renal

1. B BÖ ÖBREK FONKS BREK FONKSİ İYONLARI YONLARI

2. • Böbrekler günde 0,5-10 litre idrar çıkarabilir Günlük ortalama hacim 1-2 litredir Metabolizma ürünlerini atabilmek için gerekli hacim yaklaşık 0,5 litre/24 saattir • Normal olarak çok az - glukoz - keton cisimleri veya - amino asidler atılır

3. TAM İDRAR ANALİZİ Böbrek fonksiyon bozukluğu şüphesini değerlendirmede ilk adımdır • Sağlıklı kişide İDRAR; steril, berrak, hafif asit (pH=5-6) yoğunluk d ≅ 1,024 olmalıdır. Günde ∼500mL idrar çıkışıyla sağlıklı erişkinde yeterli HOMEOSTAZ sağlanabilir. Anüri <100 mL/gün, Oligüri <400 Poliüri <2000 mL/gün, mL/gün.

4. İdrar rengi koyu ise; - İdrar konsantredir veya - Hb / myoglobin gibi pigmentler (+) Taze idrar örneği bulanık ise: - Enfeksiyon (+) veya - Nefrotik sendromda yağ partikülleri (+) - Çalkalamakla köpürüyorsa proteinüri ? pH ölçümü; - Lökosit (+) → piyüri, renal tubuler asidoz ve taş oluşumunda önemli

5. Nitrit (+) Nitrat bakterinitrit Küçük çocuklarda bakteri (+) olsa bile, nitrit oluşabilmesi için idrar mesanede yeterince süre kalmadığından bu test daha az yardımcı Lökosit ve nitrit İdrar yolları enfeksiyonunu değerlendirmede yararlıdır İkisi de (-) ise enfeksiyon (-) Hemoglobinüri veya hematüri (+) Böbrek veya mesane hastalığı (+)

6. MİKROSKOP ? Eritrosit veya silendir (+) Glomerüler hastalık ? Lökosit veya silendir (+) Tubulus hasarı ?Lökosit (+), Silendir (-) Alt idrar yolu hastalığı ?Lökosit (+), Silendir (+) Üst idrar yolu hastalığı

7. Böbrek hastalığında idrar mikroskobi bulguları Silendir (Küçük büyütmede) Protein Eritrosit Lökosit Bakteri Normal _ , Eser 0 – 3 0 – 5 0 Nadir hyalin Glomerülo nefrit Granüler eritrositler + , ++ > 20 0 – 10 0 Oval yağ cisimcikleri, hyalin Nefrotik Sendrom ++++ 0 – 10 0 – 5 0 Granüler lökositler Piyelonefrit _ , + 0 – 10 > 30 ++

8. İdrara Aminoasit Çıkışı ? Tubuler transport sistemlerinin kapasitesi sınırlı olmasına rağmen çok az miktarda amino asit (0,7 gram/24 saat) idrara çıkar ? Renal tubullerin reabsorbsiyon fonksiyonu bozulursa, amino asidler gibi maddeler için spesifik renal transport maksimum değerleri (Tmax) düşer ve aminoasidüri meydana gelir ? İdrarda hemen sonra hiç glukoz bulunmaz

9. ? İdrara çıkan aminoasitler - fenilalanin - lösin, - izolösin - valin Nedeni: aşırı amino asid yükünün renal tubullerin reabsorbsiyon kapasitesini aşması

10. İdrara Protein Çıkışı ? Normalde idrara eser miktarda protein çıkabilir Glomerüler seçiciliğin kaybolmasıyla önemli miktarda artış olur ? İdrarda önemli miktarlarda protein varlığı böbrek hastalığının önemli bir işareti Mikroalbuminüri → diabetik nefropati Immunglobulinler → glomerül hasarı Immunglobulin hafif zinciri (Bence-Jones proteini) multipl myelomda

11. Hemolitik anemi → Serbest hemoglobin Yaygın kas hasarında (rabdomyoliz) → Myoglobin Keton cisimciği → Tip I diyabet

12. ? Referans 24 saatlik idrardır Ancak pratik amaçla herhangi bir saatte RANDOM (rasgele) örnek alınırsa dilüsyon etkilerini düzeltmek için : İdrar albumin / idrar kreatinin hesaplanmalı ? İdrarda total protein < 150 mg/gün Bunun ∼%50-60’ı albumin Geri kalanı ise çok düşük MW’li proteinler ve tubulusdan salgılanan Tamm-Horsfall proteini (Henle kulpunun çıkan kolunda üretilen mukoprotein = idrarın normal bir bileşeni, silendirlerin ana proteini)

13. ? Genellikle hem düşük hem de yüksek MW’li proteinlerin arttığı karışık proteinüri görülür ? Böbrek yetmezliğinin ilerleme hızı ile proteinüri derecesi arasında kuvvetli bir korelasyon vardır ? İdrarda protein konsantrasyonu filtrasyon yüküne ve proksimal tubulusun geri emilim prosesinin etkinliğine bağlıdır

14. PROTEİNÜRİNİN NEDENLERİ 1. Filtrasyon Yükünde Artış • Serbestçe süzülen proteinlerin plazmada artışı, (örn:Bence-Jones proteini) • Glomerüler permeabilite artışı, permeabilite arttıkça daha yüksek MW’li proteinlerin atılımındaki artış. • Glomerül sayısında azalma: Nefron başına düşen filtrasyon yükünün artışı

15. 2. Tubulusun Geri Emilim Kapasitesinde Azalma • Proksimal tubuler hasar (Örn:Nefrotoksik ilaçlardan) • Glomerül sayısında azalma: Nefron başına düşen filtrasyon yükünün artışı, Enzimüri (Örn:NAG) 3. Postglomerüler Sekresyon Veya Kaçak Tamm-Horsfall glikoproteini Hematüri

16. SPESİFİK İDRAR PROTEİNLERİ İDRAR MYOGLOBİNİ (CRUSH INJURY) • Kas hasarında plazmada myoglobin düzeyi artar (MW 14 kD), glomerülden serbestçe süzülür • Renal tubulus üzerine toksik etkilidir Böylece akut tubuler nekroz oluşabilir

17. LİZOZİM - Nötrofilik granülositler - Monositler - Makrofajlar - Dalak - GiS - Böbrekte bulunur • Glomerülden süzülür ve proksimal tubulden emilir • İdrarda artışı artışı 2 nedenle : - Tubul hasarı - Artmış endojen sentez (monositik lösemi, enflamatuvar barsak hastalıkları )

18. NAG (N-asetil glukozaminidaz) • Böbrekte sentezlenir • Enzimlerin çoğu idrar bileşenleri tarafından inhibe edilir veya stabilitesi bozulur, NAG idrarda stabil • Böbrek hasarının hassas göstergesi

19. BAZAL MEMBRAN HASARI BELİRTEÇLERİ • Kollajen yıkım ürünleri • Laminin • Antiglomerüler bazal membran antikorları

20. TUBÜLER PROTEİNÜRİ • Tubulus hasarını göstermek için düşük MW’li proteinler ölçülür Örnek: Retinal binding protein veya α1-mikroglobulin • Albumin ve α1-mikroglobulin birlikte ölçülürse glomerüler ve tubuler proteinüri değerlendirilebilir

21. İDRARDA PROTEİN ÖLÇÜM PANELİ Prerenal-post renal ayırıcı tanıda - Albumin, - α1-mikroglobulin, - IgG, - α2-makroglobulin Teşhiste - Hematüri, - Lökositüri (piyüri), Stikle - Proteinüri

22. İDRARDA PROTEİN ÖLÇÜMÜ PROTOKOLÜ ? Dipstix veya Multistixle random idrar analizi ? Test birçok yalancı (+), çok az yalancı (-) sonuç verebilir ? Sonuç eser veya (+) ise 1-2 hafta içinde 2 kez tekrarlanır ? Sonuç eser veya (++) ise idrarda albumin ve kreatinin ölçülür ? İki örnekte albumin / kreatinin 2-30 mg/mmol ise 24 saatlik idrarda albumin ölçülür

23. Değerlendirme ? Sistemik bir hastalık (diyabet, hipertansiyon) yoksa ve hematüri (-) ise idrarda albuminde hafif bir artış veya plazma kreatininde artışta ciddi bir primer böbrek hastalığı olasılığı yoktur ? Oran 30’un üzerinde ise NEFROLOĞA danışılır Diyabetiklerde oran 5’in üzerinde ise tansiyon, makrovasküler risk faktörleri ve optik fundi değerlendirilmelidir ?

24. GFR (Glomerular Filtration Rate) ? Glomerül sayısının en iyi göstergesi Glomerüllerden filtre edilen, tubullerden geri emilmeyen veya salgılanmayan maddelerin zamanla klirensi izlenir ? En çok kullanılan KREATİNİN KLİRENSİ ORT: erkek 97-137 mL/dk/1.73 m2, kadın 88-128 mL/dk/1.73 m2’dir ? Yaşla azalır ? Diurnal değişimlerin etkisini gidermek için ölçüm 24 saatlik idrarda yapılır

25. GFR TAYİNİNDE KULLANILAN DİĞER SEÇENEKLER • İnulin (oligosakkarit) • iohexol (kontrast madde) • iothalamate • EDTA • DTPA

26. GFR’de kullanılan moleküllerin özellikleri ? İnfüzyonla verilen maddeler için daha kısa zamana ve tam idrar toplama için kateterizasyona gereksinim vardır Dezavantaj ? Kreatinin glomerüllerden filtre edilir, tubulusten geri emilemez Ancak proksimal tubulden idrara kreatinin salgılanır ? Normal plazma kreatinin düzeylerinde idrar kreatininin sadece ∼%10’u sekresyondan türer. ? Yüksek kreatinin düzeylerinde ise GFR’nin ∼%70’i kadar ↑ tahmin edilmesine neden olabilir

27. ? İdrarda kreatinin konsantrasyonu idrarın dilusyonuyla değiştiği için random (rasgele) idrar örneklerinde ölçülen metabolitlerin düzeyi idrar kreatinin konsantrasyonuna oranlanır ? Tek doz 1200 mg cimetidine verilmesi tubuler kreatinin sekresyonunu inhibe eder. ? Kreatinin klirensi GFR için uygun

28. Düşük GFR ile ilişkili semptomlar GFR (mL/dk/1,73m2) Bitkinlik,kendini iyi hissetmeme, PTH ↑, 1,25 Vit D ↓ Anemi, Metabolik anormallikler, (asidoz, Ca homeostazı bozulur) Bulantı, kusma, gastrit. Nörolojik ve semptomlar. Böbrek hastalığının son safhası, K+homeostazı bozulur < 45 < 30 < 15 kardiyovasküler < 10 < 5

29. KREATİN ATIK ÜRÜNÜ KREATİNİN ? Kreatininin üretimi kas kütlesi, kas aktivitesi, protein alımı (etteki kreatin) ile ilişkilidir, Doğru orantılıdır (Rahn,1999) ? Sepsis, travma ve büyük cerrahi girişim sonrası plazmada kreatinin düzeyi yükselir ? Yaşlılıkda, kas atrofisi, KC hastalığı, hipertiroidizm, Cushing sendromunda ve glukokordikoid tedavisinde ise düşer (Robert,1991)

30. Yaşlılarda GFR tahmini için kullanılan formül ? Yaşlanma ile GFR ↓, 140 - YAŞ (yıl) X Ağırlık (Kg) 72 GFR = Plazma Kreatinin ? Sağlıklı kişide kreatininde günler arası değişiklik ∼%5’tir ? Kreatinini değiştiren diğer nedenler elimine edilirse kreatinin böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesine çok yardımcı olur

31. ? GFR ile plazma üre-kreatinin düzeyleri arasında ZIT İLİŞKİ var ? GFR’de %50 azalma, üre-kreatinin miktarlarının ∼2 kat artmasına neden olur. ? Böbrek fonksiyon kaybının ilk döneminde: ? GFR’de büyük değişiklikler (120’den 60’a) meydana gelirken üre ve kreatininde ise küçük değişiklikler oluşur. ? İleri evrelerde : ? GFR’de küçük düşüş (20’den 10’a ↓) üre ve kreatininde büyük değişikliklere yol açar.

32. Kas kütlesi azalmış veya protein alımı düşmüş kişi GFR’nin yarısını kaybetse bile üre-kreatinin referans değerler içinde kalabilir. ? ? Kas kütlesi veya protein alımı artmış kişide ise nispeten normal GFR’de bile üre-kreatinin orta derecede yüksek bulunabilir.

33. Proteinli Diyet • Düşük o Orta ? Yüksek BUN mg/dl GFR ml/min

34. Kas Kütlesi • Az o Orta ? Çok Kreatinin mg/dl GFR (mL / dk)

35. ÜRE (MW=60) ? Amino asit metabolizmasının atık ürünü Glomerülden süzülür, ADH etkisiyle su ile beraber geri emilir (Gross,1996) ? BUN (Blood Urea Nitrogen)= N2 (MW=28) Karaciğerde sentezlenir, ileri karaciğer hastalıklarında azalır (Lum,1989) ? - Protein alımı ve turnoveri artırır, - Malnutrisyonda azalır, - Katabolik durumlarda artar (Cushing sendromu, yanıklar) (Chalasani,1997) ?

36. CYSTATİN C ? Nukleuslu hücrelerde, proteinaz inhibitörü ? Glomerülden filtre edilir, proksimal tubulden geri emilir ve burada katabolize edilir (Randers,1999) ? Bir yaş üzeri çocuklarda ve erişkinde düzeyi aynı ? Diurnal değişimi önemsiz ? Böbrek transplant hastalarında GFR ile Cystatin C arasında kreatinine göre daha iyi korelasyon var (Risch,1999)

37. GLOMERÜLER PERMEABİLİTE DEFEKTLERİ İÇİN İDRAR TESTLERİ ? İlk değişiklik protein çıkışı ? Glomerül hasarında ilk çıkan protein albumin, idrarda total protein tayini yapılır ? En hassas yöntem MİKROALBUMİN ölçümüdür. Mikroalbumin tayini diyabetiklerde ve hipertansiyonda glomerül hasarının erken tanısı

38. ? Sağlıklı glomerülde MW 66 kDa (=Albumin) den büyük proteinler alıkonur ? Hasar ilerledikçe daha büyük MW’li proteinler ve daha çok miktarda protein idrara çıkar • 3-4 g / gün üzerindeki protein kaybı karaciğerin sentez kapasitesini aşar → Nefrotik sendrom ? Random idrar örneğinde protein / kreatinin oranı günlük atılım hakkında ∼ bilgi verir ve proteinürili hastaların takibinde yararlı olur

39. ? Orta düzey glomerüler hasarda İdrar protein elektroforezinde - albumin, α1-antitripsin, transferrin (+) ? Daha ciddi hasarda IgG ? Şiddetli hasarda Hematüri görülebilir. Bu, glomerül kapiller duvarında büyük deliklerin varlığını gösterebilir, dismorfik eritrositlerin varlığı glomerüler kanamada tipiktir

40. TUBULUS FONKSİYON TESTLERİ ? Tubulusden emilen ve idrarda sık ölçülen parametreler glukoz, su , elektrolitler ? Bunların tümünün atılımı kan düzeyine ve alıma bağlı olarak gün içi ve günler arasında varyasyonlar gösterir ? Tubuluslerın geri emilim fonksiyonu: Filtre edilip idrara çıkan bir maddenin relatif miktarını belirleyerek değerlendirilebilir

41. ? İdrara çıkan bir X maddesinin filtre edilmiş miktarının fraksiyonu= Fraksiyonel atılım=FA Ux X P kreatinin FA = U kreatinin X Px FA=% 98 ise → Tubuler geri emilim % 2 dir. ? FA formülünde zaman terimi yok ANCAK çocuk ve gençlerde protein, Ca, PO4, sitrat, okzalat, kemik fragmentleri ve kortizolun diurnal salınımı nedeniyle 24 saatlik idrar toplanmalıdır

42. Sodyumun fraksiyonel atılımı ? Elektrolit bozukluklarının değerlendirilmesinde ve oligüride yardımcı olur ? Oligüri nedeni dehidratasyon ise artmış aldosteron nedeniyle FANa% 1’den düşük olur

43. ? Testin kullanımı sınırlıdır çünkü artmış aldosteron düzeyleri düşürür ? Diüretikler Na geri emilimini bozar ve tubulus normal olduğu halde FANaartar ? FANadiğer testlerle birlikte değerlendirilmelidir

44. TUBULUS HASARININ DİĞER BELİRTEÇLERİ ? α1-mikroglobulin ? β2-mikroglobulin

45. ? α1-mikroglobulin / albumin oranı tubulus hasarında oldukça spesifiktir ? NAG, tubulus epitel hücrelerinde bulunan yüksek MW’li enzimdir, büyük olması nedeniyle normalde glomerüllerden geçemez ? Tubulus belirteçlerinin miktarları egzersiz ve idrar konsantrasyonundaki değişikliklerden etkilenir

46. RENAL SENDROMLAR VE LABORATUVAR İLE İLİŞKİSİ PRERENAL AZOTEMİ ? Böbrek kan akımının ve idrar miktarının azalması, BUN ve kreatinin yüksekliğinin en yaygın nedenidir ? Başlangıçta adapsiyon mekanizmaları GFR’yi korur ? Perfüzyonun gittikçe azalmasıyla GFR düşer

47. Yaygın nedenleri: - Dehidratasyon, - Konjestif kalp yetmezliği - Sepsis • BUN / Kreatinin oranı 30:1’den fazla olmalıdır • Diüretik almıyorsa FANa% 1’den çok düşüktür • İdrar yoğunluğu maksimuma yakındır • İdrarda protein günde 1 g’dan düşük ise sıklıkla hyalin silendir bulunur

48. GLOMERÜLER SENDROMLAR ? Önemli miktarda proteinüri ? Proteinürinin birçok nedeni vardır. Ancak glomerül hasarından başka durumda 1,5-2 g/gün’den fazla kayıp nadirdir ? Diyabet ve hipertansiyon vs glomerül hasarı riski yüksek olan kişilerde düzenli olarak MİKROALBUMİNÜRİ ölçülmelidir

49. 1- NEFROTİK SENDROM ? Epitel hücreleri ve/veya bazal membrandaki hasar nedeniyle oluşur ? Karaciğerin sentez kapasitesini aşan proteinüri sonucunda plazma protein düzeyinde azalma ve ödem meydana gelir ? İdrarda protein kaybı 3-4 g/gün üzerindedir

50. ? Karaciğerde protein sentezi artmış ? Plazmada artanlar Lipoproteinler α2-makroglobulin kolesterol bazı olgularda trigliserit BUN / krea-tinin oranı ? Mikroskopide genellikle oval yağ cisimcikleri ? Ayırıcı tanı genellikle biyopsiyle