – 2007/2008)


Subis dio p blico sa de suplem

15

SUBISÍDIO PÚBLICO/ SAÚDE SUPLEM.

DEDUÇÃO IRPF/ IRPJ – 3,86 bi/ 1,96 bi(5,82 bi)-2008

ISENÇÕES HOSP. FIL. – 1,67 bi – 2008

ISENÇÕES IND.FARM. – 2,18 bi – 2008

9,67 (2009: 12,9 bi)

Fonte: RF

CO-FINANC.PL.PRIV.SEV.PÚBL. (Leg. Jud. MP?)

Fed.: 1,9 bi – 2006

BR: 1,8 bi – 2005

Não RESSARCIM. AO SUS: 1,5 – 2,0 bi(.3bi)

Fonte: MF em “Tributação e Equidade” – IPEA, 2010

FINANC./ INVESTIM. (ANS): 3,4 bi – BNDS, Até 69 mi/ proj. – BID

Fonte: Cardoso, A.A. – Diretor ANS


Rela o gastos do ms dedu es e isen es fiscais

16

RELAÇÃO GASTOS DO MS / DEDUÇÕES E ISENÇÕES FISCAIS (*)

2003 – 26,4%

2004 – 27,0%

2005 – 25,7%

2006 – 30,6% (*) IRPF – IRPJ – IND. FARM. – HOSP. SFL

GASTO TRIBUTÁRIO COM SAÚDE X GASTO DO MS 2003/2007

73,6% X 49,9%

Fonte: Carlos Octavio Ocké Reis - (IPEA) – “SUS: O Desafio de ser Único”

– 2009 – Valor Econômico de 24. Jan.2011.

FINANCIAMENTO DE CAMPANHAS ELEITORAIS POR EPS

2002:1.398.000,00

2006:8.626.256,00

2010:12.034.436,00

Fonte: Mario Scheffer e Ligia Bahia – Prest. de Contas ao TSE.


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Equipamentos Médicos / 100.000 hab.

(*) IRPF – IRPJ – IND. FARM. – HOSP. SFL

(AMS/IBGE/2005)


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Capacidade Instalada Assistencial

(AMS/IBGE - 2005)

Provisão das Internações

SUS – 70%

Operadoras Priv. – 25%

Gasto direto – 5%

(PNAD/IBGE - 2005)


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TERCEIRIZAÇÕES: PARCEIR. X PROMISC.

  • Prestação de Serviços: Conv. E Contr. (LOS)

  • Reconhecim. Incampac./Incompet. Gerenciamento

  • Públi. De Próprios Públi. – ADM. DIR e AUT.

  • - Teto para quadro de pessoal públ. – LRF

  • - Fornecim. priv. de pessoal p/ próprios públi.

  • - Gerencia/priv. de próprios públ.

  • Fund. Priv. – OS – OSCIP

  • - Venda Serv. Públ. no mercado

  • - Regulação Priv. do Gerencia/Priv.


Sistemas de sa de modelos

20

SISTEMAS DE SAÚDE: MODELOS

* 53% (163,2 mi): Segur. Priv. – 27% (83,1 mi): Gov. – 15% (46,2 mi): Desc. – 5% (15,4 mi): Direto


Desenvolvimento do sus

21

DESENVOLVIMENTO DO SUS

  • Contexto: Política Pública e Jurídico – Legal

  • Rumo Inicial Maior: CF e LOS

    Princípios e Diretrizes

  • Rumos Adicionais Menores: Estratégias

    Realização da Política Pública

    Forças/Interesses: sociais e políticos

    Negociações/Normas infra-legais

    Poder Executivo (Gestores e Conselhos)


Estrat gias congruentes cf e los pol tica expl cita

22

ESTRATÉGIAS CONGRUENTES (CF E LOS)(Política Explícita)

  • Fundos de Saúde

  • Ordenação da Descentralização - NOBS

  • Colegiados Interfederativos

  • Direção Única

  • Capacidade de Gestão Descentralizada

    De Sistemas

    Da Prestação de Serviços: Produtiv./ Centrais de Regul.

  • AB Estruturante

  • Micropolítica/Microprocesso de trabalho – Mostras Exitosas

  • Pacto/2006/Colegiados de Gestão Regional (CIR)


Estrat gias incongruentes cf e los pol tica impl cita

23

ESTRATÉGIAS INCONGRUENTES (CF E LOS)(Política Implícita)

  • Retração do Financ. Federal

  • Subsídio Públ. Fed. aos Planos Priv.

  • Desregulament. Relação Públ. – Priv.(Remun./prod. – Privat. Ger. Públ/ 2 Portas/Superp. C.C.C. / Precariz. RH/Cartão Saúde/Etc.)

  • Normatividade Fed./Fragm. Repasses

  • Focalização AB

  • Postergação: Reforma do Estado/ Descentr./Democrat./Auton.Gerenc. Planeja/Ascend.: Metas QQ – Prior. – Particip./Controle

    Cartão Saúde


Estrat gia resultante

24

ESTRATÉGIA RESULTANTE

  • Continuidade do Modelo da Oferta

  • Limite da Atenção Básica

  • Caráter Compensatório aos 78%

  • Universalidade: Efetiva – VS, Urg, Vacinas Compensatória: AB, MC, AC

  • Migração da Classe Médica e Trabalhadores

  • Inclusão Social: nesse modelo

  • SUS legal e SUS real (pobre e compensatório aos 78% e complementar aos 22%)


Relat rio banco mundial 1 995

25

RELATÓRIO BANCO MUNDIAL/1.995

Relatório Banco Mundial: Brasil/1.995

(Adaptado da Tese “O Banco Mundial e as Política de Saúde no Brasil nos Anos 90: Um Projeto de Desmonte do SUS” – Maria Lucia FrizonRizzoto – 2.000)

1. Desaconselha a Descentralização com Acesso Universal e Equidade porque não haverá recursos governamentais.

2. Propõe revisão Constitucional e Institucional para:

2.1 – Fortalecer os Estados para assumirem os serviços assistenciais clínicos, fugindo da inexperiência e corrupção das Secretarias Municipais de Saúde.

2.2 – Assunção pelo governo federal do papel de regulamentar políticas de contenção de custos e de restrição do acesso, e estimular o co-pagamento e a instituição de mercados internos nos sistemas públicos.

2.3 – Extinguir a preferência às entidades filantrópicas sem fins lucrativos.

2.4 – Estimular a ampliação de planos e seguros privados.

2.5 – Reduzir os investimentos públicos em assistência médica e enfatizar as ações preventivas.

2.6 – Focalizar os serviços públicos à população pobre e para tanto reformar instituições e o sistema financeiro.

2.7 – Aumentar a produtividade e limitar a tecnologia ou o acesso à tecnologia.


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POLÍTICAS PÚBLICAS

  • TRANSFERÊNCIAS DE RENDA- Consumo

  • SISTEMAS PÚBLICOS – DIREITOS HUMANOSEDUC.- SAÚDE – TRAB. – MORAD.–LAZER – SEGUR. PREV. SOC.

    PROT.MAT./INF- ASSIST. DESAMP.


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Dias trabalhados/ano no Brasil para pagar em 2008:

- Tributos às três esferas de governo -----------------------------157

- Saúde, Educação, Previdência, Segurança, Pedágio --------- 117

(*) População brasileira de renda mensal entre R$ 3.000,00 e R$ 10.000,00

(**) Na França, Inglaterra e Suécia: assegurados com qualidade a toda a população pelas políticas públicas de Estado

Fonte: Instituto Brasileiro de Planejamento Tributário

% CARGA TRIB./PIB

Brasil: Cresceu de 1995-2008 de 27,0% a 35,8% (Em 2007 com CPMF: 34,7%)

Can., Ingl., Esp., Ital., Fr. e Din. em 2007: Entre 33,3% e 48,9%

Fonte: FSP/Rec. Fed.


Emprego p blico no total dos ocupados estudo comparado ipea mar o 2 009

EMPREGO PÚBLICO NO TOTAL DOS OCUPADOSESTUDO COMPARADO – IPEA – MARÇO/2.009

28

DINAMARCA – 39,3%

SUÉCIA – 33%

CANADÁ – 19,9%

ESPANHA – 15%

FRANÇA – 14,4%

EEUU – 14,9%

PANAMÁ – 17,8%

URUGUAI – 16,3%

ARGENTINA – 16,2%

BRASIL – 11%


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29

REGRESSIVIDADE DO SIST. TRIBUT. BRAS.

% dos tributos/PIB

Bens e Serviços – 17,3%

Folha Salarial – 8,0%

Renda e Patrimônio – 7,9%

25,3%

Bens e Serviços

Folha Salarial

Renda e Patrimônio – Impostos Direitos – Quase 20% da Receita.

Países desenv.: +/- 35%

Impostos Indiretos – Quase 50% da Receita

% dos tributos na renda familiar

Até 2 SM: 54%

Acima de 30 SM: 29%

Fonte: IPEA - 2008


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30

FINANCEIRIZAÇÃO DOS ORÇAMENTOS PÚBLICOS

( % nos gastos do Orçamento Geral da União de 1.995 – 2.005)


Or amento geral da uni o 2010 r 1 414 trilh o

ORÇAMENTO GERAL DA UNIÃO/2010- R$ 1.414 Trilhão -

31

  • 635 bilhões (44,93%): Dívida (Juros, Amortiz. Refin.)

    • Prev. Soc. (22,12%)

    • Est./Mun. (9,24%)

    • Saúde (3,9%)

    • Educação. (2,8%)

    • Assistência Social (2,7%)

    • Transporte (0,7%)

    • Segurança (0,5%)

    • Energia (0,04%)

    • Saneamento (0,04%)

Fonte: STN/MF


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32

PERSPECTIVAS

PACTO SOCIAL – FEDERADO: 1.987/1.988

PACTO FEDERADO – SOCIAL: 1.993/1.994

PACTO FEDERADO: 2005/2006

A DESMOBILIZAÇÃO: 1990

REMOBILIZAÇÃO: SOCIEDADE – ESTADO

MACROPOLÍTICA / MACROECONOMIA X MICROPOLÍTICA / MICROPROCESSO DE TRABALHO


Movimento da reforma sanit ria brasileira

MOVIMENTO DA REFORMA SANITÁRIA BRASILEIRA

33

CENÁRIOS

  • 1975 -84 (9anos)

  • 1985 –89 (4 anos)

  • 1990 (21 anos)


Cen rio 1975 1984

34

CENÁRIO 1975 - 1984

Campanhismo/Santas Casas/Previd. Social

Raízes: 3ª CNS (1963) e Plano LM (1968)

Progr. Compensatórios: CDS – L.6229/75 – PRONAN

PIASS – FAS (80%/75%) – PPA (23 – 63%)

“NICHOS”: MS - MPS - SEPLAN - CPC – OPAS – SES – SMS – ENSP – FSP – MPS

HERZOG / MANOEL: 1975

Configuração do MRSB

  • Mov. Mun.: MC – LD – Car – N – Camp. – J – SJC - POA

  • Cursos Curtos (FSP - ENSP)

  • CEBES/1976 – ABRASCO/1979

  • 6ª CNS (1977) / 7ª CNS (1979) / Alma Ata / Prev. S.

  • Simpósio Política Nac. Saúde – CD: 1979

  • CONASS – CIPLAN – CONASP: 1979

  • Proj. Periferia Urbana / MS: 1982 / 1985

  • Simpósio Política Nac. Saúde – CD: 1982

  • AIS/1983 – Diretas já: 1983/84


Cen rio 1985 1989

35

CENÁRIO 1985 - 1989

  • Eleições Indiretas – Trancredo / Sarney (85)

  • Absorção de Atores da Ref. Sanit. na sua Efetivação (Início)

  • 8ª CNS: Ref. Sanit. – Valores (1986)

  • CNRS (1987/1988) / Plenária Nac. Saúde

  • SUDS (1986 – 1990) - Emergência dos Gestores Descentralizados

  • Constituição Federal – 1988 / Cap. da Ordem Social

    Valores / Relação Soc. – Estado

  • CONASEMS (1989)

  • Simpósio sobre Política de Saúde – 1989 (C.D.)


Cen rio 1990

36

CENÁRIO 1990 - 

  • Leis 8080/90 e 8142/90

  • Sub financ. / Retração F

  • Reforma do Est. “SUS”: até 1994

  • “Reforma do Est.” 1995/1997

    Terceiriz. / RH / Agênc./OPPSS / Relação Públi. – Priv.

  • EC – 29 (2000)

  • Regulam. EC – 29: 01/03 – 121/07 – 306/08 (Versão Out/07)

  • Simpósio Política Nac. Saúde – CD: 2005

  • Pacto / 2006

  • Conferência Nac. Saúde: 9ª - 10ª - 11ª - 12ª - 13ª


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  • SOCIEDADE

  • Processo Produtivo: Bens, Serviços, Meios, Riqueza

    • Apropriação, Acesso, Distribuição

    • Tensões, Conflitos, Valores socioculturais

    • O Poder

37

  • ESTADO

  • Pacto Social: Conviv., Ordem, Arrecad., Redistrib., Coerção

    • Poder: Executivo, Legislativo, Judiciário

    • Hegemonia x contra hegemonia

    • Republicano x Pré-Republicano

    • Constituição: Instituído x Instituinte

  • GOVERNO

  • Delegado pela Sociedade e Estado: Democra. x Autorit.

  • Leis: Instituído x Instituinte


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38

ESTADO UNITÁRIO

Centralização/Desconcentração/Delegação

Patrimonialismo/Burocratismo/Cartorialismo/Corporativismo

Atividades meio e fim: Negócios de Estado

Demandas Sociais

Projeto de Nação – Rel. Ext.

ESTADO FEDERADO

Descentralização/Autonomia/Democratiz./Transferência

Entes Federados – Instituições e Órgãos Públicos

Pacto Federado x Autonomia

Atividades meio e fim: Negócios de Estado

Demandas Sociais

Projeto de Nação – Rel. Ext.


Estado unit rio pr ticas federativas estado federativo pr ticas unit rias

ESTADO UNITÁRIO/PRÁTICAS FEDERATIVASESTADO FEDERATIVO/PRÁTICAS UNITÁRIAS

39

  • Pacto Social: Hegemonia x Contra Hegemonia

  • Brasil: Colônia/Reinado/Império/República

  • (Patrim/Burocr./Cartor./Corpor.) Revol. Séc.19

  • A Saga das Elites

  • Descentr./Democr. X Recentr./Desconc.: Ciclos

  • 1.945 – 1963 (58/63)

  • 1.964 – 1.984 (1.980)

  • 1.984 (1.980) – 1.989

  • 1.990 –> Ref./Democr. X Ref. 95/97

  • Na saúde: Campanhismo + Prev.Soc

  • 3º Conf. Nac.

  • MRSB + MMS


Reforma do estado

REFORMA DO ESTADO

40

  • Política, Democrática e de Gestão

  • Processo Civilizatório

  • Democr. Represent. e Particip.: Cogestões, Parlament., etc.

  • Redistr. de Renda/Redução da desig.

  • Polít. Públ. de Qual./Direitos Hum. Bás./Univers.

  • Relações entre Poderes de Est.: Iguald./Auton./Complem.

  • Relações Estado-Grande Capit. (Ex.: Dív. Públ.)

  • Relações entre os Entes Federados

  • Reforma Tributária


Reforma do estado 1 995 1 997

REFORMA DO ESTADO 1.995/1.997

41

  • ESTADO INTERVENTOR REGULADOR

  • REGUL. RELAÇÕES DE MERC

  • AGENTES: OPERAD. – PREST. – CONS. – FABR./FORN

  • AGÊNCIAS: DIRETORIAS/CONSELHOS

  • “NOVO PODER ENTRE PODERES, ESTADO DENTRO DO ESTADO” Edson Nunes

  • ABERT. IMP./DESMONTES/PRIVATIZ./REGUL./PART.SOC.

  • NÚCLEO ESTRAT.: EXEC./LEG/JUD./MP

  • ATIV. EXCL.: SEG. PÚBL., S.S. BÁS.: ADM. INDIR.

  • ATIV. Ñ EXCL.: ENT. PÚBL. Ñ ESTATAL


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42

  • “Para que os antagonistas, as classes com interesses econômicos opostos não se destruam, a si e à sociedade numa luta estéril, impõe-se a necessidade de um poder que, aparentemente colocado acima da sociedade, possa atenuar o conflito, mantê-lo nos limites da “ordem”, e esse poder nascido da sociedade, mas que se coloca acima dela e se lhe torna cada vez mais estranho, é o Estado.”

  • “O Estado não é um poder imposto à sociedade do exterior, é pelo contrário um produto da sociedade num estádio determinado do seu desenvolvimento.”

F. Engels, 1.884

Em A Origem da Família, da Propriedade e do Estado.


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