xviii 7 8 2013
Download
Skip this Video
Download Presentation
СОВРЕМЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ ПОДАГРЫ У ПОЖИЛЫХ п роф. Владимир В. Цурко [email protected]

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 44

СОВРЕМЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ ПОДАГРЫ У ПОЖИЛЫХ п роф. Владимир В. Цурко [email protected] - PowerPoint PPT Presentation


  • 262 Views
  • Uploaded on

ПОЖИЛОЙ БОЛЬНОЙ. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ XVIII Международная научно-практическая конференция 7-8 октября 2013 г. СОВРЕМЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ ПОДАГРЫ У ПОЖИЛЫХ п роф. Владимир В. Цурко [email protected] ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОДАГРЫ.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' СОВРЕМЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ ПОДАГРЫ У ПОЖИЛЫХ п роф. Владимир В. Цурко [email protected]' - allegra-yates


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
xviii 7 8 2013

ПОЖИЛОЙ БОЛЬНОЙ. КАЧЕСТВО ЖИЗНИXVIII Международная научно-практическая конференция7-8 октября 2013 г.

СОВРЕМЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ ПОДАГРЫ У ПОЖИЛЫХ

проф. Владимир В. Цурко

[email protected]

slide2
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОДАГРЫ

Системное метаболическое тофусноезаболевание, развивающееся в связи с воспалением вместе отложения кристаллов моноуратанатрия у лиц с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовымии/или генетическими факторами

2002 г. В.А. Насонова

slide3
ПАТОБИОЛОГИЯ ПОДАГРЫ У ПОЖИЛЫХ

ОРГАННЫЙ УРОВЕНЬ

клиничекие аспекты

поражение суставов: острый (до з нед), затяжной (4-12 нед) и хронический ( более 3 мес) артрит;

почек: нефролитиаз, интерстициальный нефрит,

наличие тофусов, ХПБ, ХПН

сосудов и сердца: артериальная гипертензия, ИБС: стенокардия, ИМ), сердечная недостаточность;

ЖКТ:тофусы в желудке и, по-видимому, в кишечнике, клапанах сердца, почках и др. органах;го обмена: ожирение;

Регуляторная система организма

ТКАНЕВОЙ УРОВЕНЬ

формирование тофусов: подкожных, внутрикостных , в хряще, почке, в желудке, сердце и др.;

изменение тканевого гомеостаза;

снижение процессов тканевой регенерации, т.е возможность заменить поврежденные ткани;

Саморегуляция

снижение чувствительности ткани к инсулину: инсулинорезистентность и сахарный диабет типа II;

нарушение жирового обмена - ожирение

МОЛЕКУЛЯРНЫЙ УРОВЕНЬ

СУБСТАНЦИЯ РКАЛЬЦИТОНИН-ГЕН РОДСТВЕННЫЙ ПЕПТИДНЕЙРОПЕПТИД Y

ПОЛОМКА ПРОЦЕССА РЕПАРАЦИИ ДНК

(РЕДУМЕРА «ПЕРИХРОМОСОБНАЯ ДНК»)

Познание молекулярных основ возникновения и механизмов развития заболеваний

Разработка адекватных методов диагностики, лечения и профилактики развития заболеваний

  • КЛЕТОЧНЫЙ УРОВЕНЬ
  • ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОБУСЛОВЛЕННОЕ ОСТРОЕ ВОСПАЛЕНИЕ
  • НЕСПОСОБНОСТЬ КЛЕТКИ АДАПТИРОВАТЬСЯ К УСЛОВИЯМ СТРЕССАНЕИЗБЕЖНОЕ НАКОПЛЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОМПОНЕНТОВ КЛЕТКИ
  • апоптоз , активация каспаз
  • УХУДШЕНИЕ КЛЕТОЧНЫХ ФУНКЦИИ: АНОМАЛИЯ АНТИОКСИДАНТНЫХ МЕХАНИЗМОВ
slide4
АКТИВАЦИЯ ЭНДОТЕЛИЯ
  • Тофусная болезнь – хроническое воспаление – ответ организма на длительное микрокристалическоеповреждение (антигенный стимул):
  • совокупность реакций, сопровождаемых активацией (молекул) иммунной системы
  • увеличение проницаемости сосудов
  • миграция в очаг поражения макрофагов, цитотоксических Т-клеток, В-клеток и др.
slide5
КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОДАГРЫ У ПОЖИЛЫХ
  • Хронический подагрический полиартрит
  • Костная суставная деструкция
  • Формирование тофусов
  • Системные проявления
  • Болезньассоциируется с ожирением, алкоголизмом, поражением почек, артериальной гипертензией, приемом диуретиков

В нашем исследовании у 62% пациентов

n 682
КОМОРБИДНОСТЬ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОДАГРЕ (n=682, %);
  • Мужской пол (7) 82
  • Курение (8) 71
  • Гиперлипидемия(1) 65
  • Гиперурикемия 96
  • Гипертриглицеридемия(2) 45
  • АГ «офисная» 79
  • АГ, суточное мониторирование (6) 89
  • Кинические признаки ИБС (9) 61
  • Инфаркт миокарда в анамнезе(10) 11
  • Семейный анамнез(11) 7
  • ХСН 12
  • Нарушение толерантности к глюкозе (3) 60
  • сахарный диабет тип II(4) 28
  • ожирение (5) 51
  • метаболический синдром 58
  • нефролитиаз 47
  • нефропатия (12) 38
  • пиелонефрит 42
  • подагрическая почка 56
  • ХПН 33
  • НПВП-ренопатия* ?
  • (цифра) - показатель для расчета суммарного коронарного риска , собственные данные
slide7

СУММАРНЫЙ КОРОНАРНЫЙ РИСК (СКР) РАЗВИТИЯ КАРДИОВАСКУЛЯРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И КАТАСТРОФ *ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ с коррекцией на Фрамингемскую шкалу

  • Определение СКР проводилось по итоговой оценке условных единиц, имеющихся факторов риска (включая возраст, пол, курение, уровень ХС ЛПНП и ХС ЛПВП, САД, гипотензивная терапия и др.)

При этом каждой сумме единиц соответствует % СКР.

  • СКР > 20% - расценивается как высокий риск
  • СКР < 20% - расценивается как низкий риск развития кардиоваскулярных заболеваний в ближайшие 10 лет.

у 72% из 682 пациентов пожилого возраста выявлен высокий

суммарный коронарный риск.

Гиперурикемия – фактор риска развития кардиоваскулярной

патологии

*отсутствие работ, посвященных исследованию суммарного риска развития КВЗ при подагре

slide8
2002 г. Пропедевтика внутренних болезней

R. Keenen et al. Am.J.Med. 2011;124:155-63

slide10

ЛЕЧЕНИЕ

Оптимальное лечение подагры требует как нефармакологических, так и фармакологических подходов и должно учитывать

а). Стадию болезни (асимптоматическая гиперурикемия, острый/интермиттирующий артрит, межприступный период, хроническая тофусная подагра)

б). Общие факторы риска (возраст, пол, ожирение, гиперурикемические препараты, сопутствующие, полипрагмазия)

в). Специфические факторы риска (уровень мочевой кислоты, количество предшествующих атак, рентгенография)

Сила рекомендации по ВАШ – 96 (95% ДИ, 93-98)

slide11
ТЕРАПИЯ ОСТРОГО И ХРОНИЧЕСКОГО СУСТАВНОГО СИНДРОМА ПРИ ПОДАГРЕ

При наличии кардиоваскулярных факторов риска не рекомендуется применять высокоспецифические ингибиторы ЦОГ-2

НПВП более эффективны, чем колхицин у пациентов с затянувшимся острым артритом

Комбинированная терапия НПВП + колхицин не имеет преимуществ перед монотерапией

ПНВП и другие препараты назначать с учетом сопутствующей

патологии, принимаемых медикаментов и реального соматического статуса in situ (дегидратация, инфекция, декомпенсация ХСН и ХПН и др.)

slide12
КСЕФОКАМ: ЛЕЧЕНИЕ СУСТАВНОГО СИНДРОМА
  • Суточнаядоза 16мг ( разрешаетсяувеличитьдозудо 32 мг в первыесутки)*
  • Времяначалаобезболивания - 20 мин. -1 час.
  • Пикобезболивания 1, 5 - 2 часа
  • Продолжительностьобезболивания 8 - 12 час.
  • Кратностьвведения : 2 раза в сутки

* -Суточнаядозаможетбытьувеличенадо 32 мг у больных с резким обострением подагрического артрита

Работа выполнена при активном участии:

проф. Парнес Е.Л., доц. Красносельского М.Я.

slide13

Механизм деструкции хряща и кости при хронической подагре

М-м действия ксефокамапри в/cуставном введении

Ингибирует синтез простагландинов

Ингибирует iNOS,

Уменьшает выработку NO

Подавляет активность металлопротеиаз

Подавляет активность IL-6

slide14
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВНУТРИСУСТАВНОГО ВВЕДЕНИЯ КСЕФОКАМА ПРИ ПОДАГРИЧЕСКОМ СИНОВИТЕ

58 больных (55 м, 3 ж) с синовитом

коленных суставов

Возраст: 29-68 лет, средний 48,9 ± 12,4

Длительность подагры:

1-30 лет, средняя 7,5 ± 7 лет

slide17
КСЕФОКАМ

в средней терапевтической дозе у больных с подагрическим артритом в сочетании с гипертензией не способствует

повышению артериального давления.

Внутрисуставное введение ксефокама при подагрическом гоните купирует синовит в 95% случаев

slide18

- до

- после

ИЗМЕНЕНИЕ СРЕДНЕСУТОЧНОЙ ЧАСТОТЫ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ КСЕФОКАМОМ

чсс

чсс

Р=0,045

slide19

- до

- после

ИЗМЕНЕНИЕ СРЕДНЕСУТОЧНОГО САД ПРИ ЛЕЧЕНИИ КСЕФОКАМОМ

мм.рт.ст

мм.рт.ст

P=0,0093

slide20
КАКИМ ПРЕИМУЩЕСТВОМ ДОЛЖЕН ОБЛАДАТЬ»ИДЕАЛЬНЫЙ» ИНГИБИТОР ПРОТОННОЙ ПОМПЫ
  • высокая клиническая эффективность, быстрота уменьшения выраженности клинических симптомов кислотозависимых заболеваний
  • низкая частота возникновения рецидивов после проведённого лечения
  • быстрое выздоровление больного и возвращение к обычному образу жизни
  • эквипотентная (равная) эффективность принимаемых внутрь и вводимых внутривенно доз
  • легкий подбор доз
  • хорошая переносимость и безопасность
  • более низкие затраты на лечение
slide21
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЯ КОНТРОЛОКА

Препарат – обладает наиболее длительным полупериодом угнетения секреции соляной кислоты по сравнению с другими ИПП

Контролок

46

Эзомепразол

28

Омепразол

28

Эффективность

- наименьшее количество рецидивов

- эффективное купирование симптомов (в т.ч. ночных)

Ланзопразол

12

0

10

20

30

40

50

Время (часы)

Shin JM and Sachs G. Biochem Pharmacol 2004; 68: 2117–27

slide22

КОНТРОЛОК ОБЕСПЕЧИВАЕТ ЭФФЕК-ТИВНЫЙ КОНТРОЛЬ СИМПТОМОВ 24 ч. ПО СРАВНЕНИЮ С ДР. ИПП

Количество пациентов без ночной изжоги (%)

Через 2 недели

Через 4 недели

slide23
СОВРЕМЕННАЯ ПОДАГРА У ПОЖИЛЫХ
  • Клинические проявления подагры связаны с метаболическими нарушениями ивыходят за рамки дефекта обмена пуринов
  • Инсулинорезистентность в структуре метаболического синдрома встречается более чем у половины пациентов с гиперурикемией
  • Гиперурикемия – фактор риска метаболического синдрома и независимый ССЗ
  • Более чем у 90% пациентов с подагрой наблюдается сочетание гиперурикемии с нарушением толерантности к глюкозе, гиперлипопротеинемией и АГВ
slide24

Уратный обмен тесно связан с углеводным обменом инсулина и глюкозы

Гиперурикемия и подагра – независимый фактор риска

развития сахарного диабета тип 2

Сахарный диабет - системное гетерогенное заболевание, обусловленное абсолютным (1 тип) или относительным (2 тип) дефицитом инсулина, который вызывает нарушение углеводного обмена, а затем всех видов обмена, приводя к поражению всех функциональных систем организма

В нашем исследовании:

нарушение толерантности к глюкозе 60%

сахарный диабет типа II28%

slide25

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ МОДИФИКАЦИЯ ФР

Гиперлипидемия, Гипертензия, Гипергликемия, ОжирениеКурение

должны диагностироваться, так как являются важными компонентами при ведении больного с подагрой

Коррекция инсулинорезистентности

Коррекция дислипидемии

Коррекция АГ метаболически нейтральными препаратами

Сила рекомендации по ВАШ – 91 (95% ДИ, 86-97)

slide26

КЛИНИКО-ЛАБОРТОРНЫЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ МЕТФОРМИНА

Макроангиопатии

Микроангиопатии

↓ ожирения

↓инсулинорезистентности

↑фибринолиза

↓отложения липидов

улучшение липидного профиля

↓окислительного стресса

↓ гликемии (глюкозотоксичности)

улучшение микроциркуляции

↓ воспаления

улучшение функции эндотелия

↓AGE

AGE – advanced glycation end-products (конечные продукты избыточного гликозилирования)

slide27

ГЛЮКОФАЖ

-

-

+

+

ГЛЮКОФАЖ

ТОЧКИ ПРИЛОЖЕНИЯ ПРЕПАРАТА

Тормозит всасывание

глюкозы в тонком

кишечнике

Снижает окисление

жирных кислот

Увеличивает

чувствительность

тканей к инсулину

Подавляет продукцию

глюкозы печенью

Гипергликемия

Мышцы

slide28

МЕТФОРМИН СНИЖАЕТ УРОВЕНЬ С- РЕАКТИВНОГО БЕЛКА

Плацебо

Метформин

Динамика СРБ по сравнению с исходными значениями

3 недели

6 недель

12 недель

24 недели

  • * p < 0.05
  • ** p < 0.05

Carter AM, Diabet Med. 2005 Sep;22(9):1282-4.

slide29

ДИНАМИКА МIFНА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ

Метформин

Контроль

  • *p<0.05 по сравнению с исходными значениями
  • +p<0.05 по сравнению с контрольной группой

Динамика уровня MIF, %

Недели

MIF - фактор ингибирования миграции макрофагов

Dandona P, J Clin Endocrinol Metab. 2004 Oct;89(10):5043-7.

slide30
ГЛЮКОФАЖ: ЭФФЕКТ ТЕРАПИИ
  • При сахарном диабете тип 2
  • снижает инсулинорезистентность
  • неактивен в отношении ß- клеток
  • антигипергликемический (не вызывает гипогликемии)
  • анорексигенный
  • уменьшает массу тела
  • кардиопротективный
  • антиатерогенный
  • гиполипидемический
  • антигиперинсулинемический (снижает уровень базального инсулина)
slide31

ГДЮКОФАЖ: СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗА

Взрослые – монотерапия и комбинированная терапия в сочетании с другими пероральными сахароснижающими средствами

  • Обычная начальная доза – 500 мг 2-3 раза в сутки после или во время приема пищи
  • Поддерживающая доза обычно составляет 1500-2000 мг в сутки. Для уменьшения побочных явлений со стороны ЖКТ суточную дозу следует разделить на 2-3 приема.
  • Максимальная доза составляет 3000 мг/сутки.
  • Пациенты пожилого возраста
  • Из-за возможного снижения функции почек дозу препарата необходимо подбирать под контролем показателей функции почек
slide32
ЭФФЕКТ ГЛЮКОФАЖА ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ

уменьшает

инсулинорезистентность

дисгликемиядислипидемияожирение гипертензия гиперкоагуляция

Атероматоз(+) Тромбоз

Инфаркт миокарда, инсульт

Преждевременная смерть

антигипер- улучшает уменьшает нейтральный снижает

гликемический

снижает риск

slide34

СОБСТВЕННО АНТИГИПЕРУРИКЕМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Антигиперурикемическая терапия

показана больным с персистирующейгиперурикемией и острыми атаками, артропатией, тофусами или рентгенологическими изменениями

Аллопуринол (пуринол, тиопуринол, милурит, зилурик, аллоцим)

должна начинаться с низких доз (50-100 мг) и повышаться по 50-100 мг каждые 2-4 недели при необходимости.

Дозы должны особенно тщательно подбираться у больных с хронической почечной недостаточностью.

При токсичности аллопуринола возможно использование других ингибиторов ксантиноксидазы или урикозоуриков

slide35

ксантиноксидаза

ксантиноксидаза

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ АЛЛОПУРИНОЛА

Ингибирование ксантиноксидазы

гипоксантин

ксантин

мочевая кислота

Снижение концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови и моче

Увеличение секреции ксантина и гипоксантина с мочой

slide36
ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ АЛЛОПУРИНОЛА
  • Гиперурикемия любого происхождения
  • При генетически обусловленном дефиците гипоксантин- гуанин- фосфорибозилтрансферазы
  • Острая мочекислая нефропатия
  • Нефролитиаз (мочекислый или оксалатный)
  • Почечная недостаточность (не более 100 мг/сут)
  • Непереносимость урикозурических препаратов
  • Синдром лизиса опухоли (с целью профилактики вторичной острой подагры)
  • Можно назначать при снижении клиренса креатинина, но не ниже 30 мг/сут
slide37
ПРИНЦИП ТЕРАПИИ АЛЛОПУРИНОЛОМ

1.Нельзя начинать терапию во время острой атаки, необходимо попытаться полностью купировать суставной синдром

2. Если приступ артрита развился на фоне приема аллопуринола

(как правило в первые 3-6 месяцев начала терапии), то возможно, но не обязательно, снизить дозу

3. Для профилактики острых приступов и тяжелых побочных реакций, рекомендуется начинать терапию с небольшой дозы (100, 50 и даже менее), далее титровать до нормоурикемии каждые 2 -4 недели

4. Отражением правильного подбора дозы препарата является скорость снижения уровня гиперурикемии – не более 10% от исходных цифр в течение 1 месяца терапии. «Чем медленнее, тем лучше»

5. Общепринято адаптировать дозу по клиренсу креатинина: снижение КК ниже 30мл/мин – снижение дозы

6. Для профилактики острого приступа артрита в начале терапии аллопуринолом возможно применение коротких курсов небольших доз НПВП

7. При отмене аллопуринола, уровень МК нарастает в течение 3-4 дней

slide38

АНТИАНГИНАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ АЛЛОПУРИНОЛА ПРИ СТЕНОКАРДИИ?

  • Аллопуринол 600 мг в сравнении с плацебо:
  • Уменьшение продолжительности эпизодов депресcииST
  • Уменьшение длительности болевых эпизодов и дискомфорта
slide39
ОСЛОЖНЕНИЯ АЛЛОПУРИНОЛА
  • Желудочно-кишечная токсичность
  • Кожная сыпь
  • Лихорадка
  • Повышение печеночных ферментов
  • Ухудшение функции почек
  • Развитие острого интерстициального нефрита
  • Токсический эпидермальныйнекролиз
slide40
ИНГИБИТОРЫ ИЛ-1: АНАКИНРА, РИЛОНАЦЕПТ
  • Анакинра – антагонист рецептора к ИЛ-1
  • Кристаллы моноурата натрия стимулируют инфламмасомы, что приводит к секреции ИЛ-1b
  • Вводится п/к в дозе 100 мг/сут
  • У 9 из 10 пациентов на 3-й день лечения наступило полное разрешение артрита
slide41
ПОЛИЭТИЛЕН ГЛИКОЛЬ-УРИКАЗА (ПЭГ-УРИКАЗА)
  • Эффективное средство лечения рефрактерной подагры и у пациентов с непереносимостью других препаратов
  • Способствует разрешению тофусов
  • Снижает экскрецию МК (можно при нефролитиазе)
  • Применяют в/в по 8 мг каждые 2 нед
  • Возможно формирование антител к препарату со снижением его терапевтической активности

Уриказа, уратоксидаза- фермент класса оксидоредуктаз, катализирует

окисление мочевой кислоты до аллантоина в процессе распада

пуриновых оснований в организме животных

(у человека и человекообразных обезьян отсутствует)

slide42
ФЕБУКСОСТАТ
  • Селективный ингибитор ксантиноксидазы
  • Аналог аллопуринола
  • Не требуется уменьшения дозы при умеренных нарушениях функции почек и печени
  • Эффективность на фоне умеренных доз 40 мг, 80 мг, 120 мг
  • Альтератива для пациентов с противопоказаниями к приему аллопуринола или его непереносимостью
slide43
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФЕБУКСОСТАТА

Фебуксостат80 и 120 мг/сут по сравнению с аллопуринолом 300 мг/сут

  • Через 52 нед целевое снижение МК получено у 53% на 80 мг/сут и у 62% - 120 мг/сутфебуксостата и лишь у 21% - на аллопуриноле
  • Применение от 40 до 120 мг/сутфебуксостата в течение 5 лет привело к целевому уровню МК у 93% больных
slide44

Необходимо сразу и безоговорочно внушать больному,

что терапия подагры и гиперурикемии является

ПОЖИЗНЕННОЙ,

также как терапия при

сахарном диабете тип 2,

артериальнойгипертензии и ИБС и др.

коморбидных состояний

КАК ДОЛГО ПРОВОДИТЬ ЛЕЧЕНИЕ ?

ad