Pruebas biológicas en Psiquiatría Legal

1. Pruebas biológicas en Psiquiatría Legal

2. Importancia de pruebas diagnósticas y de laboratorio • Descartar patología subyacentes • Monitorizar niveles sanguíneos de psicotropos • Drogodependencias • Marcadores biológicos • Formación médica

3. Drogodependencias

4. Diagnóstico de consumo • Se basa en la detección de la droga (o fármaco) en los fluidos corporales (generalmente orina)

5. Factores determinantes de la detectabilidad • Tipo de droga • Dosis consumida • Frecuencia de uso • Especimen biológico utilizado • Diferencias individuales en metabolismo • Momento de recolección vs consumo • Sensibilidad del método Chiang y Hawks, 1986

6. Pruebas biológicas • La información ofrecida por los pacientes en relación al consumo de drogas es, por lo general, poco fiable • La decisión de no solicitar determinaciones en base a una historia clínica de uso-abuso negativa podría ser motivo de error

7. Análisis de orina • La sensibilidad de los métodos de laboratorio usados para detección de drogas / fármacos en sangre es inferior a la registrada en orina • El nivel de drogas en orina es, usualmente, más elevado que en sangre Rosse et al, 1992; Verebey y Buchan, 1997

8. Análisis de orina: indicaciones • Identificación objetiva de pacientes con historia de consumo / dependencia • Despistaje en pacientes de grupos de alto riesgo • Despistaje en pacientes con alteraciones inexplicables de conducta • Identificación objetiva de sustancias • Seguimiento de tto. deshabituación Rosse et al, 1992; Verebey y Buchan, 1997

9. Análisis de orina • Las estrategias de tratamiento habituales están íntimamente conectadas con la realización de analíticas de orina • La presencia de orinas negativas son indicador de éxito, mientras que las positivas indican recaídas Pottash et al, 1982; Consenso SEP Alcoholismo / Drogodependencias, 2000

10. Análisis de orina: recogida de la muestra (I) • Bajo supervisión • Verificar validez de la muestra (color, Tª, PH, densidad) • Identificación de la muestra • Almacenamiento en frigorífico • Se recomienda la 1ª orina de la mañana (más concentrada) Verebey y Buchan, 1997; Consenso SEP Alcoholismo / Drogodependencias, 2000

11. Análisis de orina: recogida de la muestra (II) • Fraccionamiento de la muestra recogida • análisis en laboratorio • almacenamiento (contra-análisis) • Especificar hora de recogida • Toma de sustancias psicoactivas o no (72 horas) • Consentimiento del interesado (documentarse ante el Secretario Judicial)

12. Análisis de orina: pruebas de laboratorio Detección Enzimoinmunoanálisis (EIA) Inmunoensayo por fluorescencia polarizada (FPIA) Radioinmunoanálisis (RIA) Cromatografía de capa fina (CCF) Confirmación Cromatografía de gases (GC) Cromatografía de líquidos de alto rendimiento (HPLC) Cromatografía de gases - Espectrometría de masas (GC-MS) Frings et al, 1987; Committee of Substance-Abuse Testing, 1988

13. Kits in situ: inmunoensayos competitivos Triage Panel for Drugs of Abuse plus Tricyclic Antidepressants (Biosite Diagnostics) OnTrack TesTcup Collection / Urinalysis Panel (Roche Diagnostic Systems) Fenciclidina (25 ng/ml) BZD (300 ng/ml) Cocaína (300 ng/ml) Anfetamina / Metanfetamina (1000 ng/ml) THC (50 ng/ml) Opiáceos (300 ng/ml) Barbitúricos (300 ng/ml) ATD Tr (1000 ng/ml) Cocaína (300 ng/ml) THC (50 ng/ml) Morfina (300 ng/ml)

14. Kits in situ • Son pruebas de detección • Sólo están dotados de un valor indiciario de tipo clínico • No están dotados de valor médico-legal • Los resultados deberían verificarse mediante pruebas de confirmación Consenso SEP Alcoholismo / Drogodependencias, 2000

15. Pruebas de detección de fármacos y drogas en orina Fármaco / droga Anfetaminas Barbitúricos Acción corta Fenobarbital BZD Diazepam Triazolam Cocaína Metadona Opiáceos Metabolitos THC Consumo (mg) 30 100 30 10 0,5 250 40 10 Semanal Diario Tiempo detec. 2-4 días 6-24 horas Al menos 4 días 7 días 24 horas 1-2 días 1-3 días 1-3 días 7-34 días 6-81 días Frec. detec. 1-2 sem. 1-2 sem. 1-2 sem. 1 sem. 2-3 sem. 2-3 sem. 2-3 sem. 1 sem. 1 sem. 1 mes

16. Análisis de drogas en orina: falsos positivos • Fármacos prescritos • Errores personal técnico • Contaminación del equipo • Errores etiquetado • No realización de pruebas de confirmación Rosse et al, 1992

17. Análisis de drogas en orina: falsos negativos • Deterioro de muestra (sustitución, dilución, aditivos...) • Manejo inadecuado (Tª elevada) Rosse et al, 1992

18. Actitud del clínico ante un resultado (positivo ó negativo) • Método analítico • CCF: escasa sensibilidad • EIA - RIA: punto de corte elevado • Analisis realizado (droga vs metabolito) • Punto de corte utilizado • Momento de recolección vs consumo... Verebey y Buchan, 1997; Consenso SEP Alcoholismo / Drogodependencias, 2000

19. Actitud psiquiátrico-legal ante un resultado (positivo - negativo) • Un hallazgo positivo tan sólo indica consumo • No permite extraer conclusiones: • dosis administrada • diagnóstico de intoxicación • abuso - dependencia • tolerancia • abstinencia • respuesta psicológica o psicopatológica (capacidad cognoscitiva o capacidad de elegir)

20. Test de naloxona o test de naline • Confirmar diagnóstico de adicción a heroína • 0.8 mg de naloxona subcutáneos • reacción: consumo • no reacción: no consumo

21. Consumo reciente de OH • Sangre, aire espirado, orina, saliva, sudor (positividad 24 horas) • Utilidad: • Consumo reciente • Gravedad de intoxicación aguda (1-3 g/l sugestivos de intoxicación) • Valorar tolerancia • Controlar abstinencia

22. Fases de la intoxicación alcohólica aguda Embriaguez subclínica Embriaguez ligera ó excitación Embriaguez grave Coma Zona letal < 0.5 g/l 0.5 - 1.2 g/l 1.2 - 3.0 g/l 3.0 - 5.0 g/l > 5.0 g/l

23. Curva de alcoholemia Absorción 0.8 - Distribución 0.6 - Eliminación 0.4 - - 0.2 l l l l l l Horas 1 2 3 4 5 6 7

24. Alcoholemia: Interés en Psiquiatría Legal • Indica consumo reciente de OH (prueba más fiable) • Grado de impregnación o intoxicación en el que se podía encontrar una persona, viva o muerta, en una circunstancia determinada: • conducción de vehículos • autor o victima de algún delito...

25. Factores que influyen en la curva de alcoholemia • Edad • Consumo crónico de OH • Ayuno • Sexo • Tabaco • Peso • Interacciones con fármacos

26. Factores que influyen en la curva de alcoholemia (I) • Edad • A más edad más incremento de tejido adiposo • menor volumen de distribución de alcohol • incremento de alcoholemia

27. Factores que influyen en la curva de alcoholemia (II) • Consumo crónico de alcohol • Sujetos metabólicamente acostumbrados • se facilita biotransformación • decremento de alcoholemia • Afectación funcional hepática • disminución de metabolismo • incremento de alcoholemia

28. Factores que influyen en la curva de alcoholemia (III) • Ayuno • Mayor absorción de OH en intestino • Menor tiempo de actuación de ADH gástrica • incremento de alcoholemia • Sexo • Mujeres • escaso metabolismo gástrico: mejor absorción • mayor proporción relativa de tejido adiposo • incremento de alcoholemia

29. Factores que influyen en la curva de alcoholemia (IV) • Tabaco • El consumo de cigarrillos facilita el metabolismo del OH • decremento de la alcoholemia • Peso • Abundante tejido adiposo • menor volumen de distribución de alcohol • incremento de alcoholemia • Delgados y de poca grasa • volumen de distribución más amplio • decremento de alcoholemia

30. Factores que influyen en la curva de alcoholemia (V) • Interacciones con fármacos • La alcoholemia es una constatación de la presencia de OH en sangre y no se ve alterada por el consumo simultáneo de otras sustancias • Se puede modificar el efecto neurodepresor del OH • facilitar conductas y comportamientos muy alterados

31. Factores que influyen en la curva de alcoholemia (VI) Potencian efectos de OH Anestésicos Antihistamínicos Barbitúricos Benzodiacepinas Meprobamato Opiáceos Fenotiacinas Disulfiram  alcoholemia Cimetidina (inhibe la ADH gástrica)

32. Cálculo aproximado de la alcoholemia (I) • Fórmula de Widmark Co = Ct + ß t • Co = Concentración de OH en sangre cuando ocurrió el hecho • Ct = Alcoholemia en el momento de la extracción • t = tiempo transcurrido (minutos) • ß = coeficiente de etiloxidación • Hombre: 0.0025 • Mujer: 0.0026

33. Cálculo aproximado de la alcoholemia (II) • Limitaciones: • Momento de la metabolización: es necesario que se encuentre en la fase descendente de la alcoholemia: totalmente absorbido el alcohol • Tiempo transcurrido • al menos 1 hora desde que se dejó de beber • no más de 8-10 horas • óptimo: 3 horas

34. Alcoholemia: determinación en sangre (sujetos vivos -I-) • Instrumental • jeringa de un solo uso • Desinfección piel • solucción acuosa de cloruro mercúrico - mercuro cromo • agua con jabón • agua destilada • NUNCA: alcohol, tintura de yodo, disolventes con fracciones volátiles Instituto Nacional de Toxicología (BOE 23-XII-1996)

35. Alcoholemia: determinación en sangre (sujetos vivos -II-) • Cantidad de sangre a extraer • 2 tubos de 5 ml (posibilidad de contra-análisis) • Frasco para remitir muestra • completamente lleno • sin cámara de aire • 50 mg de oxalato potásico (anticoagulante) • 50 mg de fluoruro sódico (conservante) Instituto Nacional de Toxicología (BOE 23-XII-1996)

36. Alcoholemia: determinación en sangre (sujetos vivos -III-) • Embalajes • embalaje interior: recipiente primario estanco • embalaje secundario estanco (saco de plástico) • embalaje exterior (nevera) • Las muestras deberán ser trasladadas en condiciones de refrigeración o congelación, con hielo, hielo seco, o frigolines Instituto Nacional de Toxicología (BOE 23-XII-1996)

37. Alcoholemia: determinación en sangre (sujetos vivos -IV-) • Documentación • tipo de envío efectuado • fecha de expedición • procedimiento utilizado • nombre del transportista • breve descripción del paquete, etiquetado y precintado • exponer la investigación que se interesa • información adicional de datos clínicos, necrópsicos, procesales y otros complementarios de interés Instituto Nacional de Toxicología (BOE 23-XII-1996)

38. Alcoholemia: determinación en sangre (cadáveres) • Solicitar alcoholemia y determinación de otras drogas en • conductores de vehículos muertos en accidentes de tráfico • fallecidos por atropellos de vehículos de motor • Utilizar sangre venosa o procedente de cavidades cardíacas (proceder como en sujetos vivos) Instituto Nacional de Toxicología (BOE 23-XII-1996)

39. Alcoholemia: determinación en aire espirado (I) • Ventajas: • técnica fácil, cómoda e inocua • fiabilidad de actuales detectores • es una prueba obligatoria (art. 21 del RD 13/1992) (se evitan problemas derivados de la obtención de consentimiento -sangre, orina-)

40. Alcoholemia: determinación en aire espirado (II) • Presencia de OH en aire alveolar espirado 15 min. tras la ingesta • Relación fiable entre concentración de OH en sangre arterial y aire alveolar • Equivalencia (en fase de eliminación) • 0.25 mg/l en aire espirado = 0.5 g/l en sangre

41. Alcoholemia: determinación en aire espirado (III) • Variables que influyen en equivalencia • fase de elimación: 2 determinaciones separadas 30 minutos: la 2ª valor inferior a la primera • concentración de CO2 en aire espirado de 190 mg • temperatura del sujeto • la difusibilidad de OH en aire alveolar  en estados febriles • la difusibilidad de OH en aire alveolar  en hipotermia

42. Alcoholemia: determinación en aire espirado. Etilómetros • Regulación de requisitos (homologación): OM 30-VII-1994 del Ministerio de Obras Públicas Transportes y Medio Ambiente (BOE nº 181) • Recalibración cada 10-12 determinaciones • Revisión al menos una vez al año • Margen de error de determinaciones: +/- 5%

43. Determinación de consumos mantenidos: utilidad • Proporción de datos objetiva (evita distorsión consciente, inconsciente) • Interés diagnóstico • Interés en seguimiento y supervisión de abstinencia en programas de deshabituación • NUNCA diagnósticos