高血压诊治

1. 高血压诊治 浙江大学医学院附属第一医院 王兴祥

2. 高血压定义及测量方法 • 诊室血压不能代表整体血压状况 • 反应不同时段血压的总体水平，诊断晨峰高血压和夜间高血压，评价短时血压变异 • 观察数日、数周甚至数月、数年血压长期变异情况，评价长时血压变异 高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预 血压测量目前主要有三种方式，2010版指南增加对血压变异性的监测

3. BP variability is the next big target in hypertension • 平均家庭自测血压≥135mmHg/85mmHg可诊断为高血压，而家庭自测血压SBP和 • DBP<130mmHg/80mmHg，患者为正常血压。对于高危因素患者，目标的家庭血压应更低 Dr Tony Heagerty 临床工作者们必须要来认识血压变异性，我们需要进行更多的试验来明确它的临床意义，并在临床工作中运用。在选择降压药物的时候我们也要更加慎重

4. 风险分层的危险因素 • 高血压(1-3级) • 男性>55岁；女性>65岁 • 吸烟 • 糖耐量受损和/或空腹血糖受损 • 血脂异常: TC5.7mmol/L(220mg/dl) 或LDL-C>3.3mmol/L(130mg/dl) 或HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl) • 早发心血管病家族史(一级亲属发病年龄<50岁) • 腹型肥胖(腰围:男性90cm,女性85cm)或肥胖(BMI28kg/m2) • 高同型半胱氨酸＞10 umol/L

5. 个体化降压目标降压方式强调和缓平稳 更强调和缓降压理念 降压目标 降压方式 • 普通高血压患者降至140/90mmHg以下 • 老年患者(≥65岁)收缩压降至150mmHg • 伴肾脏疾病、糖尿病或冠心病患者，血压降至130/80mmHg以下，脑卒中后血压目标140/90mmHg • 能耐受，逐步达标。冠心病患者舒张压低于60mmHg时，应引起关注 • 降压并非越快越好 • 对老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度应该慢一点

6. 高血压药物 • 高血压药物分类 • 各类药物的作用机制及代表药物

7. 高血压药物 • 高血压药物分类 • 各类药物的作用机制及代表药物

8. 总外周阻力 心输出量 血容量 血压的决定因素 血压＝心输出量×总外周阻力 (心率X每搏输出量)

9. 高血压药物的分类 根椐作用部位和作用机制分六类： 神经调节系统： （一）β受体阻滞剂 （二）α受体阻滞剂 体液调节系统： （三）ACEI （四）ARB （五）利尿剂 作用于阻力小动脉 （六）钙通道阻滞剂

10. 高血压药物的分类 根椐作用部位和作用机制分六类： 神经调节系统： （一）β受体阻滞剂 （二）α受体阻滞剂 体液调节系统： （三）ACEI （四）ARB （五）利尿剂 作用于阻力小动脉 （六）钙通道阻滞剂

11. 神经系统的调节 交感神经系统 植物 神经 系统 • 心率加快 • 血管收缩 副交感神经系统 • 心率减慢 • 血管扩张

12. 神经系统调节

13. -受体阻滞剂 （一） -受体阻滞剂 非选择性-受体阻滞剂 选择性-受体阻滞剂：安替洛尔，美托洛尔 思考：非选择性-受体阻滞剂和选择性-受体阻滞剂有什么区别？

14. （一） -受体阻滞剂 • 应用： 各种程度的高血压 各种心血管病（心绞痛，心梗后，充血性心力衰竭） • 绝对禁忌症： 哮喘

15. 代表药物：倍他乐克 降血压机制： ⑴ 阻断心脏1受体. ⑵ 阻断肾脏肾小球旁细胞的1受体，抑制肾素分泌 。 ⑶ 阻断外周交感神经末梢突触前膜的2受体，抑制正反馈而减少去甲肾上腺素的释放。 ⑷ 中枢降压作用 (5) 能增加前列环素的合成。 （一） -受体阻滞剂

16. （一） -受体阻滞剂 副作用： 疲乏、抑郁 加重低血糖反应 对血脂有影响 无精打采，气喘吁吁，血糖血脂

17. （二）α受体阻断药 • 目前临床运用较少 • 副作用：体位性低血压

18. 高血压药物的分类 根椐作用部位和作用机制分六类： 神经调节系统： （一）β受体阻滞剂 （二）α受体阻滞剂 体液调节系统： （三）ACEI （四）ARB （五）利尿剂 作用于阻力小动脉 （六）钙通道阻滞剂

19. 体液系统的调节 体液调节的概念: 是指血液中的一些化学物质对血管平滑肌的收缩和扩张发生影响,从而起到调节血压的作用. RAS系统(肾素－血管紧张素－醛固酮系统)

20. 体液调节：肾素-血管紧张素-醛固酮系统 血压波动、 交感N兴奋、 Na+ 肾素 （肾脏分泌的酶） 血管紧张素原 （肝脏合成） 血管紧张素转化酶 （ACE，主要在肺血管） 小动脉收缩 血管紧张素I 血管紧张素II 刺激醛固酮分泌 （水钠潴留) 血压的调节及降压药作用环节

21. （三）ACEI 体液调节：肾素-血管紧张素-醛固酮系统 ACEI 肾素 （肾脏分泌的酶） 血管紧张素原 （肝脏合成） 血管紧张素转化酶 （ACE，主要在肺血管） 小动脉收缩 血管紧张素I 血管紧张素II 受体 刺激醛固酮分泌 （水钠潴留) 血压的调节及降压药作用环节

22. 代表药物： 卡托普利 诺丁新 开搏通 雅施达 蒙 诺 （三）ACEI

23. （三）ACEI 应用： • 原发性高血压 • 肾性高血压 • 心力衰竭 思考：ACEI用于哪类人群效果更好？ 老年人？年轻人？为什么？

24. （三）ACEI 副作用： • 咳嗽 • 体位性低血压 • 血管神经性水肿 • 血钾升高 低头带着“假”面具咳嗽

25. （三）ACEI 禁忌症： • 高血钾 • 妊娠 • 双侧肾动脉狭窄（严重） 思考：为什么双侧肾动脉狭窄的患者禁用？

26. （四）ARB 体液调节：肾素-血管紧张素-醛固酮系统 ARB 肾素 （肾脏分泌的酶） 血管紧张素原 （肝脏合成） 血管紧张素转化酶 （ACE，主要在肺血管） 小动脉收缩 血管紧张素I 血管紧张素II 受体 刺激醛固酮分泌 （水钠潴留) 血压的调节及降压药作用环节

27. （四）ARB 代表药物： • 代文 • 科素亚 适应症？副作用？

28. （五）利尿剂 体液调节：肾素-血管紧张素-醛固酮系统 肾素 （肾脏分泌的酶） 血管紧张素原 （肝脏合成） 血管紧张素转化酶 （ACE，主要在肺血管） 小动脉收缩 血管紧张素I 利尿剂 血管紧张素II 受体 刺激醛固酮分泌 （水钠潴留) 血压的调节及降压药作用环节

29. 利尿剂 （五）利尿剂 噻嗪类:双氢克尿噻（效果好，用药广泛，价格便宜） 髓袢类：速尿（噻嗪类药物降压效果不佳时选择，副作用较大） 保钾利尿剂：氨苯喋啶，纳催离（经常与噻嗪类药物联用）

30. （五）利尿剂 应用： • 高血压，水肿，心衰 副作用： • 低血钾，高尿酸，高血脂 强制禁忌症： • 痛风

31. 高血压药物的分类 根椐作用部位和作用机制分六类： 神经调节系统： （一）β受体阻滞剂 （二）α受体阻滞剂 体液调节系统： （三）ACEI （四）ARB （五）利尿剂 作用于阻力小动脉 （六）钙通道阻滞剂

32. 高血压病理改变 • 当因为某种高血压诱发因素时，患者的阻力小动脉出现血管平滑肌的钙离子内流增加，细胞内出现钙离子超载，表现为血管渐强的收缩状态，从而出现渐进性高血压。

33. Ca++ Ca++ Ca++ Ca++ Ca++ Ca++ Ca++ Ca++ Ca++ CCB Ca++ Ca++ Ca++ Ca++ Ca++ Ca++ Ca++ Ca++ Ca++ Ca++ Ca++ Ca++ Ca++ Ca++ Ca++ Ca++ Ca++ Ca++ Ca++ Ca++ Ca++ 平滑肌收缩与CCB

34. （六）钙通道阻滞剂 •降压作用机制 阻止Ca2+进入平滑肌细胞 外周阻力血管扩张 外周阻力下降

35. （六）钙通道阻滞剂 二氢吡啶类：高血压，稳定性心绞痛 钙通道阻滞剂 非二氢吡啶类：心律失常

36. 平滑肌上的Ca通道 （六）钙通道阻滞剂 受体依赖型 电压依赖型 思考：CCB会不会使血压降得很低？

37. 双氢吡啶钙通道阻滞剂的种类 • 电压控制钙离子通道可分为如下5个亚型：L-，T-，N-，P/Q-和R-型 • 双氢吡啶CCB可根据阻滞上述钙离子通道作用的不同进行分类 Circ Res, 2007, 100(3):342-353 J Pharmacol Sci, 2005, 99(3):221-227

38. （六）钙通道阻滞剂 适应症： • 老年性高血压 • 周围血管病变 • 妊娠高血压 • 单纯性收缩期高血压 • 心绞痛 • 颈动脉粥样硬化

39. （六）钙通道阻滞剂 副作用： • 水肿 • 头晕、头痛 • 恶心 • 便秘 • 面色潮红 可预测、可耐受、可逆

40. （六）钙通道阻滞剂 代表药物： 拜新同 Adalat （硝苯地平控释片） 30mg*7/盒 拜耳 络活喜 Norvasc （氨氯地平Amlodipine) 5mg*7/盒 辉瑞制药 波依定 Plendil （非洛地平Felodipine） 5mg*10/盒 阿司利康制药

41. 中国高血压人群特点

42. 全球高血压状况 (WHO) 全球10亿高血压患者 (中国2亿) 8亿需要立即干预 (中国1.6亿) 710 万 人由于血压升高而过早死亡 （中国150万人） 全国每年心血管病死亡300万人，其中 一半与高血压有关

43. 全球和中国高血压流行趋势 180 160 140 123.3 Men 116.2 2000 120 Women 98.5 100 83.1 80 60.0 60.4 57.8 54.3 52.5 60 40.6 41.6 38.4 38.2 37.9 35.9 33.0 40 20 0 Number of people with hypertension (millons) 180 161.8 151.7 147.5 147.9 160 140 2025 107.3 120 106.2 102.1 98.5 100 80.4 77.1 73.6 72.2 80 67.3 62.1 59.7 60 44.0 40 20 0 India China Sub-Saharan Africa Middle eastern crescent Other Asia and islands Former socialist economies Latin America and the Caribbean Established market economies Kerney PK, et al. Lancet 2005;365:217-223

44. 中国高血压人群流行情况 • 我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每年新增高血压1000万，目前全国高血压患者至少2亿；每5个成人中就有1人患高血压； • 高钠低钾膳食是我国高血压患者发病的主要危险之一 • 我国高血压人群从南到北，高血压患病率递增，不同民族之间存在差异 • 我国是脑卒中高发区，卒中/MI= 5 : 1 ，高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键 • 我国高血压患者总体知晓率、治疗率和控制率较低，分别低于50％、40％和10％ 中国高血压防治指南2010

45. 中国人群高血压患病率（％） 年 年龄 样本数 高血压患病率 △ （%） 1958-1959 >15 739,204 5.1 1979-1980 >15 4,012,128 7.7 ↑ 41 1991 >15 950,356 13.6 ↑ 54 2002 >18 272,023 18.8 ↑ 31 2009 >18 局部数万人 25 ？ ↑ 33？ 中国高血压防治指南2010

46. 城市 农村 25 19.3 18.6 20 16.3 15 高血压 患病率 (%) 11.1 10.8 10 6.2 5 0 (年) 1979 1991 2002 中国城市和农村高血压患病率变化趋势 卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告 2007

47. 70 男性 女性 合计 60 50 40 高血压患病率 (%) 40 30 20 10 0 (岁) ≥75 15~ 20~ 25~ 30~ 35~ 40~ 45~ 50~ 55~ 60~ 65~ 70~ 中国人群不同年龄高血压患病率 2002年 卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告 2007

48. 我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平 高钠低钾膳食是中国人群高血压发病 最主要的危险因素 全国居民营养与健康状况调查2002年 g/d 城市 推荐* 农村 中国高血压防治指南2010 *《中国居民膳食指南( 2007 版)》 推荐

49. 每日平均钠和钾离子摄入量中国与日本或美国中年男性比较每日平均钠和钾离子摄入量中国与日本或美国中年男性比较 盐摄入量:中国高于日本和美国 245mmoL 钠摄入量 钾摄入量 74mmoL 211mmoL 163mmoL 49mmoL 38mmoL 中国 日本 日本 美国 中国 美国 中国 K/Na=0.15 日本 K/Na=0.23 美国 K/Na=0.45

50. 盐摄入量:中国高于欧美 北方高于南方 1998年至今全球平均尿钠排出量情况(mmol) 中国北方男性 中国北方女性 中国南方男性 中国南方女性 美国男性 巴西男性 英国男性 英国女性 美国女性 澳大利亚女性 巴西女性 加拿大 澳大利亚男性 Ian J Brown et al. International Journal of Epidemiology 2009;38:791–813