缺血性脑血管病治疗研究进展
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缺血性脑血管病治疗研究进展. 许继平 山东大学第二医院神经内科 门诊时间:周三全天、周五上午 二 00 八年五月二八日 二 00 九年三月二十四日修改 电话: 0531-85875468. 一、脑血管病的流调学近况 :. (一)高发病率: 城镇: 185.6±78.3/10 万; 农村: 156.2±21.5/10 万; (二)高患病率: 城镇: 850.8±250.6/10 万; 农村: 390.7±50.8/10 万;

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缺血性脑血管病治疗研究进展

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Presentation Transcript


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缺血性脑血管病治疗研究进展

许继平

山东大学第二医院神经内科

门诊时间:周三全天、周五上午

二00八年五月二八日

二00九年三月二十四日修改

电话:0531-85875468


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一、脑血管病的流调学近况:

(一)高发病率:城镇:185.6±78.3/10万;

农村:156.2±21.5/10万;

(二)高患病率:城镇:850.8±250.6/10万;

农村:390.7±50.8/10万;

(三)高复发率:06年:31.7±14.3%年;

06年:56.3±21.8%年;

(四)高致残率:06年:31.6±5.9%;

(五)高死亡率:06年:156.7±36.2/10万。


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附加2007年底山东省统计资料

  • 2007年山东省死亡原因的统计:第一位是脑血管病;第二位意外事件,主要是指车祸,工业事故;第三位心血管疾病;第四位是癌症和各种肿瘤;第五位是代谢性疾病;第六是感染性疾病。由此可见脑血管疾病是威胁我省人民健康的首位疾病。原因=医务人员?群众?=足够的重视?对引发脑血管病的前五大因素是否给与恰当和足够的重视和治疗?


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二、脑血管病防治的误区

  • (一)误区一,对多致病因素认识不足,对危险性认识不足,对后果认识不足;

  • (二)误区二,治疗的不规范性,目前局面是人人好象都知道脑血管病,大小医院都收治脑血管病(从小诊所-三甲、从内科-外科);

  • (三)误区三,对早期治疗、抗复发治疗和预防治疗重视不够,特别是对高血压、心脏病、糖尿病、高血脂、血管畸形、炎性血管病等;


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三、强化对缺血性CVD的致病因素的寻找和治疗

(一)强化控制血压:高血压和高血压动脉硬化是引发脑血管病的第一个重要的危险因素,特别是舒张压升高与CVD更为密切。最近一份调查研究资料得出:基线收缩压每升高10 mmHg,脑卒中发生相对危险增加49%(缺血性CVD增加47%,出血CVD增加54%);舒张压每升高5 mmHg,脑卒中危险增加56%。


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(二)国内人群对高血压的知晓率、治疗率和控制率的调查


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(三)加强糖尿病与脑内胰岛素受体和胰岛素抗体及抵抗的研究

  • 1、糖尿病是缺血性脑血管病的第二大致病原因,是构成血栓形成和栓塞的关键危险因素,特别是高血压的高胰岛素血症应给与足够的重视;

  • 2、糖尿病是加重缺血性脑血管病致残的主要因素,空腹血糖控制不良的CVD病人,致残率可增加25%以上;

  • 3、糖尿病是构成缺血性卒中复发的主要因素,凡血糖≥7.5mmol,CVD复发率的危险性>无糖尿病患者30.5%,建议患有糖尿病病人均应给予阿斯皮林预防。


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  • 4、脑内胰岛素受体的分布和数量在很大程度上影响到脑卒中的发生率、复发率和致残率;近期国外研究发现,脑内、特别是深穿小动脉璧上的内皮细胞,它的功能、形态、胰岛素受体的分布、数量非常重要,近期个别人还发现在神经细胞、特别是具有保护、和支架作用、营养代谢作用的胶质细胞,其膜上面的胰岛素受体、抗体以及脑对胰岛素抵抗密切相关。


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(四)强化血脂调整

  • 1、高血脂的致病机制:诱发、促使、加速动脉粥样硬化,首先是破坏血管内皮细胞,增加血浆的粘稠度;特别是TG更为明确,Lp(a) ?

  • 2、血脂治疗的指南建议:胆固醇主要选择它汀类;甘油三酯增高选择贝特类;脂蛋白增高者主要选?需要强调的是胆固醇和甘油三酯增高的机理比较清楚,而Lp(a)增高的机理还尚不清楚,所以在治疗上效果并不理想;

  • 3、体重的限制:研究发现适当控制体重可有助于降低血脂水平,同时降低CVD的发病率。


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  • (五)重视心血管疾病,特别是房颤、办膜性和非办膜性心脏疾病,以及附壁血栓,心律失常,颈-颅段大动脉病变,动脉夹层等;

  • (六)进一步关注同型半胱氨酸血症的危害性,特别是脑力劳动者的异常率明显增高的现象,据我们去年统计异常率达45%左右;

  • (七)重视青年人脑卒中的危险因素,特别是对反复发作的TIA和进展性卒中患者,应给于脑血管的影像学和介入检查或治疗;

  • (八)重视非特异性炎性闭塞性血管病的检查治疗。


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四、缺血性脑血管病的急性期治疗

  • (一)问题提出==治疗目标???

  • 1、尽快恢复病灶区血液供应==责任血管的再通!!和侧枝循环的开放;

  • 2、保护和减少半暗带==脑保护治疗;

  • 3、防止和减轻血流再灌注的脑组织损伤+脑保护和减轻脑组织水肿的治疗;

  • 4、尽早给与积极的主动和被动康复治疗。


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(二)恢复血流、血管再通

  • 1、溶栓治疗,严格掌握适应症,静脉溶栓?

  • 2、降纤治疗,适应症(稍降低,参照影像学);

  • 3、抗栓治疗,适应症(稍降低,主要是栓塞) ;

  • 4、抗PC治疗,药物选择=阿司匹林、氯匹格雷;量的选择=100~300mg/d;唯一没有争议的方法!

  • 5、介入治疗,特别是对进展性卒中、反复性TIA发作者应及时给于血管成像检查,特别是较年轻病人。


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(三)保护和缩小半暗带区==脑保护治疗

  • 1、时间的选择,越早越好;

  • 2、药物的选择,目前比较公认或争议不大的药物;胞磷胆碱、依达拉丰、钠洛酮、镁和胰岛素等;

  • 3、具有潜在作用的脑保护药物的评价,钙通道拮抗剂—尼莫地平,会萃分析没有效果,但有争议;抗氧化剂—NXY059,可能有效,正在做大样本实验。

  • 4、不建议使用没有脑保护作用的脑细胞活化剂或代谢剂。所有的生物蛋白提取物( GM-1)???


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(四)对脑保护剂的评价和建议

迄今为止,还没有任何一份临床报告或会萃分析证明神经保护剂的确切疗效,所以国内外卒中治疗指南中均没有推荐使用神经保护剂。同样神经保护剂的使用基础和机理更多的来源于实验室,由此它也被分为重建离子平衡、受体阻断、预防再灌注损伤和迟发性细胞死亡。在近期国内外文献综述的材料中,大约有近50余种药物有了评价,结果令人失望,当然这和实验模式有很大关系。一句话神经保护在卒中病程的治疗中的价值研究还是当前的焦点


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(五)脱水降低脑内压

  • 1、时机的掌握,发病后48小时内水肿较轻,72小时达高峰,根据梗塞面积,水肿范围调整,如果有中线或结构性移位者一定及时应用;

  • 2、药物的选择,主要选用甘露醇、速尿、白蛋白和甘油果糖;具有潜力的β-七叶皂甙钠?

  • 3、量的使用,成人可按0.75~1.0g/kg/次,老人减半;建议半量使用/次,增加次数,在甘露醇后30分钟加用速尿效果更好,液体总量不应包括脱水药物。


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(六)甘露醇性肾功能不全的原因

  • 1、用量过大;

  • 2、用量时间过长;

  • 3、个体敏感,要高度重视以免引发纠纷;

  • 4、老年人或潜在的肾功能不全;

  • 5、液体量不足,肾前性血液供应障碍,甘露醇不应算液体量。


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(七)合理应用改善脑部循环药物

  • 1、时间的掌握,对有明显脑水肿、颅压高或较大面积的患者早期不宜使用血管扩张剂;

  • 2、对血压的影响,对低血压、或扩张血管明显的药物尽可能不用或慎用;

  • 3、药物选择原则,以改善微循环和具有兼顾其它作用的药物为主,例如银杏制剂;

  • 4、品种控制,对改善脑部循环药物不宜多选,一般1个品种,切忌中西药物混合加入同一瓶内。


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(八)注意纠正高血钠和脑耗盐综合征

  • 提醒同行们关注高钠和低钠血症 ,特别是在老年人和较长时间意识障碍的病人或者突然意识改变,更要给予关注脑外髓鞘脱失。


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(九)康复治疗

  • 1、康复治疗的时间:越早越好,从发病开始即应考虑到病人的语言、吞咽和肢体功能等的康复治疗,但要注意正确的生理位置;

  • 2、下床活动的时机:(1)生命体征稳定,特别是意识和精神状态要正常;(2)没有颅压高;(3)心功能基本正常;(4)瘫痪肢体(上肢禁忌过度伸展)肌力应达到三级(下肢),对肌张力松弛或站立不稳者要扶助!还应特别注意麻痹性脱臼(华盛顿诊疗指南)!

  • 3、康复方法的选择:本人建议应采取多种联合方法,不可单一取舍。


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