ПРОТИВОАЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА. ИММУНОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА

1. ПРОТИВОАЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА. ИММУНОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА

2. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ Схема развития аллергической реакции. Классификация противоаллергических средств. Значение гистамина. Принцип действия противоаллергических средств. Показания к применению, нежелательные побочные эффекты. Механизм противоаллергического действия глюкокортикоидов, их применение при бронхиальной астме, кожных заболеваниях. Неотложная помощь при анафилактическом шоке. Классификация средств, влияющих на систему иммунитета. Иммуностимуляторы и иммуномодуляторы, принцип действия, применение. Показания к применению иммунодепрессантов (глюкокортикоиды, цитостатические средства).

3. ПРЕПАРАТЫ Противоаллергические средства дифенгидрамин, клемастин, мебгидролин, хифенадин, прометазин, лоратадин, астемизол, цетиризин, фексофенадин, дезлоратадин Иммунотропные средства пирогенал, продигиозан, рибомунил, левамизол, метилурацил, пентоксил, тималин, тимоген, интерфероны

4. АЛЛЕРГИЯ - МЕСТЬ ЧЕЛОВЕЧЕСТВУ ЗА ЕГО НЕРАЗУМНОСТЬ • Эта болезнь является одной из наиболее распространенных на Земле. По статистике, уже сегодня ей страдает каждый пятый житель нашей планеты: • каждый шестой американец, • каждый четвертый немец, • от 5 до 30 % россиян, • 17% москвичей. • И если XX век был веком сердечно-сосудистых заболеваний, то XXI по прогнозам ВОЗ станет веком аллергии. • Этому способствуют следующие факторы: • усиление аллергенной нагрузки на человека, • изменение его способности реагировать на эту нагрузку. • Ухудшающаяся экологическая ситуация и, как следствие, повышенная проницаемость для аллергенов барьерных тканей, нерациональное питание, неадекватная лекарственная терапия, бесконтрольное использование антибиотиков, возросшие стрессовые нагрузки, малоподвижный образ жизни, изменения в климате приводят к тому, что подверженность организма человека воздействию аллергенов, даже тех, которые существовали всегда, значительно повышается.

5. СХЕМА РАЗВИТИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ РЕАКЦИИ НЕМЕДЛЕННОГО ТИПА

6. КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОТИВОАЛЛЕРГИЧЕСКИХ СРЕДСТВ Средства, применяемые для подавления гипериммунных реакций немедленного типа: • Глюкокортикоидные препараты • Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромолин-натрий, кетотифен) • Противогистаминные средства (блокаторы Н1- гистаминовых рецепторов) • Н1–антагонисты 1–го поколения, обладающие заметным седативным эффектом; • Н1–антагонисты 2–го поколения, не дающие седативного эффекта в рекомендуемой терапевтической дозе, однако при увеличении дозы проявляющие седативный эффект; • Н1–антагонисты 3–го поколения, не вызывающие признаков седации и при превышении терапевтической дозы. • Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст), ингибиторы синтеза лейкотриенов (зилеутон) • Функциональные антагонисты медиаторов аллергии: адреномиметики, м-холиноблокаторы, спазмолитики

7. Средства, применяемые для подавления гипериммунных состояний замедленного типа. • Цитостатики • Циклоспорин • Глюкокортикоиды • иммуноглобулины антитимоцитарные • НПВС

8. ГИСТАМИН является основным патофизиологическим агентом в развитии аллергической реакции немедленного типа ОСНОВНЫЕ ЭФФЕКТЫ ГИСТАМИНА: Повышение тонуса гладких мышц бронхов, матки, кишечника Спазм крупных артерий и расширение капилляров (снижение АД) Повышение проницаемости сосудов Повышение желудочной секреции Стимуляция выделения надпочечниками адреналина и глюкокортикоидов

9. ПРИМЕРЫ РАЗВИТИЙ АРНТ Аллергическая реакция, сопровождающаяся развитием носовых симптомов Аллергическая реакция, развивающаяся  в дыхательных путях

10. КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИГИСТАМИННЫХ ПРЕПАРАТОВ (Н1 - БЛОКАТОРОВ)

11. Механизм действия Классические Н1–антагонисты являются конкурентными блокаторами Н1–рецепторов, поэтому связывание их с рецептором обратимо. Для достижения основного фармакологического эффекта необходимо использовать относительно высокие дозы таких препаратов, при этом легче и чаще проявляются нежелательные побочные эффекты классических Н1–антигистаминных средств. Кроме того, большинство этих препаратов оказывают кратковременное действие, а значит, их необходимо принимать 3–4 раза в сутки. Антигистаминные препараты 2–го поколения связываются с Н1–рецепторами неконкурентно. Такие соединения с трудом могут быть вытеснены с рецептора, а образовавшийся лиганд–рецепторный комплекс диссоциирует сравнительно медленно, чем и объясняется более продолжительное действие этих препаратов.

12. Основные побочные эффекты АГП 1–го поколения: – блокада рецепторов других медиаторов(например, М–холинорецепторов, что проявляется в виде сухости слизистых полости рта, носа, горла, бронхов; редко – расстройство мочеиспускания и ухудшение зрения); – местноанестезирующее действие; – хинидиноподобное действие на сердечную мышцу; – анальгезирующий эффект и усиливающее действие по отношению к анальгетикам; – противорвотное действие; – действие на ЦНС (седативный эффект, нарушение координации, головокружение, вялость, снижение способности концентрировать внимание); – повышение аппетита; – расстройства со стороны пищеварения (тошнота, рвота, понос, потеря аппетита, неприятные ощущения в эпигастрии); – тахифилаксия (снижение терапевтического действия при длительном применении).

13. Преимущества АГП 2–го поколения: • очень высокая специфичность и высокое сродство к Н1–рецепторам; • быстрое начало действия; • достаточная продолжительность основного эффекта (до 24 часов); • отсутствие блокады других типов рецепторов; • не проходят через гематоэнцефалический барьер в терапевтических дозах; • отсутствие зависимости всасывания от приема пищи; • отсутствие тахифилаксии.

14. Основные побочные эффекты АГП 2–го поколения В терапевтических дозах эти препараты обладают хорошим профилем безопасности. Однако при замедлении метаболизма этих препаратов ферментами печени (CYP3A4 системы цитохрома Р450) происходит накопление неметаболизированных исходных форм, что приводит к нарушению сердечного. Такое осложнение может возникнуть у больных с нарушениями функции печени, при одновременном применении макролидов, противогрибковых производных имидазола, других медикаментов и пищевых компонентов, которые тормозят оксигеназную активность CYP3A4 системы цитохрома Р450. Указанный побочный эффект характерен для терфенадина, астемизола и лоратадина. Из–за кардиотоксического действия в ряде стран, в том числе и в России, астемизол и терфенадин изъяты из продажи. Действие на ЦНС препаратов этой группы чрезвычайно слабое. Седативный эффект встречается редко и только у лиц с высокой индивидуальной чувствительностью к медикаменту.

15. Антигистаминные препараты 3–го поколения В терапевтических дозах препараты 3–го поколения вызывают седативный эффект чрезвычайно редко, он не бывает настолько выраженным, чтобы стать причиной отмены препарата; по–видимому, лишь у пациентов с необычайно высокой индивидуальной чувствительностью встречается этот побочный эффект. Клинические испытания фексофенадина (Телфаста) показали, что в отличие от других АГП 3–го поколения, фексофенадин обладает истинной неседативностью: даже двух– и трехкратное превышение средней терапевтической дозы препарата не вызывало седативного эффекта.

16. ПРЕПАРАТЫ

17. ЦЕТИРИЗИН в фармакологически активных дозах, не обладает значимым седативным эффектом, обладает противоаллергическим действием и лишен сколько-нибудь заметного антихолинергического и антисеротонинового действия. Не проникает через гематоэнцефалический барьер. ПОКАЗАНИЯ Лечение сезонного и хронического аллергического ринита, аллергического конъюнктивита, зуда, хронической идиопатической крапивницы и отека Квинке. СПОСОБ ВВЕДЕНИЯ И ДОЗЫ Дети от 2 до 6 лет: 5 мг в день (10 капель) однократно или по 5 капель утром и вечером. Дети от 6 до 12 лет: 10 мг в день (1 таблетка или 20 капель в день) однократно, или по 1/2 таблетки 2 раза в день утром и вечером. Взрослые и дети 12 лет и старше: 10 мг в день (1 таблетка или 20 капель) однократно. В настоящее время нет данных свидетельствующих о необходимости снижения дозы у пожилых больных при нормальной функции почек. Больным, страдающим почечной недостаточностью, дозу препарата следует уменьшить в два раза. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ противопоказан лицам с анамнестическими данными о наличии реакции гиперчувствительности к любому из компонентов лекарственной формы.

18. ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ Имеются единичные сообщения о слабо выраженных и быстро проходящих реакциях в виде головной боли, головокружения, сонливости, сухости во рту, возбуждения, желудочно-кишечных расстройств. Реакции гиперчувствительности в виде кожной реакции и сосудистого отека крайне редки. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ Хотя в терапевтических дозах (при концентрации препарата в плазме крови 0,8 г/л) препарат не потенцирует эффектов алкоголя, тем не менее при их совместном приеме следует соблюдать осторожность. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ До настоящего времени сведений о возможном взаимодействии с другими препаратами не получено. Согласно приведенным исследованиям, ни диазепам, нициметидин не взаимодействовали с цетиризином. Также как и при приеме других антигистаминых препаратов рекомендуется избегать злоупотребления алкоголем.

19. ЛОРАТАДИН антигистаминный препарат длительного действия, не вызывающий седативного эффекта Показания к применению для ликвидации симптомов сезонного и круглогодичного аллергического ринита (таких как: чихание, зуд и ринорея), аллергического конъюнктивита; для снятия симптомов острой и хронической крапивницы, отека Квинке, других кожных заболеваний аллергической природы, аллергических реакций на укусы и ужаления насекомых. Используется в комплексном лечении зудящих дерматозов (контактных аллергодерматитов, хронических экзем и т.п.).

20. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ Взрослым и детям с  весом 30 кг и более: 1 таблетка (10 мг) или 2 чайные ложечки (10 мл) сиропа один раз в день. Детям двух лет и старше с весом менее 30 кг: 1/2 таблетки (5 мг) или 1 чайную ложечку (5 мл) сиропа один раз в день.

21. Взаимодействие с другими лекарственными средствами При исследовании психомоторной функции после совместного приема лоратадина и алкоголя - не выявлено какого-либо потенцирующего влияния на эффект алкоголя. Отмечено повышение концентраций лоратадина в плазме при совместном применении с кетоконазолом, эритромицином и циметидином, но без каких-либо клинических изменений, в том числе - на электрокардиограмме.

22. ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ Частота проявления нежелательных явлений при применении ларатадина такая же, как при применении плацебо. Эти явления включают:  сухость во рту, расстройства желудочно-кишечного тракта. При проведении контролируемых клинических испытаний у детей вышеперечисленные побочные действия, связанные с лечением, встречались столь же редко, как и при приеме плацебо. Противопоказания противопоказан при повышенной чувствительности к какому-либо из компонентов.

23. Дезлоратадин Дезлоратадин является первичным активным метаболитом лоратадина. в 10-20 раз активнее лоратадина МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ Противоаллергическая активность за счет стабилизации тучных клеток и базофилов Антигистаминный эффект, обусловленный мощной блокадой Н1-рецепторов Противовоспалительная активность за счет подавления выброса провоспалительныхцитокинов и хемокинов, миграции и накопления эозинофилов

24. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ применяют для быстрого купирования симптомов сезонного аллергического ринита, таких как чихание, выделения из носа, зуд и заложенность носа, зуд и покраснение глаз, слезотечение, зуд нёба. Применяют при хронической идиопатической крапивнице для уменьшения и устранения зуда и сыпи

25. ДОЗИРОВКА И СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ Взрослые и подростки от 12 лет: по одной таблетке 5 мг в день независимо от приема пищи. Препарат предназначен для приема внутрь. Таблетку следует проглатывать целиком, не разжевывая, и запивать водой. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ В клинических исследованиях признаков значимого взаимодействия дезлоратадина с кетоконазолом и эритромицином не выявлено. Дезлоратадин не усиливал подавляющий эффект алкоголя на психомоторную функцию.

26. ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ Нежелательные явления сравнивались у 659 пациентов, получавших дезлоратадин 5 мг, и 661 пациента, получавшего плацебо. В клинических исследованиях характер и частота нежелательных эффектов при применении дезлоратадинабыли в целом сопоставимы с таковыми при применении плацебо. В контролируемых и неконтролируемых клинических исследованиях дезлоратадинне вызывал клинически значимых нежелательных реакций, в том числе со стороны сердечно-сосудистой системы. При применении в рекомендуемой дозе 5 мг/сутки частота нежелательных явлений была на 4% выше, чем в группе плацебо. Увеличения частоты сонливости не отмечено. Головная боль наблюдалась у 2% больных. Сухость во рту и утомление встречались редко

27. ФЕКСОФЕНАДИН Активный метаболит терфенадина ПРЕИМУЩЕСТВА эффективен последнее поколение антигистаминных средств характеризуется быстрым снятием аллергических реакций, практичен не вызывает сонливость, отсутствует необходимость изменять дозу у лиц пожилого возраста. безопасен отсутствует взаимодействие с другими лекарственными препаратами, не возникает привыкания, не снижается его всасывание при приеме с пищей, выводится из организма в неизмененном виде.

28. Показания к применению - сезонный аллергический ринит, - хроническая идеопатическая крапивница. Способ применения и дозы применяется у взрослых и детей старше 12 лет. - при сезонном аллергическом рините - 120 мг один раз в день, - при хронической идиопатической крапивнице - 180 мг один раз в день. Побочные действияПроявление побочных эффектов (головная боль, сонливость, тошнота, головокружение) встречаются не чаще, чем при приеме плацебо.

29. ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ Препараты глюкокортикоидов оказывают противоаллергическое действие путем влияния почти на все этапы развития аллергии Механизм их противоаллергического действия сводится к следующему. Во-первых, они обладают выраженными иммунодепрессивными свойствами, т. е. подавляют развитие иммунных клеток (лимфоциты, плазмоциты) и уменьшают продукцию антител. Во-вторых, глюкокортикоиды предупреждают дегрануляцию (разрушение) тучных клеток и выделение из них медиаторов аллергии. В-третьих, эти средства оказывают действие, противоположное эффектам медиаторов аллергии (например, уменьшают проницаемость сосудов, повышают артериальное давление и т. д.).

30. В связи с этим глюкокортикоидывысокоэффективны при любых аллергических расстройствах. Однако выраженное побочное действие глюкокортикоидов ограничивает область их использования в качестве противоаллергических средств. Препараты глюкокортикоидов применяют преимущественно при тяжелых (анафилактический шок) и средней тяжести (отек Квинке, сывороточная болезнь) аллергических реакциях, а также при тяжелых прогрессирующих заболеваниях аллергической природы (бронхиальная астма, коллагенозы и др.). В дерматологической практике препараты глюкокортикоидов относительно часто применяют местно при различных аллергических поражениях кожи (зуд, экзема, дерматиты и т.д.).

31. СТАБИЛИЗАТОРЫ МЕМБРАН ТУЧНЫХ КЛЕТОК СТАБИЛИЗАТОРЫ МЕМБРАН ТУЧНЫХ КЛЕТОК Ограничивают выброс содержимого из гранул тучных клеток, тем самым угнетая развитие патофизиологической стадии аллергии Предупреждают проявление аллергических реакций немедленного типа.

32. АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК аллергическая реакция немедленного типа, возникающая при повторном введении в организм аллергена. Характеризуется быстроразвивающимися преимущественно общими проявлениями: снижением АД и температуры тела, нарушением функции ц.н.с., повышением проницаемости сосудов и спазмом гладкомышечных органов. Анафилактический шок может развиться при введении в организм лекарственных препаратов, применении методов специфической диагностики и гипосенсибилизации, как проявление инсектной и очень редко пищевой аллергии.

33. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Первые симптомы начинающегося А. ш. — беспокойство, чувство страха, пульсирующая головная боль, головокружение, шум в ушах, холодный пот. В некоторых случаях предвестником А. ш. может быть резко выраженный кожный зуд с последующим быстрым появлением уртикарных высыпаний и отека Квинке. Нередко отмечаются одышка, чувство стеснения в груди, кашель (следствие бронхоспазма или аллергического отека гортани), а также симптомы нарушения функции желудочно-кишечного тракта в виде приступообразных болей в животе, тошноты, рвоты, поноса. Возможны мидриаз, пена изо рта, судороги, непроизвольные дефекация и мочеиспускание, кровянистые выделения из влагалища.

34. Неотложная помощь: - прекратить и блокировать поступление аллергена в организм: обколоть место инъекции или укуса 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина в 3-5 мл 0,9% раствора хлорида натрия - при остановке дыхания или его неадекватности проводят искусственную вентиляцию легких, выполняют коникотрахеостомию, налаживают подачу кислорода - при отсутствии пульсации на крупных магистральных сосудах (сонной или бедренной) проводят наружный массаж сердца, подготавливают все необходимое для дефибрилляции - снять электрокардиограмму - вводят внутривенно 0,3-1 мл раствора адреналина в 10 мл 0,9%раствора хлорида натрия. При необходимости дозу адреналина повторяют через 3-5 минут. Если венепункция не удается, можно воспользоваться эндотрахеальной трубкой, а так же инъецировать адреналин в сердце или корень языка - при недостаточном или непродолжительном эффекте адреналина переходят на капельное введение препарата со скоростью 0,1 мкг/кг/ минуту

35. Одновременно наладить инфузионную терапию в 1-2 вены, особенно пациентам с типичным и гемодинамическим вариантами анафилактического шока: 1. коллоидные растворы (полиглюкин, реополиглюкин, неорондекс) первые десять минут 50-200 мл, а затем под контролем АД, ЧСС, ЧД. 2. гипертонический 7,5% раствор хлорида натрия с или без добавления коллоидов в объеме 2-4 мл/кг массы тела 3. кристаллоидные растворы (0,9% раствора хлорида натрия, хлосоль, дисоль, растворы глюкозы) первые десять минут 100-200 мл, а затем под контролем АД, ЧСС, ЧД. Противошоковая эффективность ниже, чем с использованием коллоидных растворов.

36. вводят внутривенно глюкокортикоидные препараты:преднизолон 3-10 мг/кг массы тела, 8-40 мг дексазона или гидрокартизок 5-15 мг/кг массы тела, вводят внутривенно комбинацию блокаторов H1 и H2 рецепторов. 1. блокаторы H1 рецепторов: дипразин (пипольфен) - 2,5% - 2-4 мл, димедрол 1%, тавегил 0,1% или раствор супрастина — 2,5% по 2-4 мл (супрастин нельзя вводить при аллергии на эуфиллин). 2. блокаторы Н2 рецепторов: циметидин 10% или цинамет по 2-4 мл.

37. СИМТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ при бронхоспазме, который не купируется адреналином, на фоне стабильной гемодинамики применяют внутривенное введение эфуллина 2,4% в дозе 5-6 мг/кг массы тела в течение 20 минут, после чего переходят на поддерживающую дозу 1мг/час. - при судорогах и возбуждении внутривенно вводят седуксен 0,5%-2-6 мл или другие бензодиазепины - при анафилактическом шоке, вызваном пенициллином, ввести однократно внутримышечно 1 000 000 пенициллиназы в 2 мл 0,9% раствора хлорида натрия.

38. Классификация средств повышающих иммунитет Средства неспецифической активной стимулирующей иммунотерапии: а) липополисахариды и аутолизаты бактерий: продигиозан; пирогенал; рибомунил; б) синтетические вещества: тимоген; левамизол; натрия нуклеинат, пентоксил, метилурацил; в) растительного происхождения: иммунал (сок эхинацеи пурпурной); эхинацея капли; Средства адоптивной стимулирующей неспецифической иммунотерапии: препараты лимфоидной ткани (тимуса, костного мозга, селезенки): тималин;спленин. Средства заместительной иммунотерапии, возмещающие недостаток факторов системы иммунитета: иммуноглобулин человека нормальный (интраглобин, октагам, пентаглобин); ронколейкин (рекомбинантный дрожжевой человеческий интерлейкин-2).

39. Принцип действия Липополисахариды и аутолизаты бактерий (продигиозан, пирогенал и др.) вызывают гиперергическую реакцию организма, стимулируя иммуногенез путем активации макрофагов и усиления образования интерферонов. При местном применении постеризан повышает резистентность тканей к воздействию патогенной микрофлоры

40. ЛЕВАМИЗОЛ увеличивает число Т-лимфоцитов, их бластогенез и активность (избирательно), повышает активность фагоцитов, стимулирует продукцию интерферонов. Считают, что левамизол способен усилить ослабленную реакцию клеточного иммунитета, вызвать угнетение чрезмерно сильной и не оказать влияния на нормальную.

41. Препараты интерферонов и интерфероногены (стимуляторы продукции интерферонов) как иммуномодулирующие и иммуностимулирующие средства вошли в арсенал противовирусных и противобластомных препаратов

42. лекарственные средства адоптивной стимулирующей неспецифической иммунотерапии Механизм действия заключается в восприятии иммунокомпетентными клетками неспецифических стимулирующих сигналов от гормонов и других факторов системы иммунитета, введенных извне. Такие эффекты свойственны гормонам тимуса, костного мозга, селезенки. Препараты из них регулируют количество, пролиферацию, миграцию и кооперацию Т- и В-лимфоцитов, стимулируют реакции клеточного и гуморального иммунитета, увеличивают продукцию лимфокинов, в том числе интерферона, усиливают фагоцитоз.

43. Показания: Иммуностимуляторы используют: при затяжных инфекционных и инфекционно-воспалительных заболеваниях, вялотекущих регенеративных процессах (хронические гнойные и гнойно-некротические состояния, ожоговая болезнь, трофические язвы, тяжелые травмы), после химио- или лучевой терапии у онкологических больных, лимфопролиферативных заболеваниях (лимфо-нейкоз, лимфогранулематоз), рассеянном склерозе, псориазе.

44. Некоторые препараты (типичные иммуномодуляторы) более широко применяют при аутоаллергических (аутоиммунных) заболеваниях (левамизол, субреум - при ревматоидном артрите) или даже экзогенных аллергиях (пирогенал - при бронхиальной астме, крапивнице). Препараты этой группы противопоказаны при беременности