ENDOKRİNOLOJİDE NÜKLEER TIP

1. ENDOKRİNOLOJİDE NÜKLEER TIP Prof. Dr. Haluk B. Sayman

2. TİROİD Embriyolojisi • 1. gebelik ayında iki lateral primordia’dan gelişen medial primordium’dan çıkar. • İki lob ve bunları birleştiren tiroglossal kanaldan oluşur ve farenksin önyüzüne yapışıktır. • 7. hafta sonunda loblar trakea’nın iki yanına yerleşir. • Tiroglossal kanalın alt bölümü piramidal lobu oluşturur. • 3. ay sonuna doğru kolloidal madde biriktirir. • 10.5 hafta içinde iyodu konsantre ederek hormon sentezine başlar.

3. TİROİD Anatomisi • Tiroid normal olarak iki lob ve bunları birleştiren isthmus’dan oluşur ve boyun ön bölümünde 2. ve 3. trakea halkasını sarar. • 15-25 gr ağırlığındadır.Her bir lob 4-4.5 cm uzunluğunda 2-2.5 cm çapında, isthmus ise 2 cm eninde ve 0.5 cm kalınlığındadır. • Superior tiroid arterleri eksternal karotislerden, inferior tiroid arterleri ise subklavian arterin tiroservikal dalından beslenir. Üst,orta ve alt venleri vardır. • RLN alt SLN üst artere komşudur.

4. TİROİD Fizyolojisi • Tiroid bezi folikül hücrelerinde kolloid içine aldığı iyodu peroksit enzimi ile organifiye ettikten sonra tiroglobuline yapışık tirozin molekülüne bağlayarak T4 ve T3 hormonunu üretir. • Bu hormonlar tiroglobulinden proteolizis ile ayrılarak TSH etkisi ile kana salınır. • T4 vücutta 5´deiodinaz enzimi ile T3’e dönüşür. • Kalsitonin serum Ca düzeyine göre parafoliküler ‘C’ hücrelerinden salgılanır.

5. TİROİD Hastalıkları • Tiroid hastalığı ülkemizde sık görülür ve tanısında ilk önce in-vitro laboratuvar testleri ile sintigrafi ve ultrasonografi gibi fonksiyonel ve anatomik görüntüleme yöntemleri kullanılır. • Başlıca tiroid hastalıkları: • Basit Guatr • Nodüler Guatr • Hipotiroidi veya Hipertiroidi • Tiroiditler • Malign Tiroid Hastalıkları

6. In-vitro tiroid fonksiyon testleri • T4, T3 veya fT4, fT3: Önceleri radioimmünoassay, günümüzde ELISA veya chemiluminescent testler ile ölçülür. Artması hipertiroidi, azalması hipotiroidi veya tiroidit lehinedir. • TSH: Tiroid hormonlarının hipofiz üzerindeki negatif feedback etkisi ile artar veya azalır. Artması hipotiroidi, azalması hipertiroidi lehinedir. • Tiroglobülin: Tirotoksikozis factitia ile tirotoksikozu veya tiroiditi ayırdetmeye yarar. Ama asıl iyi differansiye tiroid kanserlerinin postop ve radyoiyot ablasyonu sonrası takibinde kullanılır. Metastaz varlığında yükselmeye başlar. • Kalsitonin: Parafoliküler C-hücrelerinden salgılanır. C-hücre hiperplazisi veya medüller tiroid kanseri tanısında kullanılır. Pentagastrin veya pentagastrin-Ca provokasyonu duyarlılığı arttırır. • Tiroid antikorları: TT, TM, TPO, TSH reseptör antikorları otoimmün tiroid hastalıklarında (Hashimoto, Graves’) yükselir.

7. TİROİD görüntüleme • Radyografi • Sintigrafi-Planar, SPECT, PET • Ultrasonografi • Bilgisayarlı Tomografi • Manyetik Rezonans Görüntüleme • X-ray Floresans Tarama

8. RADYOLOJİ • Basit radyografide tesadüfen ortaya çıkan kalsifikasyon alanları ile daha önceden farkedilmemiş yer kaplayan bir tiroid kitlesi saptanabilir. • Başka amaçla çekilen bir akciğer filminde bir yumuşak doku dansitesi şeklinde veya trakeayı iten bir tiroid hiperplazisi gözlenebilir.

9. TİROİD Sintigrafisi • Tc-99m perteknetat en çok kullanılan radyonükliddir. • Tc-99m, iyot molekülü gibi tutulur ancak organifiye olmaz. I-123 ise hem tutulur hem de organifiye olarak tüm fonksiyonu gösterir. Ancak siklotron ürünü olduğundan pahalı ve kısa ömürlüdür. • I-131 ise radyasyon dozu ve kötü görüntü kalitesi nedeni ile metastatik hastalık taramaları dışında pek kullanılmaz. • 5 mCi Tc-99m iv verildikten 20 dk. sonra anterior ve heriki ön oblik pozisyonlarda, tercihan pin-hole kollimatörle 200.000 sayımlık planar görüntüler alınır. • Sternal çentik bir radyoaktif marker ile belirlenir.

10. TİROİD Sintigrafisi • Normal sintigrafide her iki lob alt pollerinden birbirine yaklaşan elipsoid yapılar ve bunları birleştiren ince bir isthmus ile görüntülenir. • Tükürük bezleri ve ağız mukozası ile özofagus da çevrede seçilebilir. • Lateral kenarlar hafif konveks ve sağ lob sola oranla biraz daha büyüktür. • Piramidal lob %10 hastada görülebilir. ANTERIOR SAĞ ÖN OBLİK SOL ÖN OBLİK

11. TİROİD Sintigrafisi • Hipertiroidi ve Basedow Graves’ hastalığında tiroidin boyutları ve aktivite tutulumu homojen olarak artar, piramidal lob çoğunlukla belirginleşir. EKZOFTALMİ ANT Normal Büyük LAO RAO

12. TİROİD Sintigrafisi • Hipotiroidi veya Tiroiditlerde aktivite tutulumu azalır, boyutlar değişkendir.

13. TİROİD Sintigrafisi • Dışarıdan tiroid hormonu, iyot veya radyolojik kontrast kullanan hastalarda tutulum azalır.

14. Toksik nodülde tutulum artarken çevre dokuda baskılanmaya bağlı olarak azalmıştır. Hipoaktif nodüllerde ise tutulum çevre dokuya oranla daha düşüktür. Malignite oranı yüksektir. TİROİD Sintigrafisi

15. TİROİD Sintigrafisi • İyi differansiye tiroid kanserlerinde (DTC) Tl-201 veya Tc-99m MIBI tutulumu normal dokuya oranla artar. • DTC rekürrens ve metastazları I-131 veya I-123 ile tüm vücut sintigrafileri ile araştırılır. • Medüller tiroid kanserlerinde ise I-131 MIBG, Tc-99m (V)DMSA veya In-111 Octreotide tutulumu izlenir. • Anaplastik ve az differansiye kanserlerde aktivite tutulmaz.

16. TİROİD Sintigrafisi • Normal Tc-99m MIBI sintigrafisi Tc-99m ile benzer görüntü oluşturur ve zamanla tiroid aktivitesi azalır. MIBI 10 dk. MIBI 120 dk. Tc-99m

17. TİROİD Sintigrafisi • Tc-99m veya I-131 tutmayan malign kitlelerde ise MIBI tutulumu zamanla azalmaz. Tc-99m MIBI 10 dk. I-131 MIBI 120 dk.

18. TİROİD Sintigrafisi • Malignite riski taşımayan nodüller Tc-99m MIBI tutmaz veya hızla arınır. MIBI 10 dk. MIBI 10 dk. MIBI 120 dk. MIBI 120 dk.

19. Tüm Vücut Sintigrafisi • Differansiye tiroid kanserli bir hastanın tedavi sonrası takibinde çekilmiş ve lokal nüks gösteren I-131 tüm vücut sintigrafisi. ANTERIOR POSTERIOR

20. Tüm Vücut Sintigrafisi • I-131 tutmayan ancak In-111 octreotid tutan metastatik Hurthle hücreli tiroid kanserinde tüm vücut görüntüsü

21. Anatomik Görüntüleme Yöntemleri MRI CT MRI USG

22. Hibrid Görüntüleme Yöntemleri • PET-BT veya SPECT-BT ile fonksiyonel bilgiler anatomik detaylarla birleştirilir. Böylece lokalizasyon daha kesin olur. • Tiroid kanserinin takibinde I-131 TVS negatif, Tg yüksekliği olan hastalarda endikedir.

23. X-ray FLORESANS TARAMA • Amerisyum-241 kaynağından yayılan fotonlarla (γ ışını) tiroid içindeki radyoaktif olmayan I-127’nin reaksiyona girmesi ile yayılan X ışınları görüntüyü oluşturur. • Radyoaktif madde enjekte edilmediği için özellikle çocuk ve hamilelerde kullanılır.

24. TİROİD Uptake Testi • Tiroid fonksiyonunun kantitatif ölçüsüdür. • Verilen standart bir radyoiyot dozunun belli bir zaman içerisinde tiroid bezi tarafından tutulan yüzdesini gösterir. 4 ve 24 saatlik ölçümler yapılır. • Hipertiroidide artar hipotiroidi ve tiroiditte azalır. Tiroid cpm (t)-Uyluk cpm(t) Standart cpm(0) Uptake %: ------------------------------------- x ---------------------- x 100 Standart cpm(t) Bardak cpm(0)

25. PARATİROİD Embriyolojisi • Alt paratiroid bezleri III. branşiyal poştan, üst paratiroid bezleri ise IV. branşiyal poştan kaynaklanır. • Üst bezler çoğunlukla tiroid loblarının üst pollerinin arkasındadır. • Alt bezler alt pollere yakın yer almakla beraber ektopik yerleşimleri daha sıktır. Timusa yakın veya mediastende görülebilir.

26. PARATİROİD Anatomi ve Fizyolojisi • Normal paratiroid bezleri 6 mm boyunda 3-4 mm genişliğinde ve 0.2-2 mm kalınlığında olup genellikle 4 adettir. • Kanlanması alt tiroid arterlerden veya üst ile alt tiroid arterlerin anastomozlarından olur. • Paratiroid hormonu böbreklerden fosfat atılımını, kalsiyum reabsorpsiyonunu, osteoklastların stimülasyonunu ve GIS’den kalsiyum emilimini arttırır. Larenks IV Paratiroidler III Paratiroidler

27. PARATİROİD Hastalıkları • Hiperparatiroidism • Primer: Paratiroidlerin fonksiyon bozukluğu • Sekonder: Kronik böbrek bozukluğuna karşı paratiroidlerin reaksiyonu • Tersiyer: sekonder hiperparatiroidism sonrasında bezlerin otonomi kazanması

28. PARATİROİD Sintigrafisi • Teknesyum-Talyum çıkarma sintigrafisi: Tiroid Tc ve Tl’u tutar. Paratiroid adenomları ise Tl tutar. Hastaya önce Tc-99m verilir ve görüntü alınır. Sonra hasta kamera altında hiç kımıldatılmadan Tl-201 verilir ve yeniden görüntü alınır. Görüntüler birbirinden bilgisayar ortamında çıkartılınca fazladan tutulum gösterecek olan hiperplazik paratiroid bezleri saptanabilir.

29. PARATİROİD Sintigrafisi • Tc-99m MIBI sintigrafisi: Çıkartma sintigrafisinde Tl-201 yerine kullanılabildiği gibi tek başına da kullanılır. Tek başına kullanıldığında erken görüntüde aktivite tutan paratiroid adenomu ile uyumlu alanlarda, geç görüntülerde aktivitenin atılmaması ile karakteristikdir. • Aynı durum mediasten içindeki ektopik bezler için de geçerlidir. Aktivitenin sebat ettiği fokal artışlar ektopik paratiroid adenomunu gösterir.

30. PARATİROİD Sintigrafisi • SPECT/CT: SPECT ve CT görüntülerini aynı anda kaydeden cihazla yapılır. CT görüntüleri sayesinde atenüasyon düzeltmesi ve detaylı kesitsel anatomi bilgisi edinilir. Böylelikle Tc-99m MIBI verildikten sonra izlenebilecek aktivite artış odağının hangi yapıya ait olduğu kesinlik kazanır.

31. SÜRRENAL BEZLERİ • Sürrenal Korteks sintigrafisi: Cushing sendromunda adrenal hiperplazisini göstermek için veya primer aldosteronizmde adrenokortikal steroid sentezine giren I-131 ile işaretli kolesterol ile görüntüleme sağlanır. • Sürrenal Medüller sintigrafi: Nöroblastoma ve Feokromasitoma’da I-123 veya I-131 ile işaretli MIBG kullanılır.

32. SÜRRENAL BEZLERİ • Solda feokromasitoma kitlesinde I-131 MIBG tutulumu

33. SÜRRENAL BEZLERİ • Nöroblastoma AP PA

34. SÜRRENAL BEZLERİ • Sağ sürrenalde nöroblastoma ve karaciğer metastazında I-123 MIBG tutulumu MRI ve SPECT kesitleri • Kalpte MIBG tutulumu azalması katekolaminlerdeki artış ve hızlı yıkım ile ilgilidir.

35. Nöroendokrin Tümörlerde Tedavi • MIBG reseptörü pozitif tümörlerde yüksek dozda I-131 MIBG verilerek tedavi yapılabilir. • In-111 octreoscan de aynı amaçla reseptör pozitif tümörlerin saptanması için kullanılarak karsinoid tümörlerde somatostatin tedavisi yapılabilir.