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4.1 主要慢病管理率

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4.1 主要慢病管理率. 4 类主要慢病. 高血压 糖尿病 恶性肿瘤 心脑血管病. 评分标准. 指标 ≧ 70% : 满分 指标 <70%: 得分为(实际率 /0.7 ) × 总分. 慢病的系统性管理. 群体监测 群体行为干预 个体有登记建档 个体的随访. 高血压患者健康管理. (一)高血压筛查 首诊测压:辖区内 ≥ 35 岁常住居民,每年第一次到乡镇卫生院就诊时为其测量血压,并做好记录。. (二) 高血压患者社区健康管理. 1. 建立健康档案 2. 随访干预

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Presentation Transcript
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4 类主要慢病

高血压糖尿病恶性肿瘤心脑血管病

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评分标准

指标≧70% : 满分

指标<70%:

得分为(实际率/0.7)×总分

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慢病的系统性管理

群体监测

群体行为干预

个体有登记建档

个体的随访

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(一)高血压筛查
  • 首诊测压:辖区内≥35岁常住居民,每年第一次到乡镇卫生院就诊时为其测量血压,并做好记录。
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(二)高血压患者社区健康管理

1. 建立健康档案

2. 随访干预

将高血压患者纳入规范管理,每年至少面对面的随访4次,监测血压变化,如病情有变化,应根据情况酌情增加随访次数,随访时填写《高血压患者随访服务记录表》。

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高血压患者健康检查

高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查,可与随访相结合,预约患者至乡镇卫生院体检,行动不便患者可预约上门体检。

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二、服务内容

(一)2型糖尿病筛查

  • 首诊测糖:辖区≥45岁常住居民,每年第一次到乡镇卫生院就诊时指导其进行血糖筛查,并做好记录。
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高危人群:指导2型糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖,并进行生活方式指导和行为干预。高危人群:指导2型糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖,并进行生活方式指导和行为干预。
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(二)糖尿病患者社区健康管理

1. 建立健康档案

2. 随访干预

将2型糖尿病患者纳入规范管理,每年至少面访4次,监测血糖和血压变化,如病情有变化,应根据情况酌情增加随访次数,随访时填写《2型糖尿病患者随访服务记录表》。

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2型糖尿病患者健康检查

在患者知情选择前题下,2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查,可与随访相结合,预约患者至乡镇卫生院体检。

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恶性肿瘤管理的工作内容

  • 对社区内新发现的恶性肿瘤患者进行核实和补充报告信息;
  • 对首次随访患者进行建档;
  • 并对历年恶性肿瘤现患病人进行复访;
  • 给予康复和规范治疗的指导;
  • 督促患者按时接受医学监护;给予晚期患者适当医疗照顾;
  • 上网录入随访结果。
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首次随访

首次随访要求核实患者的情况并为患者建立健康档案,同时开展健康教育和心理疏导,为患者和家属提供护理、康复、治疗、膳食等方面的指导,可以与患者建立信任,为后续随访打下良好基础,因此,初访必须上门随访。

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复访时间间隔

  • 根据上次随访的病人情况确定随访。
  • 卡氏评分80分及以上者,至少12个月随访一次;
  • 50~70分以上者,至少6个月随访一次;
  • 40分及以下者至少3个月随访一次;
  • 对无法联系的“户口空挂”病例每年要进行2次户口核对。
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随访和管理内容

●对患者进行健康教育 1-3次/季度

●对患者进行血压监测 1-3次/季度

●对患者进行血糖监测 1-3次/季度

●对患者进行血脂监测 1-3次/季度

体检

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病人教育
  • 一.
  • 社区医生应让患者掌握以下知识:

1.什么是冠心病/脑卒中?

2.冠心病/脑卒中的危险因素有哪些?

3.冠心病/脑卒中的主要症状

4.冠心病/脑卒中的危害:

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非药物治疗/干预
  • 纠正不良饮食习惯
  • 纠正血脂紊乱
  • 戒烟
  • 减轻体重
  • 控制高血压、糖尿病的发病
  • 康复治疗
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