IL TRATTAMENTO APERTO DELLE COMPLICANZE SETTICHE Gianluigi Pescio Marco Abete

1. DIPARTIMENTO CHIRURGICO USL1 - IMPERIESE S.C. CHIRURGIA GENERALE DIRETTORE: GIANLUIGI PESCIO “LA PANCREATITE ACUTA: TEMPI, DIAGNOSI, TERAPIA” Sestri Levante, 20 gennaio 2007 IL TRATTAMENTO APERTO DELLE COMPLICANZE SETTICHE Gianluigi Pescio Marco Abete

2. LE COMPLICANZE SETTICHE DELLA PANCREATITE ACUTA

3. LE COMPLICANZE SETTICHE • ASCESSO PANCREATICO • PSEUDOCISTI PANCREATICA INFETTA • NECROSI PANCREATICA INFETTA • sono tre gravi complicanze • potenzialmente letali che si manifestano • nel 5% circa dei pazienti • affetti da Pancreatite Acuta

4. LE COMPLICANZE SETTICHE • La MORTALITÀ nella • Pancreatite Acuta Severa (PAS) • ha un andamento bimodale: • PRECOCE (entro 14 giorni)  MOF • 2. TARDIVO  complicanze settiche • (con MOF spesso associata) Carnovale et al. J Pancreas 2005

5. LE COMPLICANZE SETTICHE • Le complicanze settiche si sviluppano • nel 40-70% dei pazienti • con una mortalità dell’80% • Si rilevano: • - nel 24% dei casi nella seconda settimana • - nel 71% nella quarta settimana Mifkovic et al. BLL 2006

6. LE COMPLICANZE SETTICHE L’infezione si estende dal pancreas ai tessuti peripancreatici, al retroperitoneo e raramente alla cavità peritoneale. I microrganismi più frequenti sono Gram – di origine enterica, ma anche cocchi Gram + e miceti L’infezione è spesso polimicrobica Dionigi et al. Surg Infect 2006

7. LE COMPLICANZE SETTICHE • Vanno sospettate in caso di • Pancreatite severa • Batteriemia documentata • Decadimento clinico dopo la 1° settimana • Mancata risoluzione entro 7-10 giorni Sabiston Trattato di Chirurgia 2003

8. LE COMPLICANZE SETTICHE La combinazione di scansioni TC e di agoaspirazione percutanea guidata si è dimostrata assai attendibile nel differenziare un ascesso pancreatico da un flemmone peripancreatico sterile Sabiston Trattato di Chirurgia 2003

9. SINDROME COMPARTIMENTALE ADDOMINALE

10. SINDROME COMPARTIMENTALE ADDOMINALE • CONSENSUS DEFINITIONS: • IAP (Intra Abdominal Pressure) • IAH (Intra Abdominal Hypertension) • ACS (Abdominal Compartment Syndrome) World Congress of ACS Queensland 2004

11. SINDROME COMPARTIMENTALE ADDOMINALE IAP (Intra Abdominal Pressure) E’ la pressione della cavità addominale Valore normale: 5 mmHg nell’adulto sano Si misura in mmHg (1 mmHg=1,36 cm H20) a fine espirazione attraverso un catetere, dopo avere riempito la vescica con 50 ml di soluzione fisiologica World Congress of ACS Queensland 2004

12. SINDROME COMPARTIMENTALE ADDOMINALE IAH (Intra Abdominal Hypertension) IAP ≥ 12 mmHg dopo misurazioni ripetute o continue World Congress of ACS Queensland 2004

13. SINDROME COMPARTIMENTALE ADDOMINALE ACS (Abdominal Compartment Syndrome) IAP > 20 mmHg associata alla comparsa di MOF World Congress of ACS Queensland 2004

14. SINDROME COMPARTIMENTALE ADDOMINALE associata a PANCREATITE ACUTA SEVERA

15. ACS e PAS IAH sembra essere un evento precoce e predittiva di MOF De Waele et al. Critical Care 2005

16. La conoscenza della ACS associata alla PAS ha cambiato le indicazioni e il tipo di trattamento chirurgico?

17. “Treatment of Abdominal Compartment Syndrome with subcutaneous anterior Abdominal fasciotomy in Severe Acute Pancreatitis” Leppaniemi et al World J Surg 2006

18. Qual è il timing del trattamento chirurgico?

19. TIMING DELLA CHIRURGIA • Deve essere ritardato il più a lungo • possibile per permettere la demarcazione • della necrosi (Dionigi et al Surg Infect 2006) • Il momento ideale è dopo la terza • settimana; la demarcazione riduce • l’emorragia e la rimozione di tessuto vitale • (Werner et al SRMP 2005)

20. IL TRATTAMENTO APERTO

21. IL TRATTAMENTO APERTO Il trattamento delle complicanze settiche consiste nell’antibioticoterapia e nel DRENAGGIO. Occasionalmente i casi con ascesso singolo ben demarcato o con pseudocisti infetta si risolvono con drenaggio percutaneo

22. IL TRATTAMENTO APERTO • La terapia di scelta è lo sbrigliamento • chirurgico associato a una • “organ preserving necrosectomy” • (irrigazione – aspirazione e non ferri) • seguita da • Chiusura primaria con drenaggio ed • eventuale lavaggio postoperatorio continuo • oppure • “open abdomen strategy”

23. IL TRATTAMENTO APERTO POCO CONOSCIUTO Una review della Letteratura in inglese dal 1972 al 2004 conclude che gli effetti della laparotomia decompressiva (laparostomia) sono stati studiati in modo inadeguato De Waele et al. Critical Care 2006

24. IL TRATTAMENTO APERTO • Consiste nella marsupializzazione della • cavità addominale che viene mantenuta • aperta con chiusura temporanea dei • bordi incisionali • Nei giorni seguenti vengono ripetute • revisioni per ispezionare il cavo addominale • e perfezionare la “toilette” • La procedura viene ripetuta fino a • soddisfacente miglioramento del quadro • con successiva chiusura della parete • addominale

25. IL TRATTAMENTO APERTO • LAPAROSTOMIA MEDIANA TOTALE • 2. CON MARSUPIALIZZAZIONE PARZIALE: • Accesso postero-laterale sin. o dx • con drenaggio retroperitoneale posteriore • diretto (Van Vyve et al Surgery 1992) • Accesso bisottocostale con comunicazione • diretta della retrocavità con l’esterno • fissando i lembi sezionati del legamento • gastro-colico ai bordi laparotomici sup. • e inf. (Crucitti et al SIC 1994)

26. IL TRATTAMENTO APERTO LAPAROSTOMIA PARZIALE bisottocostale o trasversale Crucitti F et al. SIC 1994 Roma

27. IL TRATTAMENTO APERTO • MARSUPIALIZZAZIONI PARZIALI • VANTAGGI: • Non contaminazione del cavo peritoneale • Rispetto della parete addominale Halkic et al. Min Chir 2003

28. IL TRATTAMENTO APERTO La maggior parte dei chirurghi che trattano la ACS preferisce la LAPAROSTOMIA MEDIANA TOTALE che permette una più ampia visione del campo operatorio sia durante il primo intervento che nelle revisioni, consente di praticare qualunque tipo di procedura correlata e di agire più incisivamente sulla ACS

29. IL TRATTAMENTO APERTO Importante ricordarsi il posizionamento intraoperatorio di un sondino naso- digiunale per la nutrizione enterale post-operatoria (anche in funzione della prevenzione dell’ileo che può essere aggravato dal trattamento aperto)

30. IL TRATTAMENTO APERTO • La chiusura temporanea della parete • impone la protezione viscerale: • “Bogota Bag” (plastica trasparente) • Protesi riassorbibili o non riassorbibili • Pellicole plastiche non aderenti • (Steri-Drape, Ioban ripiegato, ecc. che • minimizzano la perdita di liquidi, sono • facilmente rimuovibili e poco costose)

31. IL TRATTAMENTO APERTO (Zippers) Nicholas Emory University Atlanta

32. IL TRATTAMENTO APERTO Modified Zipper dressing polypropylene mesh – Ioban wrap Nicholas Emory University Atlanta

33. IL TRATTAMENTO APERTO • La chiusura provvisoria può prevedere il • solo accostamento cutaneo con pochi punti • e può essere modulata in funzione della IAP • Il primo second look viene programmato • a un massimo di circa 36 ore • Il timing e il numero delle revisioni dipende • dal quadro clinico generale e locale

34. IL TRATTAMENTO APERTO IL NUMERO DELLE REVISIONI nelle Pancreatiti Acute Severe e nei Traumi Addominali Gravi è IN GENERE MINORE che nelle Sindromi Peritonitiche Acute Complesse

35. IL TRATTAMENTO APERTO La durata ideale della laparostomia è LA PIÙ BREVE POSSIBILE, non solo per l’impegno della struttura con necessità di mantenere il paziente intubato, ma anche perché dopo 7-10 giorni la sintesi primaria della fascia risulta difficile o impossibile

36. IL TRATTAMENTO APERTO A conclusione della “Open Therapy” se la tensione di parete è elevata sono possibili incisioni “di scarico” bilaterali sulle linee di Spigelio L’obiettivo è chiudere con una IAP < 15 mmHg Corso, Francioni et al. Osp Ital C 2006

37. INCISIONI DI SCARICO

38. IL TRATTAMENTO APERTO Vacuum-Assisted Fascial Closure E’ stato proposto un sistema di chiusura fasciale assistita dal vuoto (VAFC) che garantirebbe nell’88% dei casi la ricostruzione diretta anche dopo 3-4 settimane dalla laparostomia iniziale Miller et al. Ann Surg 2004

39. IL TRATTAMENTO APERTO Vacuum-Assisted Fascial Closure Garner et al. Am J Surg 2001

40. IL TRATTAMENTO APERTO Vacuum-Assisted Fascial Closure Garner et al. Am J Surg 2001

41. IL TRATTAMENTO APERTO Vacuum-Assisted Fascial Closure

42. Qual è l’indicazione al trattamento aperto delle complicanze settiche?

43. IL TRATTAMENTO APERTO: PERCHE’? • Praticare la laparostomia invece del • drenaggio multiplo o del lavaggio • postoperatorio continuo • PREVIENE LE COMPLICANZE DELLA ACS • 2. PERMETTE IL CONTROLLO EVOLUTIVO • DEL QUADRO ADDOMINALE

44. IL TRATTAMENTO APERTO: PERCHE’? • La “open therapy” • E’ l’unica metodica che decomprime • adeguatamente l’addome, migliorando • perfusione splancnica e meccanica • respiratoria • 2. Permette di programmare un intervento • di revisione

45. IL TRATTAMENTO APERTO • SVANTAGGI • Necessità di degenza in Rianimazione • con impegno multidisciplinare • Elevata incidenza di complicanze • legate al ripetuto traumatismo • (fistole, emorragie, ecc.) • Possibili complicanze tardive • (laparocele)

46. IL TRATTAMENTO APERTO: QUANDO? Esiste un discreto accordo sull’indicazione alla decompressione al IV stadio (IAP>25) in presenza di disfunzione di organo. Alcuni Centri decomprimono al III stadio (IAP>20) con disfunzione di organo e constatano una mortalità inferiore World Congress of ACS Queensland 2004

47. IL TRATTAMENTO APERTO DOPO CHIRURGIA PER COMPLICANZA SETTICA: QUANDO? • Consapevolezza della cattiva tolleranza • emodinamica alla sintesi aponeurotica • 2. Necessità di revisioni per sbrigliamento • insufficiente o per sanguinamento non • perfettamente controllabile • sapendo che

48. IL TRATTAMENTO APERTO La valutazione anatomo patologica intraoperatoria può suggerire il trattamento aperto, ma soltanto la valutazione globale del paziente può indurre ad attuarlo

49. IL TRATTAMENTO APERTO Qualità di vita “About three-quarters of patients who survive open management of the abdomen regain a good quality of life” (Bosscha et al. Crit Care Med 2001) “Even with a need for repeated laparotomy, the abdominal wall capacity as well as long term quality of life remain excellent” (Cinquepalmi et al. Surg Infect 2006)

50. IL TRATTAMENTO APERTO Surgical management of acute necrotizing pancreatitis: a 13-year experience and a systematic review. “Current surgical practice is not based on well-designed clinical trails. Randomized studies are needed to define evidence-based surgery in acute necrotizing pancreatitis” Nieuwenhuijs et al. Scand J Gastroent 2003