4.1 主要慢病管理率

4.1 主要慢病管理率

4 类主要慢病 高血压糖尿病恶性肿瘤心脑血管病

评分标准 指标≧70% ：满分指标<70%: 得分为（实际率/0.7）×总分

慢病的系统性管理 群体监测群体行为干预个体有登记建档个体的随访

高血压患者健康管理

（一）高血压筛查 • 首诊测压：辖区内≥35岁常住居民，每年第一次到乡镇卫生院就诊时为其测量血压，并做好记录。

（二）高血压患者社区健康管理 1. 建立健康档案 2. 随访干预将高血压患者纳入规范管理，每年至少面对面的随访4次，监测血压变化，如病情有变化，应根据情况酌情增加随访次数，随访时填写《高血压患者随访服务记录表》。

高血压患者健康检查 高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合，预约患者至乡镇卫生院体检，行动不便患者可预约上门体检。

2型糖尿病患者健康管理

二、服务内容 （一）2型糖尿病筛查 • 首诊测糖：辖区≥45岁常住居民，每年第一次到乡镇卫生院就诊时指导其进行血糖筛查，并做好记录。

高危人群：指导2型糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并进行生活方式指导和行为干预。高危人群：指导2型糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并进行生活方式指导和行为干预。

（二）糖尿病患者社区健康管理 1. 建立健康档案 2. 随访干预将2型糖尿病患者纳入规范管理，每年至少面访4次，监测血糖和血压变化，如病情有变化，应根据情况酌情增加随访次数，随访时填写《2型糖尿病患者随访服务记录表》。

2型糖尿病患者健康检查 在患者知情选择前题下，2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，预约患者至乡镇卫生院体检。

恶性肿瘤管理的工作内容 • 对社区内新发现的恶性肿瘤患者进行核实和补充报告信息； • 对首次随访患者进行建档； • 并对历年恶性肿瘤现患病人进行复访； • 给予康复和规范治疗的指导； • 督促患者按时接受医学监护；给予晚期患者适当医疗照顾； • 上网录入随访结果。

首次随访 首次随访要求核实患者的情况并为患者建立健康档案，同时开展健康教育和心理疏导，为患者和家属提供护理、康复、治疗、膳食等方面的指导，可以与患者建立信任，为后续随访打下良好基础，因此，初访必须上门随访。

复访时间间隔 • 根据上次随访的病人情况确定随访。 • 卡氏评分80分及以上者，至少12个月随访一次； • 50~70分以上者，至少6个月随访一次； • 40分及以下者至少3个月随访一次； • 对无法联系的“户口空挂”病例每年要进行2次户口核对。

心脑血管病的社区管理

随访和管理内容 ●对患者进行健康教育 1-3次/季度 ●对患者进行血压监测 1-3次/季度 ●对患者进行血糖监测 1-3次/季度 ●对患者进行血脂监测 1-3次/季度体检

病人教育 • 一． • 社区医生应让患者掌握以下知识： 1．什么是冠心病/脑卒中？ 2．冠心病/脑卒中的危险因素有哪些？ 3．冠心病/脑卒中的主要症状 4．冠心病/脑卒中的危害：

非药物治疗/干预 • 纠正不良饮食习惯 • 纠正血脂紊乱 • 戒烟 • 减轻体重 • 控制高血压、糖尿病的发病 • 康复治疗

谢谢！