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ACTUALITES DES BPCO

ACTUALITES DES BPCO. Ali EL KAMEL Hôpital Universitaire F. Bourguiba Monastir . ACTUALITES DES BPCO. intérêt ++ prise de conscience : ampleur : prévalence, incidence ravages en santé publique coût . ACTUALITES DES BPCO. cause majeure de morbidité et de mortalité

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ACTUALITES DES BPCO

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  1. ACTUALITES DES BPCO Ali EL KAMEL Hôpital Universitaire F. Bourguiba Monastir

  2. ACTUALITES DES BPCO • intérêt ++ • prise de conscience : • ampleur : prévalence, incidence • ravages en santé publique • coût

  3. ACTUALITES DES BPCO • cause majeure de morbidité et de mortalité • 5 à 15 % population mondiale • décès : 2,7 millions (2000) • 4ème cause de décès (3ème en 2020) • pays en développement + +

  4. Percent Change in Age-Adjusted Death Rates, U.S., 1965-1998 Proportion of 1965 Rate 3.0 Coronary Heart Disease Stroke Other CVD COPD All Other Causes 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 –59% –64% –35% +163% –7% 0 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 Source: NHLBI/NIH/DHHS

  5. Of the six leading causes of death in the United States, only COPD has been increasing steadily since 1970 Source:Jemal A. et al. JAMA 2005

  6. GOLD lobal Initiative for Chronicbstructiveungisease Novembre 2008

  7. DEFINITION • BPCO est une affection qu’on peut préveniret qu’on peuttraiter ("preventable and treatable ") associée à certaines manifestations extrapulmonairessignificatives qui pourraient contribuer à sa sévérité • sa composante pulmonaire est caractérisée par une obstruction bronchiqueincomplètement réversible • l’obstruction bronchique est généralement progressive liée à une réponse inflammatoire du poumon à des toxiques inhalés particulaires ou gazeux.

  8. Définition • "preventable and treatable" image positive • conséquences systémiques : significatives • TVO : incomplètement réversible • Inflammation : réponse inflammatoire.

  9. BPCO = BC + Emphysème ? • Bronchite chronique : • intérêt clinique et épidémiologique mais • TVO : “absent " • Emphysème : • terme anatomopathologique • " impropre" à l’usage clinique

  10. Risk Factors for COPD Nutrition Infections Socio-economic status Aging Populations

  11. Facteurs de risque

  12. Pathogénie et conséquences lésionnelles • infl. cellulaire voies aériennes centrales • déséquilibre P/AT pva • stress oxydatif parenchyme vaisseaux

  13. CONSEQUENCES PHYSIOPATHOLOGIQUES • hypersécrétion + dysfonction ciliaire • syndrome obstructif : • TVO • hyperinflation dynamique • anomalies des échanges gazeux (V/P) • effets systémiques : • infl. systémique • atrophie musculaire • amaigrissement…

  14. Pulmonary Hypertension in COPD Chronic hypoxia Pulmonary vasoconstriction Muscularization Intimal hyperplasia Fibrosis Obliteration Pulmonary hypertension Cor pulmonale Edema Death Source: Peter J. Barnes, MD

  15. Prise en charge thérapeutique Objectifs : • diminuer les symptômes • prévenir la progression de la maladie • améliorer la tolérance à l’effort • améliorer la qualité de vie • prévenir et traiter les complications • prévenir et traiter les exacerbations • réduire la mortalité

  16. Composantes de la prise en charge : 1- diagnostic et évaluation 2- contrôle des facteurs de risque 3- prise en charge thérapeutique à l’état stable 4- traitement des exacerbations

  17. DIAGNOSTIC • Expositions • tabac • prof. • pollution • Symptômes • toux • expectoration • dyspnée spirométrie

  18. CLASSIFICATION

  19. BPCO classification.. • stade 0 : "à risque" ? VEMS/CVF ≥ 70 et VEMS > 80 % évolution : st. 0 st. 1 : évolution inconstante (?) • 15-20% F. BPCO : notion trompeuse et sous estime la réalité • VEMS/CVFpost bronchodilatationrisque faux positif (âge) "références post bronchodilatation“ • test de réversibilité : non recommandé • diagnostic de l’asthme • prédiction de la réponse thérap. (BD – corticoïdes)

  20. PEC thérap. ETAT STABLE traitement médicamenteux Principes généraux : • aucunmédicament ne modifie la dégradation du VEMS • les médicaments actuels : •  symptômes •  tolérance à l’effort •  exacerbations • amélioration QDV • voie inhalée(efficacité/tolérance)

  21. PEC thérap. • approche par étapes • tt :cumulatifselon la sévérité • pas de “step down“( asthme) • tt personnalisé : - sévérité(stades) - réponse (efficacité) • tolérance • éducation : composante essentielle

  22. PEC thérap. état stable Les bronchodilatateurs • " Standard thérapeutique " • 3 types: 2 adrénergiques / anticholinergiques / méthylxanthines • action principale : bronchodilatation • 2 LA : salmeterol, formoterol • AC-LA : tiotropium • tt régulier par BD-LA > BD ordinaires • 2 LA + AC-LA effet additif • aucun BD-LA n’est supérieur aux autres • BD + théophylline effet additif

  23. PEC thérap. état stable La corticothérapie • corticothérapie orale : pas d’indication • corticothérapie inhalée : • VEMS < 50 % • exacerbations • effets : •  symptômes •  exacerbations •  hospitalisations • QDV • CI + 2 LA > CI seule > 2 LA seule • relation dose – réponse : ? • sécurité des C.I. àlong terme : ?

  24. PEC thérap. état stable, corticoth… La corticothérapie inhalée (+BDLA) a-t-elle une influence sur l’histoire naturelle des BPCO(progression, déclin de la fonction respiratoire) ? controverses..

  25. Thorax 2003 ; 58 : 937-941 Ann Intern Med. 2003 ; 138 : 969-973

  26. ISEEC(the Inhaled Steroids Effect Evaluation in COPD) : 7 études(Euroscop, Isolde, LHS, CCLS..)/ durée > 1 an / CI-placebo/3911 "pas de modification du déclin du VEMS" CHEST 2007 ; 131 : 682-689

  27. PEC thérap. état stable, corticoth… TORCH(Towards a Revolution in COPD Health trial) • 6112 / 42 pays / 444 centres / 3 ans • S (50) / F (500) / S+F / placebo • objectifprincipal : mortalité • objectifs secondaires : • exacerbations • symptômes – QDV • déclin de la fonction respiratoire N Engl J Med 2007 ; 356 : 775-789

  28. PEC thérap. état stable, corticoth… RESULTATS 1- objectif principal : "pas d’influence significative sur la mortalité " FDA : "refus d’extension des indications de la Fluticasone 500 dans les BPCO“ 2- objectifs secondaires : •  nombre des exacerbations • amélioration clinique (SGRQ) • amélioration de la fonction respiratoire • déclin VEMS ?"analyse post hoc"

  29. Effect of Pharmacotherapy on Rate of Decline of Lung Function in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Results from the TORCH Study Bartolomé R. Celli, Nicola E. Thomas, Julie A. Anderson, Gary T. Ferguson, Christine R. Jenkins, Paul W. Jones, Jørgen Vestbo, Katharine Knobil, Julie C. Yates, and Peter M. A. Calverley Am J Respir Crit Care Med 2008 ; 178 : 332-338

  30. Résultats 6112 patients / 5343 inclus / 26539 EFR diminution significative du déclin du VEMS : • 39 ml/an (S+F) • 42 ml/an (F) • 42 ml/an (S) • 55 ml/an (placebo) 13 ml - 16ml/an (sujet NF : 30 ml)

  31. Placebo  1350  SAL   FP 1300     SFC      1250  FEV1 (ml)   - 39 ml/yr     1200 - 42ml/yr    - 42 ml/yr 1150 - 55 ml/yr  1100 = 0 24 48 120 156 72 96 Time (weeks)

  32. PEC thérap. état stable, corticoth… "cette étude a montré qu’un traitement peut ralentirla progression de la maladie". Mais: "limites méthodologiques"possibles 1- déclin VEMS : n’est pas l’objectif principalrécolte de données insuff. (suivi des sorties d’étude)manque près de 10000 EFR"possible biais" 2- "design" de l’étude : arrêt des traitements antérieurs avant la randomisation "possible biais"

  33. Oxygénothérapie continue • améliore : • la survie • la tolérance à l’effort • le sommeil • les performances cognitives • indicationscodifiées • objectif thérapeutique : PaO2 > 60 mm Hg (repos, effort, sommeil)

  34. OLD

  35. NOTT (NHLBI) BMRC

  36. Vaccinations Antigrippale : recommandée • amélioration BPCO •  mortalité ( 50 %) Antipneumococcique : recommandéepour • âge  65 ans • âge < 65 ans si VEMS < 40 %

  37. Sevrage tabagique • ralentit la progression de la maladie • Lung health study : sevrage  dégradation VEMS de 50 % après 11 ans

  38. Réhabilitation respiratoire • apports : •  dyspnée •  qualité de vie •  la capacité à l’exercice •  nb et durée des hospitalisations • programme minimal : • réentraînement à l’effort • éducation • PEC diététique

  39. rehabilitation. Slide 65. The Dyspnea Spiral

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